新醫改下公立醫院資金管理問題研究

張焱婷

（甘肅省蘭州市第三人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

一、公立醫院資金管理的重要性

公立醫院的主要收入來源包括醫療服務項目收入、藥品銷售收入、國家財政支持以及社會捐贈收入等。醫院要生存發展就離不開資金的合理投入、使用，而公立醫院一直面臨著財政資金扶持有限而自有資金不足的問題。醫療改革開始后，公立醫院內部各項改革也隨之開展，財務管理革新是其中的重要部分。對資金的運營管理能最大限度地提高資金的使用效益，防范資金運轉風險，保障醫院的可持續發展，因此是財務管理革新中的關鍵。醫改的深入開展，使得醫療保險基金規模逐步擴大，醫?；饋碓锤佣嘣３青l居民醫療保險基金的介入，醫療共同體及緊密型縣域醫聯體的成立，使醫院資金產生了新的分類。而醫保基金支付方式的不斷變化，以及一些惠民及健康扶貧政策的出臺，更要求公立醫院要加強醫保資金管理，保障醫保資金的安全運轉。

二、公立醫院資金管理存在的問題

（一）資金管理制度不完善，管理意識薄弱

公立醫院具有事業單位性質，但卻受市場經濟調控，自主經營、自負盈虧，收支遵循市場規律。大多數公立醫院內部對醫院資金管理不夠重視，管理層的主要精力大都集中在學習開拓新技術、新項目以及提高醫療服務水平上，往往只重視收入，而對資金的日常管理、運營不夠重視，認為其只要由財務部門負責即可。而財務人員可能因為自身水平有限或根據醫院的政策，將主要精力放在記賬、算賬、編制報表等基礎財務工作上，無暇顧及醫院的資金經營，以及資金管理的有效進行。另外，醫院資金管理制度的不健全，管理層很少根據新形勢下醫院運營的實際情況、政策法規的變更及時進行更新完善，且制度在執行時，常因簡化流程沒有得到有效執行，容易出現資金管控風險。

（二）醫院運行成本增長過快

醫保制度的不斷完善使人民的生活得到了極大的保障，也刺激了醫療市場的發展，因而，近年來我國公立醫院規模擴張速度較快，醫院為了提升市場競爭優勢，就必須不斷改善醫療環境，滿足群眾就醫需求，盡可能地緩解醫患矛盾。而醫院規模的擴張需要投入大量的資金對基礎設施進行新建和改擴建，這會使醫院在一段時間內承受較高的資金壓力或債務，從而影響到醫院的資金循環效率。在較高的資金或債務壓力下，醫院外部籌資渠道較少，勢必會增加醫院的財務風險。如果醫院不能完成到期償債，就可能陷入經營困境。

（三）醫院資金結構不斷變化，容易因為管理不善而不能有效使用資金

我國醫改工作的持續推進及一系列新政策的實施，對公立醫院資金結構的影響很大。如逐步取消公立醫院藥品加成收入，雖然提高了部分醫療服務價格，增加了對應財政資金的補償，但醫療服務價格調整力度及地方財力有限，使得資金缺口彌補不完全。新農民合同工、城鎮合同工等醫保病人結賬由醫院先行墊付，而醫保資金預撥部分不足，撥付程序復雜，資金到位期長，墊付與回撥的差額不斷增加，對醫院資金周轉造成更大的困難。

由于公立醫院資金模式不斷變化，POS機刷卡、微信和支付寶應用、網上預約繳費等新型支付方式的引入，對資金流動提出了新的要求。目前，隨著醫院移動支付業務的增加，網銀支付審批、監管不到位、財務對賬滯后、退費時信息難以核對等問題急需解決。如何加強資金網上監控、保證資金安全是財務管理面臨的新問題。

（四）公立醫院缺乏全面預算管理理念，資金預算未切實進行

國家衛健委曾提出預算管理是公立醫院經濟工作的核心，要求推行全面預算管理。目前，多數公立醫院雖然有財務預算體系，但大部分醫院只對財政撥款資金進行較為詳細的預算，對自有收支預算基本是采用定額比例編制，且多以上年的財務報表為基礎，簡單地確定下一年度的收支。全面預算流于形式，缺乏理念，預算管理體系執行不到位，相關科室的預算管理意識薄弱，多數業務部門在提交支出明細時沒有做好調研，提交的預算依據不嚴謹、不科學，預算的執行力不夠，導致預算與醫院總體發展目標脫節，使醫院在日常運營過程中容易產生資金不足或閑置浪費的情況，與年終決算產生較大差異。

（五）資金管理內控制度不完善，風險意識薄弱

醫院要正常發展，就要實施合理的內部管理。雖然公立醫院管理越來越規范，也按部委要求逐步建立相關的內部控制制度，但醫院職工主要是醫療專業人才，大家的財務資金風險意識不強，不重視財務的內控建設，導致資金的管理不到位，內控環境松懈，管理流于形式，對資金的收支保管缺乏必要的監控，沒有制定一套行之有效的流程。財務資金的收付記賬等崗位，人員成分復雜多變，相關職位未分離，容易造成管理漏洞，出現資金的不合理侵占或挪用。內控制度薄弱也易造成資金使用混亂。

三、新醫改下加強公立醫院資金管理的措施。

（一）提高認識，更新完善資金管理制度

公立醫院應根據新醫改下新形勢的不斷變化，及時調整補充財務管理制度。管理層更要提高認識，認清醫院資金管理的重要性，監督管理財務管理部門根據最新的政策導向，結合本院的實際情況，制定切實可行的財務及資金管理制度。對賬務處理、現金銀行收支人員要嚴格管控。財務部要精準掌握醫院每天的收支及當天的資金流向，嚴格執行備用金制，杜絕坐收坐支。管理層要嚴把資金審核關，杜絕審批程序的漏洞，合理、高效、規范地使用資金，把握資金流向，保證將資金投入到正確的地方，避免出現資金的無謂流失。財務部門應定期分析醫院資金的收入、支出情況，整理數據，總結醫院的經營現狀，為醫院發展提供科學的依據。

公立醫院的發展建設力度不斷加大，所需的資金不斷增加，容易造成資金短缺，醫院需要通過外部融資或貸款來解決資金問題。適當的資產負債率有利于醫院保持可持續發展，因此把握好負債規模尤其重要，舉債必須以醫院的良好運營為基礎，如果沒有做好前期可行性測評，盲目借債擴張，在經營狀況不佳的情況下，勢必會導致資金鏈斷裂，影響醫院的生存。公立醫院資產負債率一般在50%以內較為安全，因此，財務人員要關注資金流的指標，進行財務預測和分析，定期向醫院匯報，使管理層及時獲取信息，制定有效可行的負債經營計劃，防范債務風險，保證資金正常運轉。

（二）嚴控運行成本，優化醫院的資產結構

基于公立醫院不斷擴張所帶來的資產結構變化問題，需要醫院重視資金管理工作，保證醫院的正常經營。在這一過程中，公立醫院要考慮到其公益事業單位的特殊性質，貫徹適度舉債原則，強化財務風險管理。首先，公立醫院應當科學控制資產負債率，將負債率控制在50%以內，并實時關注債務結構和資金運行情況，針對醫院實際制定融資計劃和債務經營計劃，既要解決醫院資金短缺問題，也要提高醫院的市場核心競爭力；其次，加強投資決策環節的控制，重視固定資產購置環節的資金投入管理工作，在投資決策前既要考慮到醫院舉債能力和償債能力，也要對決策的科學性進行充分論證，保證項目投資的社會效益和經濟效益，并從投資決策的必要性、可行性以及投資預算等方面進行分析，編制項目分析報告，為投資決策提供科學依據；最后，公立醫院還要從經營角度把握醫院負債規模，基于日常經營業務設置舉債規模，實時關注醫院的經營狀況及市場發展趨勢，以財務指標評估、財務預測分析作為資金監控手段，加強資金風險預警防范，及時獲取相應的信息，保證資金鏈正常運轉。

（三）優化資金結構，降低醫療成本

醫改的深入推進，改變了公立醫院的資金結構，使其由單一收支向多元化轉變，打破了多年來以藥養醫的模式，實行藥品零差率，同時提高了醫療服務價格水平，增加了一定的財政補助資金。由此，醫院要轉變思路，盡可能縮小無利潤空間部分資金的占比，提高含金量高的專業技術服務比例，增加勞務性收入占比，減少藥品耗材資金占用，在總量上既增加現金流入又節約資金成本。

國家醫療保險機制經過多年發展，保險種類名目繁多，這在有利于民生的基礎上，也對醫院的資金流管理提出了新的要求。對于醫院墊付的醫?；?，回款必須嚴格按照醫保項目支付，否則會影響醫院資金的回籠，加大流動資金缺口，這就要求醫院轉變思路，一方面與醫保中心確定合理補償的病種、藥種以及預付補償款、回款時間等細節，盡量增加醫院流動資金；另一方面，以專業技術為支撐，在治療過程中制定醫保補償合理方案，實行單病種等符合醫保政策的方案。建立內部醫保支付制度獎懲機制，有效減少不合理費用的發生，提高醫保基金回籠率，盡量縮小醫保資金缺口，提高醫保基金使用效益。

（四）加強預算管理，開展全面預算

建立合理的資金預算管理制度可以規范醫院的資金收支。2019年初，公立醫院實行新的政府會計制度，預算會計和財務會計成為會計核算的基礎，醫院要逐步進行全面預算。

一是要強化預算編制，特別是現金預算。每年根據醫院發展計劃和經營目標，結合上年度預算執行情況，合理編制收支預算。各項收入必須納入醫院預算，實行統一核算、統一管理。編制現金預算時可以上年度現金流量表為基礎，組織預算收入，嚴格控制預算支出，調節資金平衡。

二是要加強預算執行監督。預算編制后，要將各項任務落實到細處，特別是要對人員支出、大型設備和基建支出以及重點項目支出建立跟蹤監控評價機制。盡量將年度預算細化到季或月，并分析執行情況，及時調整不合理的支出。不得辦理超支預算或擅自改變預算資金用途。

三是要借助信息化數據庫管理，真實記錄、反映預算資金使用情況，對各部門預算執行情況進行分析，發現問題及時向院方或執行科室反映，以盡快采取措施。

四是要統籌兼顧，安排各類資金，保證重點，合理安排各項支出，從而提高資金使用效率。

（五）建立健全內控制度，確保資金安全運營

要想保證資金的安全運營，醫院還需建立健全內控制度，并保證其得到有效實施。一是要細分一些相關聯的崗位，明確崗位職責，實現現金、記賬、復核分離。二是要嚴格執行審批制度，成立審核小組，明確不同管理層級的審批權限，最后由財務審核員確定支出流程等相關事宜，交由出納辦理支出手續。三是要建立內部審計制度，對各科室的收支明細、醫療成本、績效考核等進行審計，確保經濟效益的真實性；對財務活動進行審計，對相關經濟活動包括現金流入流出的合理性和真實性進行評價和監督；對醫院采購類、工程類活動的流程進行監督審計，確定資金的投入是否能合理地創造效益。四是要求醫院領導層加強監管，定期聽取不同科室的匯報，在保證資產安全、提高資金管理水平的基礎上，合理確定醫院發展方向及計劃。

四、結束語

在新醫改的大環境下，公立醫院的資金來源、結構都發生了很大的變化。醫院要謀求自身的發展，適應激烈的市場競爭，一方面要重視資金管理，結合醫院實際情況，制定適宜的資金管理規章制度，科學地增收節支；另一方面要重視防范資金風險，完善內控制度，最大限度地發揮資金的使用效益。