假包膜外切除術治療無功能型垂體腺瘤的療效

徐志明 李勝利 李 彤 周 勇 劉明興 王永意

垂體腺瘤假包膜是腺瘤和垂體之間的分界線，由來源于正常垂體的纖維組織組成，假包膜內常出現腫瘤組織[1]。假包膜囊外切除術已成為功能型垂體腺瘤經蝶竇入路手術中必不可少的技術[2]。雖然保留垂體腺瘤的假包膜可能有助于減少手術并發癥，但是，這也可能增加殘留腫瘤細胞復發的風險[1]。Kinoshita等[3]報道經蝶竇入路假包膜囊外切除術切除無功能性垂體腺瘤（non-functioning pituitary adenoma，NFPA）是安全的。本文探討假包膜囊外切除術治療NFPA的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008年1月至2021年1月經蝶竇入路手術治療的304例NFPA的臨床資料，其中男177例，女137例；年齡38～84歲，平均（59.88 ±12.50 ）歲。主要表現為頭痛、視力減退、視野缺損、復視。148例接受全假包膜切除術（假包膜切除組），156例保留假包膜（假包膜保留組）。假包膜切除組與假包膜保留組年齡[（59.61 ±12.45 ）歲vs.（60.14 ±12.58 ）歲]、垂 體 腺 瘤 直 徑[（24.40 ±1.54 ）mmvs.（24.14 ±1.51 ）mm]均無統計學差異（P＞0.05 ）。

1.2 影像學表現 垂體微腺瘤（直徑≤10 mm）MRI平掃示T1WI稍低信號，T2WI稍高信號，增強后無明顯強化，可見垂體增大、垂體上緣局部或偏側隆突、垂體柄偏移以及鞍底局部骨質變薄、侵蝕、傾斜下陷。垂體大腺瘤（直徑＞10 mm）MRI顯示鞍內、鞍上池腫塊，圓形或橢圓形，冠狀位呈“啞鈴狀”，稱“束腰征”/“雪人征”，有包膜，邊緣光滑、銳利；腫瘤實性部分呈等密度/等信號，若出現囊變、壞死或出血，密度/信號混雜；鈣化少見；增強后實性部分強化明顯，囊變、壞死、出血區不強化。

1.3 手術方法 由兩名神經外科醫生（副主任醫師，20年工作經驗；主治醫師，10年工作經驗）經單鼻孔蝶竇入路進行手術。內減壓前，嘗試囊外剝離；或腺瘤內減壓后，嘗試假包膜囊外切除。根據術前MRI在垂體外側識別假包膜與正常垂體交界面。在不清楚剝離面是否為垂體假包膜與正常垂體的交界面時，為防止切除假包膜使垂體功能惡化，不進行假包膜切除。假包膜保留組避免假包膜切除，或術中未發現假包膜。腫瘤全切除是指假包膜內完全切除腺瘤，不考慮是否切除假包膜。假包膜切除是指將腫瘤假包膜與正常垂體分離，切除假包膜＞80%視為完全切除假包膜[3]。

1.4 評估指標 術后1周內MRI檢查評估腫瘤切除程度；記錄圍手術期并發癥（腦脊液漏、尿崩癥、遲發性低鈉血癥）；術后3個月進行激發試驗，檢測血清胰島素樣生長因子-1水平和血清生長激素水平評估生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）。

1.5 統計學分析 采用SPSS 22.0 軟件分析；正態分布定量資料采用x±s表示，采用t檢驗；非正態分布定量資料采用Wilcoxon秩和檢驗；定性資料采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 假包膜切除組治療全切除率[95.3 %（141/148）]顯著高于假包膜保留組[75.0 %（117/156）；P＜0.001 ]。

2.2 手術并發癥 假包膜切除組術后發生腦脊液漏54例，遲發性低鈉血癥54例，暫時性尿崩癥29例。假包膜保留組術后發生腦脊液漏49例、遲發性低鈉血癥48例、暫時性尿崩癥26例。兩組術后并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05 ）。兩組術后均未發生顱內出血。假包膜切除組術后GHD發生率[32.4 %（48/148]與假包膜保留組[39.6 %（63/156）]無統計學差異（P＞0.05 ）。

3 討論

垂體腺瘤手術需要有效切除腫瘤，并盡可能保留正常垂體組織，盡量使激素水平、內分泌生理恢復正常。經蝶竇入路是切除垂體腺瘤最常用的手術入路。近年來，神經內鏡技術的應用使手術更具微創性，腫瘤切除更徹底，術后并發癥更少。研究表明假包膜切除術在功能性垂體腺瘤的治療中是安全和必要的[4，5]。是否采用假包膜囊外切除術取決于術前影像檢查是否發現完整假包膜及術中是否準確識別。臨床上，術中識別巨大或多小葉無功能性垂體腺瘤的假包膜難度很大。Chamoun等[6]認為所有垂體腺瘤都有假包膜。而Lee等[1]研究發現只有55.7 %的垂體腺瘤有假包膜。根據我們的臨床經驗，假包膜多為完全覆蓋垂體腺瘤的薄層或厚層纖維組織，或似微黃色、正常腺體，亦可存在鈣化，但術中識別及完整剝離假包膜受到很多因素的影響，例如腫瘤的形態、大小可影響識別假包膜，通常體積較小的垂體腺瘤的假包膜易完整切除，而體積較大的垂體腺瘤的假包膜可呈不連續、不規則狀，影響術中識別、剝離。依據我們的經驗，術中應充分顯露鞍底硬腦膜，切開時小心剝離硬膜下粘連，以免損傷假包膜。根據術前影像檢查確定正常垂體位置及其與垂體腺瘤的位置關系，術中將垂體囊和垂體組織向正常垂體方向分離，尋找瘤體-假包膜界面。然后，用明膠海綿墊襯假包膜界面，并沿界面小心剝離。若腫瘤包膜較厚、完整，則可將腫瘤和包膜完全分離；而當腫瘤較大，包膜薄、不完整時，無法將包膜剝離，應先切除囊內腫瘤，待減壓處理獲得空間后仔細識別并剝離粘附于垂體的假包膜。

本文假包膜切除組的腫瘤全切除率明顯高于假包膜保留組。這與文獻報道結果一致[7]。因此，識別垂體腺瘤假包膜及假包膜外切除對垂體腺瘤的全切除具有很大價值。Chibbaro等[8]研究發現巨大無功能性垂體腺瘤，保留假包膜可減少圍術期腦脊液漏。而本文結果顯示假包膜切除并未增加術后并發癥發生率。這提示假包膜切除術需要嚴格把握適應證，盡量減少圍手術期并發癥。同時，術中應注意區分腫瘤周圍的膜狀解剖結構，避免將垂體包膜誤認為假包膜。術中應盡量動作輕柔，避免損傷正常垂體組織。

總之，假包膜外切除術能夠提高NFPA的全切除率，不增加手術并發癥的風險。但假包膜外切除術并不適用于所有的NFPA，需根據術前MRI及術中觀察嚴格把握適應證。