以新發(fā)橋腦梗塞為首發(fā)癥狀的人類免疫缺陷病毒感染2例

解利平 張海平 王 鵬 車海江

人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency vires，HIV）感染者首發(fā)癥狀常為機(jī)會性感染，以腦梗塞首發(fā)者較為少見，而橋腦梗塞更為少見，極易造成漏診和誤診。本文報(bào)道首發(fā)癥狀為新發(fā)橋腦梗塞的HIV感染2例。

1 病例資料

病例1：26歲男性，因突發(fā)左側(cè)肢體無力伴言語不清1 d于2018年8月15日入院。既往無高血壓、糖尿病等。入院體格檢查：神志清楚，言語不清，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不偏，口角向右歪斜；左側(cè)肢體肌張力正常，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級；右側(cè)肢體肌張力正常，肌力5級；左側(cè)巴氏征陽性。門診顱腦CT未見異常。入院顱腦MRI平掃+DWI示急性橋腦梗塞，MRA示腦動(dòng)脈硬化。心電圖、頸部血管及心臟彩超均未見異常。血脂、血清同型半胱氨酸、血清D-二聚體等無異常。HIV初篩陽性，經(jīng)西安市疾控中心確診為HIV陽性。追問病史，病人目前為離異狀態(tài)，承認(rèn)1年前有過多次不潔性行為經(jīng)歷。入院診斷：橋腦新發(fā)梗塞；HIV感染。予以口服阿司匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集，病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步就診于傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。隨訪1年余，言語不清較前明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4級，生活自理。

病例2：74歲男性，因突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)不靈12 h于2018年12月17日入院。既往無高血壓、糖尿病等。入院體格檢查：神志清除，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌不偏，口角向右歪斜；左側(cè)肌張力正常，左側(cè)肢體肌力3級；右側(cè)肢體肌力肌張力正常；左側(cè)巴氏征陽性。門診顱腦CT示腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。入院顱腦MRI平掃+DWI示急性多發(fā)橋腦梗塞，MRA示腦動(dòng)脈硬化。心臟彩超、心電圖未見異常。頸部血管彩超示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成。血脂、血清同型半胱氨酸、血清D-二聚體等無異常。HIV初篩陽性，經(jīng)西安市疾控中心確診HIV陽性。追問病史，病人目前為喪偶狀態(tài)，否認(rèn)吸毒、不潔性交史、冶游史。入院診斷：橋腦新發(fā)梗塞；HIV感染；頸動(dòng)脈動(dòng)脈硬化。予以口服阿司匹林片、氯吡格雷片抗血小板聚集，考慮合并HIV感染，病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)一步就診于傳染病醫(yī)院繼續(xù)治療。隨訪1年，左側(cè)肢體肌力恢復(fù)至4+級，可獨(dú)立生活。

2 討論

HIV感染合并腦梗塞的臨床表現(xiàn)與HIV陰性病人基本相似，主要表現(xiàn)為言語不清、肢體偏癱、肢體麻木等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。HIV感染合并新發(fā)腦梗塞的機(jī)制日前尚不明確，可能為HIV有嗜神經(jīng)活性，可使血管內(nèi)皮細(xì)胞受到感染，致內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，使血腦屏障的完整性遭到破壞，神經(jīng)細(xì)胞被毒性因子損傷進(jìn)一步引起自身免疫反應(yīng)。另外，還可能與機(jī)會性感染、心源性急性腦栓塞、高凝狀態(tài)等相關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道HIV感染發(fā)生腦卒中的原因及機(jī)制：HIV感染致血管病變；凝血功能障礙；抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療藥物對腦卒中的影響；傳統(tǒng)因素對腦卒中的影響。

本文病例1結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及顱腦MRI考慮橋腦新發(fā)梗塞，為青年男性，血脂、同型半胱氨酸、D-二聚體等均正常，無高血壓、糖尿病等疾?。淮送猓呐K彩超未見明顯異常，凝血功能亦正常，不支持高凝血功能狀態(tài)致新發(fā)卒中；MRA示腦動(dòng)脈硬化，再結(jié)合梗塞病灶特點(diǎn)，考慮HIV感染致顱內(nèi)相關(guān)小血管病變。所以，對于腦卒中危險(xiǎn)因素不明的青年腦卒中，要考慮可能為HIV感染致顱內(nèi)小血管病變引起新發(fā)腦梗塞。本文病例2結(jié)合病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及顱腦MRI考慮橋腦新發(fā)梗塞，但病人為老年男性，血脂、同型半胱氨酸、D-二聚體等正常，無高血壓、糖尿病等疾病，心臟彩超未見明顯異常，頸部血管彩超示右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈多發(fā)粥樣硬化斑塊形成，凝血功能正常，不支持高凝血功能狀態(tài)致新發(fā)卒中；MRA示腦動(dòng)脈硬化，再結(jié)合梗塞病灶特點(diǎn)，病因可能為HIV感染致顱內(nèi)相關(guān)小血管病變，致顱內(nèi)微動(dòng)脈狹窄進(jìn)行性進(jìn)展，有突發(fā)原位血管閉塞致腦梗塞可能，加之存在右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊，斑塊若脫落也可能誘發(fā)后循環(huán)梗塞。因此，對于無高血壓、糖尿病、高脂血癥等老年型腦卒中，需考慮其它少見可能致病的原因，如HIV感染。

本文病例提示，當(dāng)現(xiàn)有相關(guān)檢查、檢驗(yàn)、病史均不能十分明確解釋目前診斷時(shí)，需耐心體格檢查，進(jìn)一步完善相關(guān)特異性檢查或檢驗(yàn)，并拓寬臨床診療思路，在充分獲取病人信任及理解的前提下，詳細(xì)詢問病史有無隱瞞，對HIV感染相關(guān)的新發(fā)腦梗塞的診斷，有極大的臨床價(jià)值。