應(yīng)對(duì)方式在重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士社會(huì)支持和職業(yè)倦怠間的中介作用

梁婕 田凌云 楊秋紅 李映蘭

職業(yè)倦怠是指?jìng)€(gè)體無(wú)法應(yīng)對(duì)外界超出個(gè)人能量和資源的過(guò)度要求時(shí)，所產(chǎn)生的生理、情感、行為等方面的身心耗竭狀態(tài)，包含情緒衰竭、去人格化和個(gè)人成就感降低3個(gè)維度[1]。研究顯示，護(hù)士由于持續(xù)性的高強(qiáng)度腦力與體力工作，容易出現(xiàn)職業(yè)倦怠，且不同科室之間護(hù)士職業(yè)倦怠水平存在差異，這一情況在ICU更為嚴(yán)重[2]。職業(yè)倦怠影響護(hù)士身心健康，可增加護(hù)士離職率，導(dǎo)致護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定，從而降低護(hù)理質(zhì)量[3-4]。社會(huì)支持是指?jìng)€(gè)體通過(guò)社會(huì)互動(dòng)關(guān)系所獲得的能減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，緩解精神緊張狀態(tài)，提高社會(huì)適應(yīng)能力的支持與幫助[5]。已有研究表明社會(huì)支持對(duì)護(hù)士職業(yè)倦怠有重要的負(fù)向預(yù)測(cè)作用[6]。應(yīng)對(duì)方式是指?jìng)€(gè)體對(duì)現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化的有意識(shí)、有目的和靈活的調(diào)節(jié)方式，可分為積極應(yīng)對(duì)與消極應(yīng)對(duì)方式[7]。積極應(yīng)對(duì)方式與護(hù)士職業(yè)倦怠中的情緒衰竭與去人格化維度呈負(fù)相關(guān)，與個(gè)人成就感降低維度呈正相關(guān)，消極應(yīng)對(duì)與護(hù)士職業(yè)倦怠中的情緒衰竭與去人格化維度呈正相關(guān)[8]。以往研究多探討上述變量?jī)蓛砷g關(guān)系，針對(duì)護(hù)士群體社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式對(duì)職業(yè)倦怠影響的內(nèi)在機(jī)制研究較少，在ICU護(hù)士群體中尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，應(yīng)對(duì)方式對(duì)社會(huì)支持和職業(yè)倦怠的作用機(jī)制尚未明確。本研究對(duì)湖南省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，探索應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持和職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng)，以期為制訂干預(yù)方案降低ICU護(hù)士的職業(yè)倦怠水平提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2020年11月至2021年1月，采用城市-醫(yī)院-護(hù)士多階段抽樣方法，從湖南省東、西、南、北和中5個(gè)方位的地級(jí)市/自治州中各隨機(jī)抽取2個(gè)城市，再?gòu)谋怀槿〉某鞘兄须S機(jī)抽取1家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，在該院ICU護(hù)士中抽取約100人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，共調(diào)查湖南省10所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的ICU護(hù)士。納入標(biāo)準(zhǔn)：①綜合ICU、急診ICU、神外ICU、神內(nèi)ICU、呼吸ICU、胸外ICU和心內(nèi)ICU護(hù)士；②知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①在調(diào)查醫(yī)院工作的進(jìn)修護(hù)士、輪科培訓(xùn)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士；②調(diào)查期間外出進(jìn)修或病事假的護(hù)士。

根據(jù)總體率估計(jì)的公式計(jì)算樣本量。根據(jù)研究目的及杭州常模[9]中護(hù)士職業(yè)倦怠檢出率，π值為62.8%，設(shè)uα/2=1.96，求得調(diào)查樣本量約359例。考慮到20%的無(wú)應(yīng)答率和抽樣誤差，本研究抽取至少448例為宜。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括年齡、性別、最高學(xué)歷、婚姻狀況、工作年限、技術(shù)職稱、每周工作時(shí)長(zhǎng)、月收入等。

1.2.2 Maslach職業(yè)倦怠量表（Maslach Burnout Inventory，MBI）

采用彭美慈翻譯的MBI量表，共22個(gè)條目，包括情緒衰竭、去人格化和個(gè)人成就感降低3個(gè)維度[10]。采用Likert 7分等級(jí)評(píng)分法，0分表示“從來(lái)沒(méi)有”，1分表示“一年幾次”，2分表示“每月一次”，3分表示“每月幾次”，4分表示“一星期一次”，5分表示“一星期幾次”，6分表示“每天都有”。情緒衰竭維度總分≥27分為陽(yáng)性，去人格化維度總分≥8分為陽(yáng)性，個(gè)人成就感降低維度總分≤24分為陽(yáng)性[9]。3個(gè)維度的總分均低于臨界值為無(wú)倦怠；某一維度總分高于其臨界值為輕度倦怠；某兩個(gè)維度的總分高于臨界值為中度倦怠；3個(gè)維度的總分均高于臨界值為高度倦怠[11]。本研究中職業(yè)倦怠及其各維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.858、0.905、0.805和0.815。

1.2.3 社會(huì)支持評(píng)定量表（Social Support Rate Scale，SSRS）

采用肖水源[12]編制的社會(huì)支持評(píng)定量表，共10個(gè)條目，包括客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度3個(gè)維度。第1～4，8～10個(gè)條目為單選，選項(xiàng)1、2、3、4分別計(jì)1、2、3、4分；第5個(gè)條目分A、B、C、D 4項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4分；第6、7個(gè)條目如回答“無(wú)任何來(lái)源”則計(jì)0分，回答“下列來(lái)源”者，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分；各維度得分為條目得分之和。本研究中社會(huì)支持及客觀支持、主觀支持和對(duì)支持的利用度維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.760、0.658、0.608和 0.475。

1.2.4 簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(Simplified Coping Skill Questionnaire，SCSQ)

采用解亞寧[13]翻譯修訂的簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表，共20個(gè)條目，包含積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)兩個(gè)維度。采用Likert 4分等級(jí)評(píng)分法，0分表示“不采取”，1分表示“偶爾采取”，2分表示“有時(shí)采取”，3分表示“經(jīng)常采取”。個(gè)體的應(yīng)對(duì)傾向是由積極應(yīng)對(duì)維度條目均分與消極應(yīng)對(duì)維度條目均分之差決定，結(jié)果若大于零，則表明研究對(duì)象的應(yīng)對(duì)傾向?yàn)榉e極應(yīng)對(duì)方式，若小于零，則表明研究對(duì)象應(yīng)對(duì)傾向?yàn)橄麡O應(yīng)對(duì)方式。本研究中應(yīng)對(duì)方式及積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)維度的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.864、0.901和0.748。

1.3 資料收集方法

征得各醫(yī)院同意后，同各醫(yī)院護(hù)理負(fù)責(zé)人得聯(lián)系。嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象。制作問(wèn)卷星網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷，問(wèn)卷使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，經(jīng)測(cè)試確認(rèn)無(wú)誤后，由各醫(yī)院護(hù)理負(fù)責(zé)人將問(wèn)卷鏈接發(fā)放到ICU護(hù)士群中。告知研究對(duì)象調(diào)查目的，取得研究對(duì)象同意后，以不記名方式填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷星問(wèn)卷所有條目均設(shè)為必選題，后臺(tái)設(shè)置每個(gè)終端只能填寫(xiě)1次，避免重復(fù)作答。共發(fā)放問(wèn)卷1 065份，排除答題時(shí)間小于4 min的問(wèn)卷，回收有效問(wèn)卷1 012份，有效回收率為95.0%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，定性資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。采用Pearson相關(guān)分析社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式和職業(yè)倦怠之間關(guān)系。運(yùn)用AMOS 25.0軟件構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，檢驗(yàn)變量間的中介效應(yīng)關(guān)系。當(dāng)卡方自由度比(χ2/df) ＜2、近似均方根誤差（RMSEA) ＜0.05、標(biāo)準(zhǔn)化均方根殘差(SRMR) ＜0.05、非規(guī)范適配指標(biāo)（TLI) ＞0.9、比較適配指數(shù)（CFI) ＞0.9時(shí)表示模型擬合良好[14]。采用偏差校正Bootstrap檢驗(yàn)法及95%CI對(duì)中介效應(yīng)的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士的一般資料

研究對(duì)象年齡20～51（29.7± 5.3)歲，其余資料詳見(jiàn)表1。

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2.2 ICU護(hù)士職業(yè)倦怠、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式得分情況

ICU護(hù)士的職業(yè)倦怠得分：情緒衰竭維度為（24.46±11.84)分，去人格化維度為（6.99±6.60)分，個(gè)人成就感降低維度為（30.98±9.64）分。出現(xiàn)職業(yè)倦怠642人（63.4%），其中輕度倦怠277人（27.4%），中度倦怠271人（26.8%），重度倦怠94人（9.3%）。社會(huì)支持評(píng)定量表總分為（34.83±7.54)分，其中客觀支持維度為（8.81±3.35)分，主觀支持維度為（18.49±4.08)分，對(duì)支持的利用度維度為（7.53±1.77)分。簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷中，積極應(yīng)對(duì)方式維度得分為（1.93±0.55)分，消極應(yīng)對(duì)方式維度得分為（1.27±0.52)分，其中積極應(yīng)對(duì)方式有796人（78.7%），消極應(yīng)對(duì)方式有216人（21.3%）。

2.3 ICU護(hù)士職業(yè)倦怠、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

社會(huì)支持及其各維度與情緒衰竭及去人格化維度均呈負(fù)相關(guān)（r值在-3.440～-0.240，P＜0.001），與個(gè)人成就感降低維度均呈正相關(guān)（r值 在0.207～0.299，P＜0.001）。社會(huì)支持及其各維度與積極應(yīng)對(duì)均呈 正 相 關(guān)（r值 在0.260～0.393，P＜0.001），社會(huì)支持及客觀支持與消極應(yīng)對(duì)均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.070及-0.062，P＜0.05）。此外，積極應(yīng)對(duì)與職業(yè)倦怠中情緒衰竭及去人格化維度均呈負(fù)相關(guān)（r值分別為-0.312和-0.272，P＜0.001），與 個(gè) 人 成就感降低維度呈正相關(guān)（r=0.463，P＜0.001）。消極應(yīng)對(duì)與職業(yè)倦怠中情緒衰竭及去人格化維度均呈正相關(guān)（r值分別為0.189和0.212，P＜0.001）。

2.4 ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與職業(yè)倦怠間的中介效應(yīng)

2.4.1 結(jié)構(gòu)方程模型

以社會(huì)支持作為自變量，以積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)為中介變量，職業(yè)倦怠為因變量，建立結(jié)構(gòu)方程模型，采用最大似然法對(duì)模型進(jìn)行修正、擬合，檢驗(yàn)假設(shè)。模型適配度結(jié)果：χ2/df=1.853，RMSEA=0.029，SRMR=0.016，TLI=0.989，CFI= 0.996，模型擬合良好。中介模型及標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)見(jiàn)圖1。

2.4.2 中介效應(yīng)顯著性檢驗(yàn)

采用偏差校正Bootstrap法及95%CI（重復(fù)抽樣5 000次）對(duì)中介效應(yīng)的顯著性進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，社會(huì)支持對(duì)職業(yè)倦怠影響的直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%CI均不包括0，提示應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持和職業(yè)倦怠間的中間效應(yīng)顯著，總中介效應(yīng)值為-0.142，占總效應(yīng)的32.1%，其中積極應(yīng)對(duì)和消極應(yīng)對(duì)介導(dǎo)的路徑效應(yīng)的95%CI均不包括0，表明中介效應(yīng)通過(guò)兩個(gè)路徑產(chǎn)生，詳見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 ICU護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，形勢(shì)嚴(yán)峻

本研究ICU護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率為63.4%，美國(guó)及澳大利亞研究顯示ICU護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率分別為26.7%及54.3%[15-16]，我國(guó)其他多項(xiàng)研究顯示ICU護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率均接近60%[17-18]，說(shuō)明本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果水平相近，并且高于國(guó)外一些國(guó)家，國(guó)內(nèi)外ICU護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，形勢(shì)嚴(yán)峻。

本研究結(jié)果與杭州地區(qū)護(hù)士職業(yè)倦怠常模[9]（n=1 320)比較，去人格化維度得分與常模接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.301，P=0.193)；情緒衰竭維度得分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.860，P＜0.05)，個(gè)人成就感降低維度得分高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.031，P＜0.05)。喬紅梅等[2]的研究也指出了ICU護(hù)士職業(yè)倦怠程度比普通病房護(hù)士更嚴(yán)重。分析可能原因?yàn)椋篒CU患者病情危急且變化快，使得護(hù)理操作具有高風(fēng)險(xiǎn)性，給ICU護(hù)士帶來(lái)了極大的心理壓力；ICU監(jiān)護(hù)設(shè)備精密復(fù)雜，護(hù)理工作對(duì)護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能的要求更高，ICU護(hù)士在工作中更容易產(chǎn)生壓力；ICU工作團(tuán)隊(duì)組成復(fù)雜，團(tuán)隊(duì)配合難度更高，ICU護(hù)士的工作壓力也更大；ICU工作環(huán)境相對(duì)封閉，和外界溝通交流的機(jī)會(huì)較少，ICU護(hù)士的工作壓力難以排解[19-20]。

3.2 ICU護(hù)士社會(huì)支持與職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)

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本研究顯示，ICU護(hù)士的社會(huì)支持與情緒耗竭維度和去人格化維度得分呈負(fù)相關(guān)，與個(gè)人成就感降低維度得分呈正相關(guān)。這與徐霞等[21]在護(hù)理雙師群體的研究結(jié)果一致，也印證了趙浴光等[22]在醫(yī)務(wù)人員群體的研究結(jié)果。社會(huì)支持對(duì)個(gè)體的身心健康有普遍的增益作用，擁有穩(wěn)定而良好的社會(huì)支持系統(tǒng)能夠?yàn)閭€(gè)體提供積極的情緒體驗(yàn)和穩(wěn)定的社會(huì)性回報(bào)，如歸屬感、安全感等，避免由于壓力源的增加造成職業(yè)倦怠程度的加重[23]。社會(huì)支持包括客觀支持、主觀支持及對(duì)支持的利用度3個(gè)維度。為改善員工職業(yè)倦怠，從客觀支持角度而言，管理者可為員工提供合理的薪酬待遇、有效的保障機(jī)制、穩(wěn)定的工作環(huán)境以及學(xué)習(xí)成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，將職業(yè)倦怠影響因素作為改進(jìn)護(hù)理管理工作的重要內(nèi)容，從組織和個(gè)體角度采取整合性干預(yù)措施[24-25]。從主觀支持角度而言，需要積極的社會(huì)輿論來(lái)改變大眾對(duì)護(hù)士職業(yè)的認(rèn)知，提升護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感[26]，護(hù)士個(gè)人也應(yīng)努力承擔(dān)工作職責(zé)，在工作中提高自我價(jià)值感。從對(duì)支持的利用度角度而言，個(gè)體應(yīng)該積極接受能獲得的支持與幫助，并且意識(shí)到人與人之間的支持是一個(gè)相互作用的過(guò)程，應(yīng)維持良好人際關(guān)系，力所能及地幫助他人。

3.3 ICU護(hù)士應(yīng)對(duì)方式與職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)

本研究顯示，ICU護(hù)士的積極應(yīng)對(duì)方式得分與職業(yè)倦怠中的情緒耗竭維度和去人格化維度得分呈負(fù)相關(guān)，與個(gè)人成就感維度降低得分呈正相關(guān)；消極應(yīng)對(duì)方式得分與職業(yè)倦怠中的情緒耗竭維度和去人格化維度得分呈正相關(guān)。這與谷珊珊等[8]在聘用制護(hù)理人員中的研究結(jié)果一致。應(yīng)對(duì)的主要功能是調(diào)節(jié)應(yīng)激事件的影響，包括改變對(duì)應(yīng)激事件的評(píng)估，調(diào)節(jié)與事件有關(guān)的軀體或情感反應(yīng)[13]。因此，在工作作為應(yīng)激源的情況下，積極的應(yīng)對(duì)方式能讓個(gè)體看待問(wèn)題更為樂(lè)觀，不易發(fā)生情緒耗竭等，良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)能讓護(hù)士更積極主動(dòng)地投入工作，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，并從工作中獲得更多個(gè)人職業(yè)成就感及職業(yè)榮譽(yù)感，形成良性循環(huán)。積極心理學(xué)干預(yù)策略能夠促進(jìn)個(gè)體的積極情緒、積極認(rèn)知和積極行為的提升和發(fā)展，從而使其傾向于采用積極應(yīng)對(duì)方式來(lái)應(yīng)對(duì)工作中的問(wèn)題[27]。護(hù)理管理者可采用以下措施：首先，培養(yǎng)護(hù)士認(rèn)識(shí)、探索和運(yùn)用自身優(yōu)勢(shì)的能力；其次，通過(guò)感恩、品味和開(kāi)展相關(guān)活動(dòng)等方式幫助護(hù)士感知和體驗(yàn)積極情緒，進(jìn)而訓(xùn)練和養(yǎng)成積極思維，幫助護(hù)士以積極的視角探索并實(shí)現(xiàn)目標(biāo)；最后，鼓勵(lì)護(hù)士與他人積極互動(dòng)和積極溝通，建立和維持積極關(guān)系。

3.4 應(yīng)對(duì)方式在ICU護(hù)士社會(huì)支持與職業(yè)倦怠中具有中介作用

本研究顯示，應(yīng)對(duì)方式是ICU護(hù)士社會(huì)支持與職業(yè)倦怠的中介變量，說(shuō)明社會(huì)支持不僅直接影響ICU護(hù)士職業(yè)倦怠，還能通過(guò)應(yīng)對(duì)方式間接影響職業(yè)倦怠。在教師群體及法官群體的研究也表明應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與職業(yè)倦怠之間起著部分中介作用[28-29]。這一系列研究結(jié)果支持了社會(huì)支持作用機(jī)制的緩沖器模型，該模型表明社會(huì)支持可能作用于壓力事件與主觀評(píng)價(jià)的中間環(huán)節(jié)，個(gè)體受到一定的社會(huì)支持后將低估壓力情境的傷害性，通過(guò)提高感知到的自我應(yīng)付能力，減少對(duì)壓力事件嚴(yán)重性評(píng)價(jià)[30]。應(yīng)對(duì)方式作為個(gè)體人格的外在表現(xiàn)，是社會(huì)支持與心理應(yīng)激的重要中介因素之一，缺乏社會(huì)支持的個(gè)體在面對(duì)應(yīng)激時(shí)，可能采用消極應(yīng)對(duì)方式，如產(chǎn)生不良情緒甚至自閉，而社會(huì)支持豐富者則傾向于采用尋找社會(huì)支持、解決問(wèn)題等積極應(yīng)對(duì)方式[31]。因此，社會(huì)支持水平可能會(huì)影響個(gè)體應(yīng)對(duì)方式的選擇，社會(huì)支持水平高的護(hù)士可表現(xiàn)為擁有更穩(wěn)定工作團(tuán)隊(duì)、良好的家庭氛圍，他們還能夠主動(dòng)尋求來(lái)自同事、家庭及社會(huì)的支持，在遇到困難（如搶救患者）時(shí)能夠有同伴的幫助，這類人群傾向于采用積極的應(yīng)對(duì)方式，以樂(lè)觀的心態(tài)迎接挑戰(zhàn)，負(fù)面情緒較少，能夠自行緩解職業(yè)倦怠；反之社會(huì)支持低的群體，傾向于采取消極的應(yīng)對(duì)方式，發(fā)生職業(yè)倦怠的風(fēng)險(xiǎn)增加。

4 小結(jié)

湖南省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU護(hù)士職業(yè)倦怠發(fā)生率較高，社會(huì)支持和積極應(yīng)對(duì)方式與職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)，并且不同應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持對(duì)職業(yè)倦怠的影響中起平行中介作用。護(hù)理管理者可以考慮從社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式兩方面入手，個(gè)人干預(yù)與組織干預(yù)協(xié)調(diào)整合，為ICU護(hù)士提供更高的社會(huì)支持水平，引導(dǎo)個(gè)體采用積極的應(yīng)對(duì)方式，以降低該群體職業(yè)倦怠水平。由于本研究?jī)H采用問(wèn)卷調(diào)查對(duì)應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持與職業(yè)倦怠關(guān)系中的中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，對(duì)于其是否存在調(diào)節(jié)效應(yīng)等尚未進(jìn)行探索。在社會(huì)支持與職業(yè)倦怠關(guān)系中，可能存在其他影響因素的作用，如心理健康等，這些因素的作用機(jī)制及是否存在多重中介效應(yīng)有待進(jìn)一步研究。