膝關節米粒體滑囊炎的影像診斷價值探討

初迎幸 夏海泓 于臺飛

米粒體滑囊炎是一種罕見關節炎癥性疾病,1895 年Riese 首次在1 例結核性膝關節炎的病例中提出米粒體的概念［1］。米粒體滑囊炎多見于類風濕性關節炎患者中,結核性關節炎、血清陰性關節病中也有出現［2-4］,病理機制及形成原因目前不明確。膝關節米粒體滑囊炎發病率低,目前多為個案報道,影像診斷醫師對其認識不足。米粒體在X 片不顯影,主要依靠MRI 圖像對其診斷。本研究對確診的3 例膝關節米粒體滑囊炎患者的臨床及影像資料進行回顧性分析,研究其影像學表現,探討MRI 檢查在膝關節米粒體滑囊炎診斷中的應用價值,加強影像醫師對該病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年在山東省立醫院經穿刺或關節鏡明確診斷為膝關節米粒體滑囊炎3 例患者的臨床資料。其中女2 例,男1 例,年齡39～65 歲,病史5 個月～2 年。2 例患者類風濕因子陽性,1 例患者的超敏C 反應蛋白升高,1 例患者的紅細胞沉降率升高。臨床均以膝關節腫脹伴不同程度的疼痛和活動范圍受限就診。

1.2 儀器與方法 均采用X 線、CT、MRI 檢查,MRI檢查采用Siemens Magnetom Sonata 1.5T 超導MR 掃描儀。采用8 通道膝關節專用線圈,患者仰臥位,腿伸直位,足尖外旋10～15°,充分固定好膝關節。掃描橫斷面、矢狀面、冠狀面,三者采用T1WI TR 650 ms,TE 12 ms；T2WI TR 2300 ms,TE 100 ms；T2WI 脂肪抑制序列 TR 2500 ms,TE 32 ms；掃描層厚均為3 mm,間距為0.5 mm,視野180 mm,矩陣為320×256。

2 結果

米粒體在X 線平片和CT 上不顯影,老年患者膝關節X 線平片及CT 上表現為膝關節組成骨邊緣骨質增生,關節積液,但均未見米粒體顯示。MRI 所見：3 例患者膝關節病變部位可見明顯增生肥厚的滑膜,T1WI呈中等或中等稍低信號,T2WI 呈中等稍高信號,其內見多發米粒狀或粟粒狀異常信號,T1WI 呈中等信號,T2WI 呈中等稍高信號,T2WI 壓脂像呈稍高信號,邊緣清晰；膝關節腔內、髕上囊、腓腸肌滑囊內見不同程度的積液,這在T2WI 壓脂像中顯示尤為明顯,呈明顯T2WI 高信號。米粒體與關節積液、增厚的滑膜對比顯著(圖1,圖2)；米粒體包繞鄰近的肌腱和韌帶(圖2c)。在X 線平片顯示關節骨端結構完整中,1 例老年患者膝關節MRI 顯示關節軟骨局部毛糙變薄,軟骨下骨性關節面完整,T2WI 壓脂像關節面下骨髓多發小斑片狀稍高信號。

圖1 米粒體與關節積液、增厚的滑膜對比

圖2 米粒體滑膜炎的MRI 影像學表現

3 討論

1895 年Riese 首次于1 例結核性膝關節炎中發現米粒體并報道［1］,近幾十年來有少量報道,米粒體滑囊炎發病部位可位于肩關節、腕關節、肘關節中,膝關節米粒體滑囊炎鮮有報道,都為個案報道［5-7］。米粒體滑囊炎多繼發于類風濕性關節炎、少部分繼發于結核性關節炎、血清陰性關節病,目前對米粒體的成因及病理過程仍有爭論,部分學者認為,是滑膜“微梗死”脫落的壞死滑膜釋放入關節腔,被滑液中的纖維蛋白包裹而成米粒體［5,8-10］；另有部分學者提出米粒體是一種新生物質,隨著纖維蛋白的聚集增大形成,和滑液無關［2,11］。

3.1 臨床表現 ①既往文獻報道提出主要的臨床表現為關節疼痛、腫脹和關節活動范圍受限。本研究中3 例患者都先出現膝關節腫脹,逐漸出現不同程度關節疼痛,較長時間后出現關節活動范圍不同程度受限。②病理及發病機制,米粒體直徑1～10 mm,大體外觀呈實性、質韌、表面光滑的小結節,切開后中心為透明狀。有研究認為,在類風濕性關節炎中米粒體出現的幾率高達72%,在本研究中,2 例患者有慢性類風濕性關節炎病史,實驗室檢查類風濕因子陽性,1 例患者超敏C 反應蛋白升高,1 例患者的紅細胞沉降率升高。說明類風濕性關節炎確實是膝關節米粒體滑囊炎的主要病因,這與一些研究［12］提出的米粒體滑囊炎是一種非特異性滑膜炎的特殊表現不一致,也有可能與本研究中病例數目偏少有關,還需大量病例數據證實。

3.2 影像表現 米粒體在X 線平片和CT 上不顯影,老年患者膝關節X 線平片及CT 上表現為膝關節組成骨邊緣骨質增生,關節積液,但均未見米粒體顯示。在T1WI 中,與周圍骨骼肌相比,米粒體呈等信號；在T2WI 中,米粒體呈稍高信號,低于周圍的關節積液信號；在T2WI 壓脂序列中,米粒體呈稍高信號；滑膜明顯增厚,髕上囊、腓腸肌滑囊、關節腔內見大量積液,米粒體與周圍積液、增厚的滑膜對比明顯,有極高的特異性和很好的辨識度,有助于影像診斷醫師做出診斷。在老年患者中,T2WI 壓脂像還會出現關節面下骨髓高信號等表現。

3.3 鑒別診斷 膝關節米粒體滑囊炎需要與發生于膝關節的以下疾病相鑒別：①色素沉著絨毛結節性滑膜炎,增生肥厚的滑膜在T1WI 呈等低信號,在T2WI 上呈中等或稍高信號,內有多發的滑膜絨毛結節,因含鐵血黃素在T1WI 及T2WI 上呈低信號為主的混雜信號,伴有不同程度的骨性關節面的骨質破壞和關節積液。②滑膜骨軟骨瘤病：滑膜增厚不明顯,關節內出現多數鈣化或未鈣化的游離體；游離體為透明軟骨,故在T1WI 呈稍高信號,在T2WI 呈明顯高信號,邊緣清晰；關節軟骨及骨性關節面多無明顯改變,T2WI 無特異性低信號。③血友病性關節病：一種慢性非特異性滑膜炎,關節內因反復出血,MRI 顯示關節囊內滑膜上的含鐵血黃素沉積,不是結節性沉積,結合病史及血液實驗室檢查可幫助鑒別診斷。

綜上所述,膝關節米粒體滑囊炎的發病率低,臨床醫生及影像醫生認識不夠,X 線及CT 檢查不能顯示米粒體。MRI 對膝關節米粒體滑囊炎的顯示具有特征性,根據MRI 圖像可以準確診斷膝關節米粒體滑囊炎,是診斷米粒體滑囊炎理想的影像學檢查方法。