RSV感染所致反復喘息嬰幼兒血清25(OH)D3水平及API變化的臨床意義*

任天思，郭秀玲，李 然，王艷錄，楊 磊

邯鄲市中心醫院(東區)兒內科，河北邯鄲 056001

呼吸道合胞病毒(RSV)是嬰幼兒(簡稱患兒)毛細支氣管炎最常見病原體之一，占80%以上，部分患兒痊愈后可導致喘息反復發作，隨著反復喘息發作次數增加可能繼發哮喘，嚴重影響患兒預后改善及生命健康[1-2]。因此，準確有效評價RSV感染所致反復喘息患兒發生、發展進程至關重要。哮喘預測指數(API)是臨床評估反復喘息患兒繼發哮喘風險的重要指標，能對患兒咳喘情況進行預測分析，但在臨床實際工作中，API僅僅是定性資料，缺乏客觀量表指標的支持，導致臨床應用受限[3]。25-羥維生素D3[25(OH)D3]能真實可靠地反映維生素D水平，其在免疫調節方面具有重要意義，既往有研究證實，25(OH)D3參與小兒呼吸道疾病發生、發展過程[4-5]。但關于25(OH)D3與API在RSV感染所致反復喘息患兒中聯合應用價值的報道少見，為此，本研究擬分析RSV感染所致反復喘息患兒中血清25(OH)D3水平及API變化的臨床意義，旨在為臨床提供證據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2020年3月至2021年6月收治的102例RSV感染所致反復喘息患兒作為研究組，其中男62例、女40例，年齡42 d至22個月、平均(9.87±3.01)個月，體質量3.6～12 kg、平均(9.26±0.68)kg，病程7 d至1個月、平均(15.12±2.68)d。另選同期51例RSV所致毛細支氣管炎患兒作為對照組，其中男28例、女23例，年齡38 d至23個月、平均(9.63±2.79)個月，體質量3.8～12 kg、平均(9.35±0.71)kg，病程7 d至1個月、平均(14.83±2.59)d。研究組與對照組性別、年齡、體質量、病程差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患兒監護人均知情并簽訂知情同意書。

1.2納入、排除標準 納入標準：(1)研究組均伴有反復喘息表現，既往1年內喘息急性發作次數≥4次，且符合反復喘息相關診斷標準[6]，每次喘息發作均采用實時定量聚合酶鏈式反應檢測RSV核酸，確認為RSV所致反復喘息；(2)對照組符合毛細支氣管炎相關診斷標準[7]，有1次醫生確診的喘息急性發作，且首次患毛細支氣管炎，病原學檢測確診為RSV感染；(3)所有患兒年齡均<24個月。排除標準：(1)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器疾病者；(2)伴有其他呼吸道、肺部疾病者；(3)存在其他變態反應性疾病史者；(4)合并其他病毒或細菌感染者；(5)因其他原因導致反復喘息者；(6)肺部發育不良者。

1.3方法

1.3.1API陽性判定方法[8]一年內咳喘次數在4次以上，且直系親屬存在哮喘病史、明確的呼吸道過敏物質、明確的特異性皮炎3個主要危險因素中的1個，或存在喘息由過敏性變應原導致、外周血嗜酸性粒細胞比例在4%以上、喘息與感冒等疾病無關3個次要危險因素中的2個。根據API判定結果將研究組分為API陽性組與API陰性組。

1.3.2血清25(OH)D3水平檢測方法 于入院次日采集所有患兒清晨空腹靜脈血3 mL，以速率3 000 r/min、半徑8 cm離心15 min，取上層血清，將血清置于-20 ℃恒溫冰箱內保存待檢。采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清25(OH)D3水平，試劑盒購自美國Bio-Rad公司，所有操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。25(OH)D3水平判定標準：30～150 mmol/L為理想水平，<30 mmol/L為下降或缺乏。

1.3.3病情嚴重程度判定方法 參考文獻[9]，以臨床癥狀評分為判定依據，主要包括喘息、咳嗽、呼吸困難、干擾活動等4個方面，每個方面均按照0～3分進行統計。0分為無癥狀；1分為輕度或偶有癥狀，偶爾干擾日常活動；2分表示中度癥狀，輕度影響日常活動；3分表示中度，癥狀明顯，嚴重影響日常活動。病情嚴重程度根據臨床癥狀總評分判定，0～<5分為輕度，5～<9分為中度，9～12分為重度。根據病情程度將研究組患兒分為輕度組、中度組及重度組。

1.3.4再次喘息判定方法 研究組隨訪6個月，根據是否出現再次喘息將研究組分為再次喘息組與未再次喘息組。

1.4觀察指標 (1)比較研究組與對照組血清25(OH)D3水平。(2)研究組患兒不同病情嚴重程度與血清25(OH)D3水平、API陽性率的關系。(3)不同API患兒血清25(OH)D3水平比較，以及25(OH)D3水平與API陽性的相關性。(4)再次喘息與未再次喘息患兒血清25(OH)D3水平、API陽性率比較。(5)血清25(OH)D3水平、API對RSV感染所致反復喘息患兒再次喘息的影響。(6)血清25(OH)D3、API對RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的預測價值。

2 結 果

2.1研究組與對照組血清25(OH)D3水平比較 研究組患兒血清25(OH)D3水平為(42.46±5.49)mmol/L，低于對照組的(48.25±7.51)mmol/L(t=5.418，P<0.05)，見圖1。

注：與對照組比較，*P<0.05。圖1 研究組與對照組血清25(OH)D3水平比較

2.2研究組患兒不同病情嚴重程度與血清25(OH)D3水平、API陽性率的關系 血清25(OH)D3水平比較，重度組低于中度、輕度組(P<0.05)，中度組低于輕度組(P<0.05)；API陽性率比較，重度組高于中度、輕度組(P<0.05)，中度組高于輕度組(P<0.05)，見表1。Spearman相關分析結果顯示，研究組血清25(OH)D3水平與病情嚴重程度呈負相關(r=-0.706，P<0.05)，API陽性率與病情嚴重程度呈正相關(r=0.712，P<0.05)。

表1 不同病情嚴重程度研究組患兒血清25(OH)D3水平、API陽性率比較

2.3研究組患兒不同API與血清25(OH)D3水平的關系 API陽性組血清25(OH)D3水平為(38.70±7.61)mmol/L，低于API陰性組的(49.35±9.92)mmol/L(t=6.054，P<0.05)，見圖2。Spearman相關性分析結果顯示，研究組血清25(OH)D3水平與API陽性呈負相關(r=-0.743，P<0.05)。

注：與API陰性組比較，*P<0.05。圖2 API陽性組與API陰性組血清25(OH)D3水平比較

2.4再次喘息組與未再次喘息組血清25(OH)D3水平、API陽性率比較 再次喘息組血清25(OH)D3水平低于未再次喘息組，API陽性率高于未再次喘息組(P<0.05)，見表2。

表2 再次喘息組與未再次喘息組血清25(OH)D3水平、API陽性率比較

2.5血清25(OH)D3水平、API對RSV感染所致反復喘息患兒再次喘息的影響 經RR的假設檢驗，血清25(OH)D3缺乏與正常、API陽性與陰性對RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的RR比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；血清25(OH)D3缺乏患兒6個月內再次喘息的RR是正常患兒的6.000(95%CI：2.041～17.641)倍，API陽性患兒6個月內再次喘息的RR是陰性患兒的7.091(95%CI：0.966～52.030)倍，見表3。

表3 血清25(OH)D3水平、API對RSV感染所致反復喘息患兒再次喘息的影響

2.6血清25(OH)D3、API對RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的預測價值 以研究組中未再次喘息患兒作為陰性樣本，再次喘息患兒作為陽性樣本，繪制ROC曲線，結果顯示，血清25(OH)D3≤42.20 mmol/L時，其預測RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的曲線下面積(AUC)為0.787(95%CI：0.694～0.861)；API陽性時，其預測RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的AUC為0.663(95%CI：0.563～0.754)；血清25(OH)D3、API聯合預測RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的AUC為0.881(95%CI：0.802～0.937)，大于血清25(OH)D3、API單獨預測的AUC。見表4、圖3。

表4 血清25(OH)D3、API對RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的預測價值

圖3 血清25(OH)D3、API預測RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的ROC曲線

3 討 論

RSV感染多見于3歲以下患兒，會導致毛細支氣管炎，且相關報道數據顯示，23%的毛細支氣管炎患兒會出現反復喘息，其中約31.8%會進展為哮喘[10]。臨床普遍認為，RSV感染所致反復喘息主要與環境、遺傳、免疫等多種因素密切相關。本研究結果顯示，研究組API陽性率與病情嚴重程度呈正相關(r=0.712,P<0.05)，可見API在RSV感染所致反復喘息患兒發展過程中存在相應變化，能夠反映反復喘息發展情況。同時，API作為咳喘發作的預測性指標，能一定程度預測哮喘發生風險，是現階段應用最廣泛的預測哮喘指標[11]。本研究結果也發現，API陽性RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的RR是陰性患兒的7.091倍，說明API陽性能夠有效提示哮喘風險明顯增加。但陳國華等[12]報道中發現，API單獨預測反復喘息患兒繼發哮喘的敏感度尚可，特異度欠佳。本研究表明，API單獨預測RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的特異度僅為39.77%，與上述研究結果相符，且本研究中有1例API陰性患兒出現再次喘息，說明API在預測再次喘息發生時存在一定失誤，可能是由于API僅重點關注氣道炎癥狀況，依靠定性資料進行預測，忽略了發生因素中的定量指標，從而導致出現預測偏差，需聯合其他指標共同進行預測。

研究顯示，維生素D水平與支氣管炎、哮喘、肺結核等呼吸道感染性疾病有關，在維持上呼吸道黏膜細胞結構和功能完整性方面具有重要作用，能夠減輕炎癥反應對上呼吸道黏膜及內皮細胞的損傷，增強上呼吸道系統免疫調節功能[13]。同時，謝祥紅等[14]研究發現，與健康兒童相比，RSV毛細支氣管炎患兒血清25(OH)D3水平明顯降低，且與病情嚴重程度有關。本研究結果表明，研究組血清25(OH)D3水平低于對照組，結合上述研究說明血清25(OH)D3在健康兒童及RSV感染所致毛細支氣管炎、RSV感染所致反復喘息患兒中呈現逐漸下降趨勢，且本研究還顯示25(OH)D3與病情嚴重程度呈負相關(r=-0.706,P<0.05)，可作為診斷反復喘息、評估病情的客觀指標。主要原因：25(OH)D3能夠在血液循環中穩定存在，是衡量人體維生素D水平的可靠指標，維生素D水平下降或缺乏時會導致Toll樣受體介導的抗菌肽LL-37、防御素表達下調，致使呼吸道系統抵抗病原體能力明顯減弱，還會影響呼吸道纖連蛋白分泌及黏膜上皮細胞分化，造成呼吸道屏障功能、分泌與清除功能降低，進而引發或加重氣道高反應性，誘發反復咳喘，并增加哮喘風險[15]。本研究還發現，血清25(OH)D3缺乏的RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的RR是正常患兒的6.000倍，其單獨預測RSV感染所致反復喘息患兒再次喘息的價值較高，能為臨床及早預測喘息發作風險提供數據支持。

本研究結果還顯示，研究組血清25(OH)D3水平與API陽性呈負相關(r=-0.743,P<0.05)，可見血清25(OH)D3、API在RSV感染所致反復喘息患兒中聯系緊密。ROC曲線分析結果顯示，血清25(OH)D3、API聯合預測RSV感染所致反復喘息患兒6個月內再次喘息的AUC高達0.881，大于血清25(OH)D3、API單獨預測的AUC，為臨床提供新思路、新方向。本研究作為單中心、小樣本研究，可能造成數據偏倚，今后需聯合多中心，收集更多病例，進一步分析與探討。

綜上所述，RSV感染所致反復喘息患兒血清25(OH)D3水平、API變化與其喘息的發生、發展密切相關，25(OH)D3缺乏和API陽性會明顯增加再次喘息風險，25(OH)D3、API聯合預測RSV感染所致反復喘息患兒再次喘息更為可靠。