陰道超聲引導經腹穿刺取卵2例報道

江成龍，王曉寧，江興，張淑平，羅麗娟，廖暉淇，席園園，張昌軍

(十堰市人民醫院生殖醫學中心，十堰 442000)

一、病例資料

病例1，女，22歲，G0P0。因“原發性不孕癥，輸卵管梗阻，不全縱膈子宮”擬行體外受精-胚胎移植(IVF-ET)助孕。患者初診經陰道B超檢查在盆腔未發現卵巢聲像，懷疑卵巢缺如或者異位。患者月經周期正常；基礎性激素水平：FSH 7.63 U/L，LH 8.23 U/L，E2143 pmol/L，P 3.18 nmol/L，AMH 5.89 ng/ml；腹部B超探查發現卵巢位于髂前上嵴平面的腹壁下，左右各一，位置表淺，如圖1A示；宮腔鏡檢查示不全縱膈子宮。患者完善各項檢查后采用高孕激素狀態下促排卵(PPOS)方案促排卵10 d，促排卵期間均采用陰道B超從腹壁監測卵泡發育，當主導卵泡直徑達22 mm時，于2020年10月29日在靜脈麻醉下采用陰道B超引導經腹壁穿刺采卵術，如圖2A示。

具體操作方法：患者取仰臥位，排空膀胱，靜脈麻醉，常規消毒下腹部皮膚，鋪無菌洞巾。應用Aloka F31實時超聲診斷儀5 MHz陰道探頭經腹引導，探頭套無菌橡膠避孕套，內涂抹少許無菌超聲耦合劑，從腹壁探查雙側卵巢位置，助手適當固定探頭，使用vitrolife 17 G/20 G單腔穿刺針(Vitrolife，瑞典)，依次通過皮膚、皮下組織進入增大的卵巢，穿刺部位盡量不要超出術前B超探查的卵巢范圍(圖1A示)。利用130 mmHg負壓抽吸法采集卵母細胞，同一引導線上的卵泡可以依次穿刺，不在同一引導線上的卵泡需要調整B超方向再次穿刺，每側卵巢需經腹穿刺4～5次。操作過程和目前生殖中心普遍使用的經陰道穿刺取卵的操作基本相似。手術經過順利，手術時間約20 min。獲卵11枚，采用卵胞漿內單精子注射(ICSI)授精，常規胚胎培養后獲囊胚4枚，行胚胎植入前遺傳學檢測(PGT)(患者為單基因遺傳病)，最后獲得2枚正常囊胚，行玻璃化冷凍保存。于2021年1月復蘇1枚囊胚行凍融胚胎移植后未孕，同年8月再次復蘇剩余的1枚囊胚行凍融胚胎移植，獲得臨床妊娠，單活胎存活，孕期常規產檢，現已足月分娩1健康女嬰。

病例2，女，26歲，G2P0A2，因“繼發性不孕癥，輸卵管梗阻，雙子宮”擬行IVF-ET助孕。患者初診時經陰道B超檢查盆腔未見卵巢聲像，腹部彩超檢查見雙側卵巢位于腹壁下，平臍，位置表淺，如圖1B示；宮腔鏡檢查提示雙子宮。患者完善各項基礎檢查后，行PPOS方案促排卵9 d，于2021年10月2日在靜脈麻醉下采用陰道B超引導經腹壁穿刺采卵術，操作方法同病例1，術中B超所見如圖2B示。手術順利，獲卵13枚，行常規IVF授精，胚胎培養后獲囊胚5枚，行玻璃化冷凍保存。2022年3月復蘇1枚囊胚行凍融胚胎移植，獲臨床妊娠，但孕1月時胚胎停止發育，自然流產。

圖1 病例1、病例2卵巢位置在體表的示意圖

圖2 陰道B超引導經腹部取卵B超聲像圖

二、討論

早期IVF/ICSI-ET助孕往往經剖腹手術采卵或者腹腔鏡下采卵，實時B型超聲用于臨床后，經陰道直接穿刺卵巢取卵成為IVF/ICSI-ET助孕采集卵母細胞的常規技術[1]。但在一些特殊情況下，比如卵巢位置異常[2]、特殊患者生育力保存[3]、過度肥胖患者[4]以及一些特殊疾病患者[5-6]不適合經陰道穿刺取卵時，可能需要實施經腹壁穿刺采卵[7-8]。S?nmezer等[9]首次報道對64例不適于從陰道穿刺取卵的患者用陰道探頭引導經腹壁穿刺取卵，獲卵272枚，平均手術時間(12.4±1.2) min，1例患者移植囊胚后獲得活產。Roman-Rodriguez等[10]比較經腹穿刺取卵(15例)與經陰道穿刺取卵(80例)的并發癥發生率和妊娠率，結果沒有顯著性差異(P>0.05)。Pereira等[2]對1例卵巢異位患者實施了2個周期聯合經陰道(左側卵巢)和經腹壁(右側卵巢)穿刺取卵，2個周期共獲卵17枚，移植1枚解凍復蘇的囊胚后獲得臨床妊娠，足月分娩1健康男嬰。因此，IVF/ICSI-ET助孕治療中經腹穿刺取卵是可行、有效且安全的。

本文中2例患者均因為卵巢位置高，超出了陰道B超經陰道探及卵巢的范圍，經腹部B超探及卵巢在腹壁下，位置表淺，因此考慮經腹壁穿刺取卵。既往國內有報道腹部B超引導經腹壁穿刺取卵的案例[11]，最近國內張園等[12]報道1例經陰道和經腹(腹部B超引導)聯合取卵的病例，但是國內采用陰道B超引導經腹壁穿刺取卵的報道尚未見。因腹部B超探頭不容易固定，穿刺針導需要定制，而且需要充盈膀胱，會增加穿刺過程中損傷膀胱的風險。目前輔助生殖技術中常用的經陰道B超引導和經陰道穿刺取卵技術成熟、設備易得，因此我中心就地取材，嘗試利用陰道B超探頭引導和陰道穿刺針經腹壁穿刺取卵。術中僅需助手用雙手適當固定探頭，其他操作與經陰道穿刺取卵的操作相同。因為采用陰道B超引導，所以采用陰道穿刺取卵針相配套穿刺取卵，術前多次采用經陰道B超評估腹壁厚度不超過2 cm，而經陰道穿刺針的針尖部分長度達5 cm，滿足穿刺要求，所以用陰道穿刺取卵針是可行的。采卵過程中同一引導線上的卵泡可以單次穿刺獲卵，不在同一引導線的卵泡需要調整B超方向再次穿刺。術前討論時考慮到要調整B超方向可能需要多次經腹穿刺，可能會增加穿刺損傷和出血風險，因此術中就近的卵泡盡量1次穿刺，以減少穿刺次數。有報道采用雙腔采卵針可以增加獲卵率，但是考慮到雙腔針直徑粗、組織損傷大，因此采用了本中心常規使用的17 G/20 G雙節單腔采卵針，避免用雙腔針反復沖洗卵泡，以縮短手術時間，減少術后感染風險。采卵穿刺針針尖僅20 G(針尖直徑0.9 mm，針尖部分長度5 cm)，實際進入腹壁及卵巢的僅僅是針尖部分，可顯著減少穿刺損傷，手術操作由取卵技術嫻熟的高級職稱醫師完成，通過以上措施盡量減少手術損傷及出血。事實證明手術過程中及術后出血極少，腹壁皮膚僅留下數個針尖大小穿刺針眼，紗布按壓止血，創可貼覆蓋即可。術中為了減少患者緊張情緒，采用了靜脈麻醉。2例患者術后均未出現血尿，證明沒有損傷膀胱。腹壁下血管組織豐富，經腹壁穿刺采卵容易損傷血管、腸道，導致出血感染，因此手術中仍要注意仔細定位后謹慎進針，盡量避免損傷其他臟器和周圍組織。

本文經患者知情同意將病例資料作為病案發表，旨在為生殖醫生的臨床實踐提供一定參考和借鑒。本文中兩例患者的臨床診療過程表明對于卵巢位置異常、超出陰道B超從陰道探查范圍的患者，可以選擇經陰道B超引導經腹壁穿刺取卵，并不影響獲卵及妊娠結局，而且手術安全。但因為本操作為我中心綜合判斷患者情況后的首次嘗試，積累資料少，未來仍需仔細探討該術式的可行性。