腦卒中后創傷后應激障礙的研究進展

聶玉平 白紅民 趙 剛 江 澈綜述 紀玉桂審校

腦卒中導致的創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）稱為腦卒中后PTSD，不僅影響病人的生活質量，也會導致較差的治療依從性，增加腦卒中長期管控的困難。因此，加強對腦卒中后PTSD的診治十分必要。目前，國外相關研究尚在起步階段，多數停留于流行病學研究和危險因素分析；而我國的相關研究更為滯后。本文就腦卒中后PTSD的研究進展進行回顧和總結。

1 腦卒中后PTSD的概念

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是指因頭頸部血管突然破裂出血，或血管狹窄及閉塞導致缺血而引起腦組織損傷的疾病。腦卒中可導致肢體、認知和精神心理等多方面功能障礙。腦卒中具有發病率高、致殘率高、病死率高和復發率高的特點，是我國成年人死亡和殘疾的首位病因[1，2]。2019年，我國缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發病率分別為145/10萬、45/10萬，患病率分別為1256/10萬、215/10萬[1]。

PTSD主要表現為與創傷事件相關的闖入記憶、回避、情緒和認知消極改變，以及高警覺癥狀[3]。引起PTSD的創傷事件不僅包括戰爭、虐待、災害等外界因素，也包括自身的重大疾患。PTSD不僅嚴重影響病人的生活質量，同時也給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔，是一個重要的公共衛生問題。PTSD與腦卒中密切相關。腦卒中作為一種突發的、難以預測且威脅病人生命的應激源可導致PTSD，即腦卒中后PTSD；反過來，PTSD也會增加發生腦卒中的風險[4～6]。腦卒中后PTSD的概念直到近20年才逐漸被認識。PTSD與焦慮、抑郁等精神障礙密切相關[7]，還會導致較差的治療依從性，增加腦卒中長期管控的困難[8]。因此，加強腦卒中后PTSD的診治十分必要。確診腦卒中后PTSD依賴于精神心理醫師的面對面訪談，而采用各種量表篩查出的PTSD則定義為腦卒中后PTSD癥狀或疑似腦卒中后PTSD。量表篩查的陽性率高于訪談的陽性率，目前的研究大多數為量表篩查。為方便描述，如無特殊說明，下文的“腦卒中后PTSD”包括確診和疑似病例。

2 腦卒中后PTSD的流行病學特點

國外研究發現，腦卒中人群的PTSD患病率波動在4%～37%[9～11]，即使是輕型卒中[12]和短暫腦缺血發作（transient ischemic stroke，TIA）[13]也可導致PTSD，部分病人的癥狀可持續數年[14]。一項meta分析顯示，腦卒中后1年內和1年以上的PTSD患病率分別為23%和11%[15]。而在蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）病人中，發病3年后的PTSD患病率可達26%[16]。需要指出的是，各項研究的調查對象均為語言功能基本正常、殘障程度相對較輕的人群，因此存在選擇偏倚，實際患病率可能更高。對于腦卒中后PTSD的患病率，各項報道有很大差異，這可能與所研究的卒中亞型不同有關。腦出血、腦梗死、SAH和TIA等疾病的嚴重程度和癥狀各有不同，因而導致PTSD的風險，以及危險因素可能也不一樣[9]。但是，多數報道未區分卒中亞型。

目前，我國在該領域的研究僅有零星報道。我們前期小樣本研究表明，首次發生腦出血的病人中，約1/5在出血3個月后出現PTSD，且超過半數持續12月以上[17]。由于PTSD的發病與社會環境和種族人群相關[18]，我國和日本等亞洲國家普通人群的PTSD患病率明顯低于西方國家[19，20]。我國人群的腦卒中后PTSD的發病率和自然病程究竟如何，有待更大樣本的研究。

3 腦卒中后PTSD的預測因子及相關因素

由于目前的研究存在樣本選擇差異、隨訪時間不一致，以及多數研究樣本量偏小的問題，因此，腦卒中后PTSD的預測因子尚無定論。本文列舉較常見的因子。

3.1 性別 在普通人群中，女性PTSD的終生患病率與男性相比為2:1[21]。有報道表明女性卒中病人與男性卒中病人相比更易于罹患PTSD[14，22]。有研究顯示，在所有社會人口學因素中，性別可能是與PTSD最相關的因素[23]。但也有研究認為，性別和腦卒中后PTSD是相互獨立的因素[24]。

3.2 年齡 一項美國卒中人群的大樣本研究顯示，PTSD人群的平均年齡比無PTSD人群小7歲[14]。針對TIA[13]、腦出血[10]和缺血性卒中[22]的研究發現，年齡與PTSD癥狀呈負相關，年長病人更不易患PTSD。但是，也有研究未見年齡與PTSD的關系[12，16，24]。

3.3 心理學因素 消極認知評價是一種歪曲的認知，導致個人對所經歷的事件產生消極的感受。存在消極認知評價的腦卒中病人心理健康狀況較差[25，26]，會導致更重的PTSD癥狀[12，27]。不良應對策略指個體面對壓力和逆境的應方式存在問題，與疲憊、抑郁和焦慮相關。研究表明，不良應對策略與PTSD癥狀的嚴重程度相關[28，29]，可能是腦卒中后PTSD的預測因子[13]。述情障礙是指難以傳達和識別情緒，可能與腦卒中后PTSD的嚴重程度相關[30]。由于各種心理-社會因素之間存在相互作用，而上述研究只是在不同樣本中研究某一個因素，若同時研究多個因素可能有助于分類并篩查出最具預測性的因素。

3.4 個人的社會經濟狀況 有研究表明，較低的受教育水平和失業狀態可預測腦卒中后PTSD的發生[14]，但也有研究未發現這種相關性[23，24，28，31]。有學者推測，由于較重的卒中可導致失業，并引發應激障礙，所以失業和腦卒中后PTSD的關聯可能與卒中嚴重程度有關[14]。此外，在一些歐美國家，缺少商業保險也會增加發生腦卒中后PTSD的風險。

3.5 腦卒中類型 出血性或缺血性卒中的臨床癥狀不同，導致PTSD的風險可能也不相同。雖然目前尚無針對性研究，但一些關于SAH的研究發現了更多的PTSD預測因子。如睡眠和疲倦指數與PTSD癥狀嚴重程度相關[32]，對SAH復發的恐懼與PTSD癥狀相關[33]。這些結果提示一些出血性卒中的相關因子可能也與腦卒中后PTSD相關，但這些因子是否為出血性卒中所特有還是也存在于缺血性卒中尚待研究。

3.6 其他因素 重殘[10，34]、卒中復發[24]、既往創傷事件暴露史[22]、較多合并疾病[24]、對疾病進展的嚴重恐懼[35]、睡眠障礙等，可能與腦卒中后PTSD的發病相關[9]，而有同居的伴侶對部分卒中病人有保護作用[36]。

4 腦卒中后PTSD的病理生理機制

近年來，PTSD的神經環路研究較多，但腦卒中后PTSD的神經機制研究極少。有人指出，PTSD只是代表一組共同的癥狀，各種創傷事件所致的PTSD可能有不同的機制[37]。腦卒中對病人的心理創傷焦點集中于對未來健康的未知、對復發的恐懼、殘障以及社會身份轉變等，且卒中病人多為中老年人，常合并高血壓、糖尿病、抑郁癥等疾病[38]。可見，腦卒中作為創傷事件，具有反復暴露風險高、肢體殘障率高、合并疾病多的特點，這與外因所致的PTSD有明顯不同。在病理生理機制上，腦卒中后PTSD與外因所致PTSD也不同，前者受到腦部病灶的繼發性影響，而后者多存在先天性易感的腦部特點[9]。卒中的病灶部位會影響抑郁等情緒障礙[39]，同樣可能也會影響PTSD的發病：右側半球或腦干的病灶與繼發于缺血性卒中的PTSD相關[11]，而基底節區病灶可能與較多的闖入記憶相關[12]。但這些研究由于納入的樣本量較小，缺少確切結論。此外，從既往關于外因所致PTSD的研究中可獲得間接提示：功能上，PTSD病人的扣帶回和杏仁核活性升高，而內側前額葉皮質和額下回活性降低；結構上，與PTSD最相關的結構改變是內側前額葉皮質和海馬的體積縮小，而杏仁核或內側前額葉皮質的損傷可預防PTSD[40]。

除了腦區的宏觀研究，一些對外因導致的PTSD的研究提示神經內分泌在PTSD的發病中發揮作用。如較低的基線皮質醇水平與PTSD相關[41]。因而下丘腦-垂體-腎上腺軸可能也參與與卒中后PTSD的發生。此外，異常的糖皮質激素水平會影響記憶、學習、壓力適應和恢復[42]，這也側面支持上述觀點。另有研究發現，在經歷創傷事件后使用大劑量的氫化可的松可降低發生PTSD的風險[43]。這些研究提示皮質醇分泌異常可能與PTSD發病有關。

5 腦卒中后PTSD的治療

既往的研究集中于腦卒中后PTSD的發病率和危險因素分析，但適宜采用何種治療方法尚無研究。盡管針對PTSD的治療方法有很多，但它們對腦卒中后PTSD的療效不明確。目前，針對PTSD的藥物主要有抗抑郁藥，如五羥色胺再攝取抑制劑[44]和去甲腎上腺素重攝取抑制劑[45]。對PTSD的行為學療法，主要包括暴露療法、認知行為學療法和眼動脫敏等。有學者認為，腦卒中后PTSD可導致卒中病人生活質量降低，而病人的不良應對策略和主觀上對卒中危害的夸大認識可能是引起PTSD的主要原因，因此，在發病早期進行健康宣教，指導病人采用良好的應對方式，以及正確認識卒中的風險，可能有助于預防PTSD的發生[13，46]。認知行為療法旨在通過改變思維和行為的方法來改變不良認知，進而消除不良情緒和行為。腦卒中后PTSD病人對藥物的較差依從性很大程度上源于對服藥的異常嚴重的擔憂[47]，且口服藥物本身可能也是卒中這一創傷事件的提醒物[48]。因此，腦卒中后PTSD，采用認知行為學的方法進行干預，并結合對服藥和疾病本身的宣教，可能有益于PTSD癥狀的改善和卒中的管控。

6 問題和展望

近年來，腦卒中后PTSD的研究逐漸增加，但多數樣存在本量偏小、納入指標不全、缺少卒中亞型分類以及人群背景混雜等問題。PTSD可能是一組混雜疾病的共同癥狀，而腦卒中后PTSD在不同人種、不同社會背景下有不同的流行病學特點，我國作為腦卒中發病大國需要探索國人特有的流行病學特點。其次，既往的研究多采用量表評估的方式篩查存在腦卒中后PTSD癥狀的人群，而缺少訪談式確診。這就需要神經內科醫師和精神心理科醫師加強合作，探索腦卒中后PTSD的準確發病率和患病率。第三，腦卒中后PTSD的發病機制有待研究。若能揭示其發病機制及相關神經環路，今后或可通過腦機連接技術，對腦的應激、認智、語言、運動、感覺等功能進行客觀評估，成為診斷腦卒中后PTSD的金標準。第四，腦卒中后PTSD的治療目前尚缺少研究，探索針對其特點的特效療法也是研究的重點。最后，目前的PTSD評估量表多種多樣，但沒有針對腦卒中后PTSD的專用量表，設計一款適合國人的、簡單高效的篩查量表也亟待研究。總之，隨著人們對腦卒中后PTSD的認識不斷加深，這一人群將得到更及時有效的診治，也將獲得更好的預后。