超聲引導下骶管阻滯聯合硬膜外阻滯用于分娩鎮痛的臨床效果觀察

刁勝翠 譚美云 蔣紅娥

隨著開放二胎政策的實行及分娩鎮痛試點工作的開展,關愛產婦,消除分娩時的產痛已經成為麻醉工作者日益重視的問題［1,2］。嚴重的分娩疼痛可對產婦及胎兒產生不良影響,如何提高產婦在各產程中的鎮痛滿意度是目前研究的熱點［3,4］。硬膜外阻滯用于分娩鎮痛時不延長產程、對母嬰的轉歸亦無影響,是目前較成熟的分娩鎮痛技術［5］,但臨床效果觀察中,硬膜外阻滯在第二、三產程的鎮痛滿意度欠佳［6］。近年有學者提出利用骶管阻滯減輕第二產程疼痛［7］,但成人的骶管解剖結構存在一定的變異,傳統盲法穿刺骶裂孔存在一定的失敗率,影響骶管阻滯效果的評估。因此,本研究探索在超聲引導下行骶管阻滯聯合硬膜外阻滯行分娩鎮痛是否更具有鎮痛優勢,為臨床用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年1～3 月本院產科住院的40 例初產婦為研究對象,均規律產檢并正常足月頭位單胎,年齡20～40 歲,孕周37～40 周,美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,馬氏分級Ⅰ～Ⅱ級,自愿接受分娩鎮痛并無麻醉相關禁忌證,無心肺功能異常及產科并發癥。采用隨機數字表法分成A 組及B 組,各20 例。其中A 組剔除1 例,為產婦主動要求退出試驗。兩組產婦的年齡、孕周、體重、ASA 分級、馬氏分級等一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經本院倫理委員會批準(KY202100309),所有產婦均簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組產婦的一般資料比較(,n)

表1 兩組產婦的一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 方法 兩組產婦進入待產室后進行常規吸氧,開通靜脈通道給予乳酸林格試液進行擴容,監測無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),進行VAS 評分。待兩組產婦第一產程宮口擴張3 cm 時［1］,在左側臥位下選擇L2～3椎間隙實施硬膜外穿刺術,穿刺成功后向頭側留置硬膜外導管3～5 cm,給予1%利多卡因(湖北天圣藥業有限公司,國藥準字H42021839,規格：5 ml∶0.1 g)5 ml 作為試驗劑量,并觀察5 min,無不良反應后用膠布固定好導管,導管連接脈沖式鎮痛泵進行持續鎮痛,泵內為統一配方的鎮痛液100 ml∶0.5 μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司,國藥準字H20054171,規格：1 ml∶50 μg)+1 mg/ml 羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注冊證號H20140763,規格：10 ml∶100 mg)。A 組在宮口擴張至6 cm 時,常規消毒后左側臥位下行超聲引導下單次骶管阻滯,利用超聲技術獲取骶裂孔縱切面圖像,選擇9 號針頭連接10 ml 注射器,應用平面內進針法,針頭成功抵達骶管腔后進行回抽,確定無血液及腦脊液后,注入0.2%羅哌卡因10 ml,轉成平臥位后進行觀察。B 組不做處理,與A 組形成空白對照。試驗遵循隨機雙盲原則,骶管及硬膜外阻滯由一名具有10 年工作經驗的主治醫師操作,VAS 鎮痛評分等觀察指標由另一名對試驗情況不知曉的主治醫師進行數據收集。試驗過程維持術中血流動力學穩定,及時處理局部麻醉藥中毒、低血壓、心動過緩等不良事件,如使用地塞米松10 mg 抗過敏,麻黃素5～10 mg 處理低血壓、阿托品0.5 mg 處理心動過緩等。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組產婦不同產程的VAS 評分 比較兩組產婦第一產程宮口擴張至3 cm 時、第一產程宮口擴張至6 cm 時、第一產程宮口擴張至10 cm 時、第二產程胎兒娩出時、第三產程傷口縫合時的VAS 評分,分值越低,疼痛越輕。

1.3.2 比較兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒Apgar 評分 新生兒Apgar 評分滿10 分為正常新生兒,評分＜7 分考慮患有輕度窒息,評分＜4 分考慮患有重度窒息。

1.3.3 比較兩組產婦的不良事件發生情況 不良事件包括局部麻醉藥中毒、過敏反應、全脊麻、發熱、低血壓、心動過緩。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差()表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦不同產程的VAS 評分比較 A 組產婦第一產程宮口擴張至10 cm 時、第二產程胎兒娩出時、第三產程傷口縫合時的VAS 評分均低于B 組,差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組第一產程宮口擴張至3 cm 時、第一產程宮口擴張至6 cm 時的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組產婦不同產程的VAS 評分比較(,分)

表2 兩組產婦不同產程的VAS 評分比較(,分)

注：與B 組比較,aP＜0.05

2.2 兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒Apgar 評分比較 兩組第一產程、第二產程、第三產程、產后出血量、新生兒Apgar 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒Apgar 評分比較()

表3 兩組產婦各產程時間、產后出血量、新生兒Apgar 評分比較()

注：兩組比較,P＞0.05

2.3 兩組產婦的不良事件發生情況比較 兩組產婦的不良事件發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組產婦的不良事件發生情況比較(n,%)

3 討論

在正常產婦自然分娩的過程中,初產婦的產程時長平均需11～12 h,長時間劇烈疼痛容易導致產婦焦慮、煩躁,增加分娩過程母兒并發癥,增加產婦產后抑郁癥的風險。因此,作者在不影響產程進展及母嬰健康的基礎上,進一步探索能最大程度的減輕產婦分娩痛的鎮痛方式及方法。

目前應用低濃度的羅哌卡因行硬膜外阻滯是最為廣泛及安全的麻醉方式,以及近年來提出聯合硬膜外脈沖式鎮痛泵的鎮痛療效優勢已明確。應用硬膜外阻滯及脈沖式鎮痛泵能有效的緩解由第一產程中子宮收縮、子宮下段拉伸、宮頸擴張引起的疼痛,這部分的疼痛平面在T10～L1,但不能有效的緩解第二產程中胎頭壓迫肛提肌、會陰體及產道擴張引起的疼痛,也不能有效的緩解第三產程中會陰側切或裂傷后產生的縫合痛,因此,第二、三產程疼痛感依然存在,影響產婦的分娩鎮痛滿意度［6］,緩解這部分疼痛需要阻滯S2～5的骶神經［7］。作者提出在第一產程的中后期,宮口開至6 cm 后加用0.2%的羅哌卡因10 ml 進行骶管阻滯,以最大程度的緩解第二、三產程的疼痛［8,9］。

本研究結果發現,經超聲引導下骶管阻滯聯合硬膜外阻滯組(A 組)產婦宮口擴張至10 cm 時、第二產程胎兒娩出時、第三產程傷口縫合時的VAS 評分均低于硬膜外阻滯組(B 組),差異具有統計學意義 (P＜0.05)；兩組第一產程宮口擴張至3 cm 時、第一產程宮口擴張至6 cm 時的VAS 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組第一產程、第二產程、第三產程、產后出血量、新生兒Apgar 評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組產婦的不良事件發生率比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組均未見過敏反應、局部麻醉藥中毒、低血壓等不良事件,整個試驗無一例需要使用血管活性藥物,生命體征平穩。試驗中加用骶管阻滯的產婦在第二、三產程中獲得更為滿意的鎮痛效果,其原因主要為采用了超聲引導下骶管阻滯技術,充分的保障了S2～5骶神經的阻滯效果。傳統盲法觸摸骶骨角以尋找骶管裂孔行骶管阻滯,存在一定的失敗率,因為在正常人群中有20%左右的人骶尾部結構存在解剖變異,肥胖、骶裂孔纖維骨化等因素也增加了體表定位困難性。采用高分辨率的超聲引導技術,可清楚顯示骶裂孔位置,注藥過程可在超聲成像上直視藥物的擴散,確保骶管阻滯成功,也避免藥物誤入血管引發局麻藥中毒等風險［10-12］。

綜上所述,骶管阻滯可安全用于分娩鎮痛,無明顯不良事件,聯合硬膜外阻滯用于分娩鎮痛在第二、三產程中的鎮痛效果更佳,在臨床中可進一步采用超聲引導下行骶管阻滯,成功率高,效果明確,更能保障最大程度的減輕分娩疼痛,獲得較高的產婦鎮痛滿意度。