探討減孔腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌的近期與遠(yuǎn)期療效

楊青

直腸癌是消化道惡性腫瘤的一種,發(fā)病率在惡性腫瘤中排名靠前且呈逐步上升趨勢(shì)。我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率較高,男性患者為疾病高發(fā)人群,且發(fā)病逐步呈現(xiàn)年輕化發(fā)展。近些年來(lái),腹腔鏡技術(shù)發(fā)展較快且在臨床中不斷完善,目前在結(jié)直腸癌相關(guān)手術(shù)治療中被廣泛應(yīng)用,能夠?qū)崿F(xiàn)根治目的,確保切緣不殘留腫瘤細(xì)胞,可徹底清掃淋巴結(jié),同時(shí)具有創(chuàng)口小、美觀度和安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),得到了醫(yī)生和患者的一致認(rèn)可和好評(píng)［1］。臨床中實(shí)施腹腔鏡手術(shù)可以選擇單孔操作及自然腔道內(nèi)鏡(5 孔)。自然腔道內(nèi)鏡5 個(gè)操作孔,美觀度稍差,會(huì)增加感染和套管針疝等并發(fā)癥發(fā)生率。臨床中為了滿足患者美容要求,臨床開(kāi)展腹腔鏡手術(shù)時(shí)可以在單孔腹腔鏡+右下腹單個(gè)操作孔完成手術(shù)［2］。本次研究將本院接受腹腔鏡手術(shù)治療的直腸癌患者作為研究對(duì)象,重點(diǎn)分析直腸癌選擇減孔腹腔鏡手術(shù)治療的近期與遠(yuǎn)期效果,為手術(shù)方案優(yōu)化提供更多參考依據(jù)。詳情報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年1 月～2019 年1 月收治的64 例直腸癌患者,根據(jù)計(jì)算機(jī)隨機(jī)排序法分為觀察組和對(duì)照組,各32 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理結(jié)果證實(shí)為直腸癌,影像學(xué)檢查結(jié)果評(píng)估為T(mén)3 或是T4a 期；未發(fā)生腹腔種植或是遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,為腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；患者家屬對(duì)研究和手術(shù)知情并簽署同意文件。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能?chē)?yán)重異常患者；腹部手術(shù)史患者；合并其他惡性腫瘤患者；合并腸梗阻患者；伴發(fā)腹膜炎患者。觀察組男14 例,女18 例；年齡42～72 歲,平均年齡(54.26±5.14)歲。對(duì)照組男16 例,女16 例；年齡44～72 歲,平均年齡(54.40±5.23)歲。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組患者術(shù)前要接受必要檢查,明確適應(yīng)證和禁忌證后,依據(jù)檢查結(jié)果和疾病情況制定手術(shù)方案、確定手術(shù)時(shí)間,做好術(shù)前準(zhǔn)備后按照選定日期進(jìn)行手術(shù)。觀察組選擇減孔腹腔鏡手術(shù)治療：術(shù)前全身麻醉起效后患者保持仰臥體位,頭略高于腳,選取臍部正中位置下緣20 mm 做一切口,并將一次性切口保護(hù)牽引器(6 cm)置入,后在拇指、中指和小指上分別置入一次性穿刺器(分別為5、12、5 mm)。規(guī)范建立氣腹,氣壓維持在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)并將腹腔鏡鏡頭置入。在右側(cè)髂前上棘和右下腹臍連接上的1/3 位置將一次性穿刺器(12 cm)置入,之后陸續(xù)置入腹腔鏡下切割閉合器和超聲刀。于腹主動(dòng)脈分叉向下10 cm 位置切開(kāi)后腹膜并進(jìn)入融合筋膜間隙,游離向外側(cè)和頭側(cè),切斷腸系膜下動(dòng)脈沿著外側(cè)進(jìn)行游離和腸系膜下靜脈保持平行進(jìn)行結(jié)扎切斷,并向下向外游離直至左側(cè)腹膜。將乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜經(jīng)由外側(cè)打開(kāi)后向內(nèi)側(cè)游離,直至分離到直腸后骶前間隙,并向下游離,到直腸系膜超過(guò)腫瘤下緣后,實(shí)施吻合部位切斷。關(guān)閉氣腹,直腸和直腸系膜離斷后經(jīng)由切開(kāi)保護(hù)牽拉器向外提出,距離病灶10 cm 位置將腸管切斷,切口牽拉保護(hù)器固定后再次建立氣腹,將吻合器經(jīng)由肛門(mén)置入并進(jìn)行直腸吻合。放置引流管有效固定后關(guān)門(mén)切口,術(shù)畢。對(duì)照組接受常規(guī)腹腔鏡手術(shù)治療,術(shù)前期準(zhǔn)備和觀察組相同,建立氣腹后對(duì)腹腔進(jìn)行探查,做主操作孔(方法同上),副操作孔位置選擇主操作孔和臍上鏡頭孔連線中點(diǎn)(切口5 mm),左下腹臍和左側(cè)髂前上棘連線1/3 位置處做助手主操作孔(12 mm),左下腹主操作孔和臍上鏡頭孔連線重點(diǎn)位置做一助手副操作孔。其他手術(shù)方法和觀察組基本相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)和病理指標(biāo)(術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)后下地時(shí)間、住院治療時(shí)間)、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)及術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥(出血、尿潴留、吻合口瘺)發(fā)生情況、3 年后無(wú)病生存率［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和病理指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量(135.12±18.64)ml 少于對(duì)照組的(152.01±20.05)ml,術(shù)后下地時(shí)間(2.81±0.59)d、住院治療時(shí)間(10.71±2.25)d 均短于對(duì)照組的(3.22±0.48)、(12.10±2.14)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(13.36±3.12)個(gè)與對(duì)照組的(12.92±3.56)個(gè)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)和病理指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)和病理指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組手術(shù)過(guò)程中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)發(fā)生率0 及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.38%與對(duì)照組的3.13%、6.25%比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組3 年后無(wú)病生存率比較 兩組患者術(shù)后均成功隨訪3 年,結(jié)果顯示,觀察組3 年后無(wú)病生存率為75.00%(24/32),對(duì)照組3 年后無(wú)病生存率為71.88%(23/32),兩組3 年后無(wú)病生存率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.080P=0.777＞0.05)。

3 討論

直腸癌屬于人們較為熟悉且發(fā)生率較高的惡性消化道腫瘤,疾病發(fā)病率在成年人惡性疾病中排名靠前,臨床通常選擇手術(shù)進(jìn)行治療［4］。開(kāi)腹手術(shù)治療直腸癌是較為成熟的傳統(tǒng)治療方法,應(yīng)用時(shí)間較長(zhǎng),但是切口大無(wú)法有效控制并發(fā)癥,會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［5］。近些年來(lái),腹腔鏡手術(shù)技術(shù)日臻成熟,隨著超聲刀等各類(lèi)切割吻合器的快速更新和發(fā)展,對(duì)于臨床中腹腔鏡應(yīng)用具有良好的推動(dòng)作用。目前經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證明,腹腔鏡根治術(shù)用于治療直腸癌獲得廣泛地認(rèn)可和肯定,和傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比,腹腔鏡創(chuàng)傷較小,圍手術(shù)期出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率更低,有利于術(shù)后恢復(fù),患者和家屬接受度較高［6］。常規(guī)腹腔鏡手術(shù)通常會(huì)選擇5 孔法,現(xiàn)階段隨著患者對(duì)美觀度要求的提升,臨床提出可對(duì)腹腔鏡手術(shù)操作孔進(jìn)行減孔,可降低創(chuàng)口數(shù)量,也可提高術(shù)后恢復(fù)速度［7］。臨床中使用2 孔法腹腔鏡完成膽囊切除或是右半結(jié)腸切除均獲得滿意效果,后期逐步將其推行到臨床其他類(lèi)型手術(shù)中［8］。減孔后,可縮短手術(shù)操作時(shí)間,同時(shí)降低機(jī)體創(chuàng)傷,從而減輕術(shù)后腹部瘢痕,還可以減少器械使用降低醫(yī)療成本和患者經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,社會(huì)意義顯著［9］。但是需要注意,減孔手術(shù)對(duì)操作者要求高,手術(shù)中需要根據(jù)綜合情況判斷是否減孔,能夠確保手術(shù)的安全性和有效性［10-12］。本次研究中觀察組選擇減孔,觀察組患者術(shù)中出血量(135.12±18.64)ml 少于對(duì)照組的(152.01±20.05)ml,術(shù)后下地時(shí)間(2.81±0.59)d、住院治療時(shí)間(10.71±2.25)d 均短于對(duì)照組的(3.22±0.48)、(12.10±2.14)d,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)(13.36±3.12)個(gè)與對(duì)照組的(12.92±3.56)個(gè)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組手術(shù)過(guò)程中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)發(fā)生率0、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.38%、3 年后無(wú)病生存率75.00%與對(duì)照組的3.13%、6.25%、71.88%比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)果證實(shí),常規(guī)腹腔鏡(5 孔法)手術(shù)方案及減孔(2 孔)腹腔鏡手術(shù)方案均可實(shí)現(xiàn)治療目的,術(shù)中淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)腹手術(shù)例數(shù)、并發(fā)癥情況和術(shù)后3 年無(wú)病生存率等指標(biāo)不存在明顯差異。不同的是,選擇減孔腹腔鏡手術(shù)方案可降低術(shù)中出血量,患者術(shù)后恢復(fù)快,可縮短術(shù)后下地時(shí)間和住院時(shí)間。

總之,直腸癌選擇減孔腹腔鏡手術(shù)治療的近期和遠(yuǎn)期效果理想,且和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比,可降低手術(shù)創(chuàng)傷、控制出血,并促進(jìn)患者術(shù)后良好恢復(fù),更具有臨床推廣價(jià)值。