新加坡養老模式與高層次老年護理人才培養
——以新加坡國立大學為例

林杰，劉業青

（北京師范大學國際與比較教育研究院，北京 100875）

新加坡臨終關懷護理中心(Hospice Home Care)的總裁阿齊利瓦蘭(Ramaswamy Akhileswaran)認為：“衡量一個國家不僅要依據經濟實力，而且更要看重這個國家對待老人和臨終人士的態度和做法。”[1]一個國家的經濟社會發展到一定程度，人口結構就會從“正金字塔”變為“倒金字塔”，老齡人口占比高于其他年齡組。作為亞洲最富裕的國家，新加坡在21世紀初進入老齡化社會，具有老齡化速度快①新加坡65歲以上的老人，1970年每31人中有1位，2015年每8人中有1位，預計2030年每4人中就有1位，其老齡化速度在亞洲僅次于日本。、程度深、老齡化指數及扶養比高等特征。[2]這不僅對醫療衛生、護理保健基礎服務設施的完善，而且也對老年護理人才的層次與類型提出了更高要求。擁有亞洲最佳公共服務系統和醫療系統的新加坡，在老齡化初期也曾出現嚴重的醫護人才短缺。因此，新加坡政府通過綜合治理，建立起適應國情的養老模式。[3]新加坡教育系統也擺脫了對他國培養高層次護理人才的依賴，快速建立起適應本土養老模式的老年護理人才培養體系。2006年，新加坡國立大學(National University of Singapore)設立護理本科專業，后續開展護理研究生教育，既滿足了新加坡老年醫療與照護對高層次護理人才的需求，也使新加坡成為未來區域性的老年護理教育與研究中心。

一、新加坡的養老模式

（一）原地養老：建立宜于養老的社區

新加坡倡導以居家與社區養老為基礎的原地養老。居家養老也得依托于社區，所以原地養老的核心是社區養老。社區養老有顯著的優點：年長者有歸屬感，社區內親友更方便互訪，也可參與社區活動，有利于提高康復幾率，減少抑郁癥等精神疾病的發生，而社區養老的前提是有適宜養老的社區。新加坡將養老作為一項“系統工程”，政府、社會與全民參與。

首先，建立多功能的社區組織。社區是社會管理中最基礎的單位，也是一個具有多種社會功能的微型社會，包含有組織服務、人際交流及鄰里互助等功能。新加坡的社區以選區為基礎，新加坡共有89個選區，每個選區設有公民咨詢委員會、市政理事會和居民委員會，共同承擔社區養老任務。社區發展理事會（Community Development）負責全國社區建設與管理，職能涉及基層社區建設，代政府推行社會援助計劃。2010 年，新加坡成立了應對老齡化的活躍樂齡委員會——人民協會（People's Association），旨在提高老年人生活質量，鼓勵老年人參與所在社區健身運動、健腦學習、交友、營養飲食等活動，與社區、商業機構合作開發涉老產品和開展為老服務，以滿足老年人各種需求和興趣。

其次，創設適宜養老的社區環境。新加坡高度重視發展社區老年活動基礎設施。自2007年開始，新加坡就開始提升老年人住家與公共空間之間的無障礙聯通，包括公園、開放空間、交通節點、公共汽車站等。老年人不必被禁錮在家中，可以享受相對豐富的晚年生活。2016年，新加坡政府推出了“幸福老齡化計劃”(Action Plan for Successful Ageing)，規定公寓大樓底層不安排住戶，而是用作社區老年人活動場所。同時，政府還撥款設立“黃金時機基金”(Golden Opportunities Fund)，鼓勵老年人依托社區老年活動設施自己著手主辦活動。[4]政府還投入大量資金用于老齡設施的建設，各種養老設施根據老人的特點和需要，在通風、采光、庭院等方面做出特殊安排。新加坡在社區內還實現了代際設施共處，如療養院和學生中心、托兒所或學前教育中心共處，以鼓勵跨代跨年齡互動。[5]第三，利用新建組屋，興建新型的養老社區。如1998年開始興建的樂齡公寓都選址成熟的社區：老年人常年居住，公共設施完善，商業發達，生活和交通便利。樂齡公寓的一、二層是老年人活動用房和養老服務機構的服務用房。其中，第一層全部架空，設有休息場所和便民設施，第二層作為提供養老服務和必需設施的場所，開辟了診療中心、活動中心和心理疏導室等，配備有專業的醫療護理人員。另一種養老社區是健康城計劃。健康城將生活、娛樂、康復、醫療、臨終關懷等融為一體，使老年人能方便享受到“一站式”專業化服務，為年長者打造一個宜居空間。如2017年建成的“海軍部村莊”，是新加坡首個集合商業及醫療設施于同一屋檐下的綜合項目，被李顯龍贊為“未來公共住房的典范”[6]。

（二）醫養結合：作為初級醫療保健的社區護理

社區養老，離不開醫療與護理的保障。新加坡養老服務業最早源于慈善組織為貧困老年人提供的救助服務，如今已經形成了由居家、社區和機構所構成的養老服務體系。新加坡是一個城市國家，養老不可能社會化。政府一直鼓勵居家養老與社區養老，社會養老機構很少，且進入門檻較高。新加坡老年人按健康評估被劃分為四類：第一類是身心獨立者；第二類是行動不便者；第三類是坐輪椅或臥床者；第四類是高度依賴照護者。只有第三、四類失能的老年人才能入住養老機構。[7]機構養老是新加坡養老的“最后一環”與極端措施。

新加坡并沒有“醫養結合”①醫養結合是指將醫療資源與養老資源相結合。“醫”包括醫療服務、健康咨詢、健康檢查、疾病診治與護理、大病康復以及臨終關懷等服務；“養”包括生活照護、精神心理、文體活動等服務。的提法，但為了適應原地養老的需求，在實踐中將醫療模式與社區建設相結合，建立起基于社區的長期照護系統。[8]新加坡的醫療系統偏向英美的模式：把社區作為初級保健單位，社區護理是保障國民健康的首道防線。每個社區都有社區醫院，由醫生、護士、康復治療師、社會工作者、藥劑師等組成。新加坡的社區醫院提供了80%以上的初級醫療衛生保健服務。[9]社區居民有了病，先到社區醫院分診，既能緩解大醫院的壓力，也能讓社區居民得到及時、方便的救護。大醫院主要是看急診與大病，大病后的康復治療與過渡護理都回到社區醫院解決。大量慢性病患者集中在社區治療和康復，社區康復和家庭護理多由護士承擔。

新加坡在建立一個健全的家庭和社區護理系統上投入巨大，使老年人能夠盡可能長時間地生活在社區。1999年，新加坡人口老齡化部際委員會(Interministerial Committee on Population Ageing)審議了為老年人提供護理的兩個關鍵問題——發展強大的社區服務網絡，確保提供服務的長期可持續性。[10]此后，新加坡政府加大了對社區保健的財政投入，如在綜合性醫院增加老年病床位數，在社區綜合診所建立護理中心，還建立了護理之家，方便老年人長托，形成了居家養老——日托養老——機構養老的服務網絡，解決了老年患者的就醫護理問題。

新加坡為整合醫療服務與老年照護，2009年成立了綜合護理局(Agency for Integrated Care)負責制定和實施關鍵舉措，以支持老年人享有健康照護服務，實現原地養老。[11]綜合護理局向老年人、護理人員和社區護理合作機構提供有關老年人外延服務參與、社區護理、醫療保健、社區心理健康等護理的資源，實施國家老年照護評估框架，通過質量評估來監督長期護理的實施。綜合護理局還負責中期護理到長期照護的轉換，以及復雜個案的護理管理。

二、新加坡的老年護理人才需求

（一）新加坡社區護理需要中長期照護人才

新加坡護理人才可分為中期照護護理人才和長期照護護理人才。醫院的護理屬于短期與中期護理。新加坡衛生部(Ministry of Healthcare)要求每家公立醫院提供基本的老年臨床護理。當一個國家的國民收入由低轉高，平均壽命延長之后，必然帶來老年人病癥譜的變化：由原來的急性病癥與傳染性病癥轉向惡性腫瘤、慢性和代謝性疾病。由于老年人群體的疾病具有病程長、恢復緩慢、易引發并發癥等特殊性，而且與醫護人員的溝通交流、外界環境的變化也會直接影響老年人康復進程，老年人不宜長期留置環境嘈雜的醫院，在術后仍然擠占有限的公共衛生資源。因此，老年人病癥譜的變化也帶來照護模式的轉變：大多數老年人迫切需要的是長期照護。

隨著原地養老模式的建立，新加坡政府通過整合社區的社會服務和醫療服務來加強老年人的長期照護，近年正在試行幾個社區護理方案。如2014年開始試點的“居家就近護理”項目(C2H)，旨在提高對低收入老年人的支持和護理質量。護理小組由1名注冊護士、1名協調員和4名保健助理組成。老年人如果需要社會服務或醫療護理，可以很容易地找到護理團隊。再如2017年開始實施的“從醫院到家庭”項目(H2H)，將保健和社區護理結合起來，以滿足貧困社區高風險老年人的醫療和社會需求，減少不必要的到醫院就診和復雜患者、長期患者的再入院。在社區護理模式中，護士入駐社區，并協調護理過渡，使患者留在社區。護士還提供臨床評估和協調護理。他們從患者出院后開始與社區合作，盡量減少患者再入院，并通過健康監測防止和延遲病情的進展。[12]

近年來，新加坡政府還學習歐洲國家，倡導“融合照護”(integrated care)，以解決老年公共服務中健康照護與社會照護的雙軌問題，力圖消除醫療衛生部門與社會服務部門之間的分裂狀態，提高資源利用率和服務質量。新加坡目前實施的融合照護項目有老年人融合照護、老年人融合與全面照護、家庭與日間融合照護，其目標是實現以老年人的服務需求為中心，實現居家養老服務和機構養老服務的融合。融合照護由多元化背景的復合型人才擔負，這種照護能夠提供基礎性和預防性的養老服務、療養服務、康復服務、個性化照護服務以及社會化的娛樂活動等。

（二）新加坡老年護理需要高層次人才

世界上最早的護理人才是在醫院中培養的，護理對象也是老弱病殘。學習護理的學員在實際護理過程中充當學徒，經過實踐磨煉，最終入行。19世紀后期，英國率先設立專門的護士學校，20世紀初又首次建立護士注冊制度。注冊護士的出現是護理教育史上的里程碑。從此，護理人才主要改由學校專門培養，學生經過嚴格的學習與篩選，獲得注冊護士的文憑，從而邁入護理行業的門檻。

20世紀80年代，新加坡從英國引進和開設老年醫學、護理專業。起初護理專業教育主要開設在專科層次的理工學院。1992年，南洋理工學院（Nanyang Polytechnic）成為第一所設置護理學位的新加坡高校：學滿3年后頒發學位，并為持有文憑或有工作經驗的學生開辦兩年制進修班，開啟了對護理人才的專業培養。2005年，新加坡護理委員會（Singapore Nursing Board）認可了執業護士的文憑課程，隨后新加坡義安理工學院（Ngee Ann Polytechnic）、新加坡理工學院（Singapore Polytechnic）開設了三年制護理課程。許多新加坡高校開始與護理委員會建立聯系，以獲得護理課程和文憑的教育資格和水平認證。

隨著老齡化進程的加快，新加坡一流大學如新加坡國立大學和南洋理工大學（Nanyang Technological University）開始在醫學院、護理學院、社會工作學院的本科及研究生層次中設立了老年服務相關課程及專業研究方向，也將養老機構的服務納入核心的實習場所，開展老年服務的實踐項目，使其培養的人才具備從事養老服務行業的能力。此外，新加坡最大的衛生服務集團——新保（Singhealth）和多所高校的醫學院合作，提供本科和研究生層次的老年醫學和護理課程教育。

護士是老年護理人才的中堅。新加坡按學歷高低，把護士分為兩類，一類是注冊護士，另一類是助理護士。助理護士畢業于技術學院，學制兩年，相當于中國的中職學校。注冊護士畢業于新加坡的理工學院或國立大學，學制3年以上。助理護士可通過繼續教育晉升為注冊護士。注冊護士可發展為護理管理者、護理教育者、高級執業護士（APN）。新加坡衛生部將注冊護士以上的高層次護理人才劃分為三層次9個等級，其特點是：第一，這種人才分層是學習英國模式，各層級護理人才有嚴格的準入資質要求，第一層注冊護士具有專科以上學歷；第二層注冊護士具有高級專科學歷，即專科護士或本科學歷；第三層注冊護士具有碩士或博士學歷。第二，建立嚴格、細密的等級制度，一方面是對病患的健康負責，另一方面是使護理人才的職業發展路徑很清晰，護士等級晉升與護士層級劃分相一致[13]，以利于從業者隊伍的穩定。第三，從最低級護士做到最高級，除了學歷之外，主要是工作實踐，是年資，這也體現了英式學徒制的培養模式。

三、新加坡國立大學的老年護理教育

（一）從職業教育到學術教育，構建普職融通的護理教育體系

新加坡老年護理教育的類型與層次是隨著新加坡老齡化程度的加深而完善的。新加坡最早由新加坡工藝教育學院(Institute of Technical Education)實施中職層次的護理教育。1992年以后，由幾所理工學院實施大專層次的教育，其中，南洋理工學院培養模式較為成熟，在市場上占有最大的份額，學生經過三年制學習，獲得護理學位，或通過兩年速成課程獲得護理文憑，取得成為注冊護士的資格。新加坡進入老齡化社會之前，大學沒有護理本科以上學位，要成為高層次護理人才必須通過跨境教育，即到其他英聯邦國家攻讀學位或與合作學校經過學分轉換獲得學位。[14]

21世紀后，隨著新加坡建立起以社區為基礎的原地養老模式，對社區醫護人才的需求與規格大幅提升。新加坡長期只有理工學院提供高級或專科文憑水平的護理課程，完全依賴國外大學來培養高層次人才已難滿足新加坡社會與醫療系統的需求。新加坡護理教育面臨三大挑戰：一是設立培養注冊護士的學士學位；二是擴大臨床專業的碩士課程；三是增大博士教育規模以培養護理師資。[15]新加坡老年護理教育迫切需要提升培養層次，通過本土高校為新加坡乃至東南亞地區輸出老年護理的高級實踐型與研究型人才。

因此，在護理教育領域，新加坡國立大學后來居上。新加坡國立大學是新加坡首屈一指的世界一流綜合性大學，其前身可以追溯到1905年設立的英皇愛德華七世醫學院(King Edward VII Medical School)。新加坡國立大學楊潞齡醫學院(Yong Loo Lin School of Medicine)的護理學科在新加坡排名第一，是衛生部指定的護理學士、碩士學位授予高校[16]；2006年設立了新加坡首個本土護理學士學位，旨在培養有能力和有愛心的護理人才，以及新加坡和東南亞地區的醫療保健領導者；2012年啟動了首批博士和學術型碩士課程，目標是成為新加坡護理教育、研究和臨床開發的領行者。近年來，醫學院把護理專業作為醫療保健學科研究的重點。[17]至此，一個貫通中等教育與高等教育、兼顧職業教育與學術教育的護理人才培養體系在新加坡建立起來。

新加坡護理教育學制靈活，本科3-4年，碩士2年，博士3-4年。在職培訓與學歷教育緊密銜接，通過實踐打磨成才。新加坡護理教育沿襲英國模式，重學徒制經驗，臨床課程碩士的開設早于學術型學位，重在培訓護理人才的臨床專業知識與技能。新加坡護理教育的資質分為文憑、證書、學位等。[18]因此，新加坡護理教育創建了多元化和無縫對接的學術發展路徑。例如，幾所理工學院的畢業生可以通過學分轉換升入新加坡國立大學，也可以到國外合作大學通過課程轉換，繼續深造。新加坡國立大學可以與理工學院和養老行業伙伴合作，提供“文憑-學位”護理課程。普職融通將為更多有工作經驗和文憑的護理人才創造一個綜合的學術發展途徑，以提升其學歷，維系老年護理行業人力資源的質量和供應。

（二）從依附走向自立，護理教育模式的本土化與國際化

新加坡的養老模式、醫療體系與醫護人才教育體系深受英國影響。1900年，四名經過培訓的護士從英國來到新加坡，帶來了英國的護理實踐和學徒模式，極大影響了新加坡早期的護理教育。“二戰”后，新加坡的護理教育變得多元化和專業化。許多本土護士到國外學習專業護理課程，學成歸國后成為護理教師，開發各種培訓課程。[19]20世紀80年代，新加坡派遣醫生赴英國考察老年人的護理模式，并引進老年醫學，為老年醫學和老年護理學成為新加坡醫學專業的分支奠定了基礎。新加坡老年醫學專業目標是提供全方位的護理服務，包括預防性、急性、慢性的短期治療，長期康復和臨終關懷。

新加坡的醫護教育體系長期模仿英國，主要特點是學徒制和總結性評價。醫護人才的培養不僅要經過學校，而且也要經過醫院住院實習，篩選過程非常嚴格。在低年級和高年級之間有一個高階的綜合考試，以及一個有資格繼續深造成為專科醫生/護士的篩選考試。然而，英式綜合考試的通過率很低，特別是醫師資格考試通過率大約是40%到60%，導致相當一批醫護學員不敢繼續深造。英國教育模式逐漸不能適應新加坡人口增長與老齡化的人才需求。為優化人力資源，提供優質培訓，確保護理質量，新加坡醫護教育改革勢在必行。

首先，利用跨境辦學，新加坡國立大學與美國杜克大學（Duke University）合作建立醫學院，這標志著新加坡開始正式采用美式醫護教育模式。2005年新加坡國立大學與杜克大學簽署協議，在新加坡合作建立一個新的醫學院，即杜克-新加坡國立大學醫學院(Duke-NUS Medical School)。這是新加坡首個美國模式的醫學院，提供醫學博士（MD）與醫學研究型博士（PhD）課程。畢業生們不僅能勝任護理工作，而且也能在醫療研究上取得突破。

其次，新加坡在醫學研究與教育實力雄厚的新加坡國立大學首設護理本科專業，目標是讓其成為國家臨床護理教育中心，促進社區護理科學的發展，提高護理人才的職業聲望。隨著護理學碩士與博士學位的設立，新加坡國立大學可以利用多學科團隊的優勢，開展跨學科培訓與合作研究，最終解決老年護理復雜的醫療保健難題。作為一流大學的新加坡國立大學創辦護理教育，不僅可以讓本土人才留在本國攻讀學位，而且也可以吸納國際優秀生源，加速新加坡護理教育的國際化進程。

第三，參照美國模式，進行研究生教育改革。2006年至2007年，新加坡衛生部對澳大利亞、美國、英國等國的醫學教育體系進行了比較研究。新加坡國立大學與新加坡的高級臨床醫生、醫院高管、醫學院院長、新加坡醫學研究院院長等共同探討如何在保留新加坡醫學教育現有優勢的同時，將其他國家醫護教育體系的最佳做法結合起來。2008年，新加坡醫師協會（Specialists Accreditation Board）向衛生部建議，醫學研究生教育應參照美國模式進行改革，為新加坡提供高質量的訓練有素的醫護人才。[20]

傳統的英國模式，其重點是綜合考試和總結性考試。相比之下，美國模式的考試是注重能力導向、過程性評估，而不是為了達到通過率。美國醫護教育與培訓體系是高度結構化的，所有評估都是連續的和標準化的。2010年開始，新加坡國立大學采納美國醫學研究生教育模式，將外科專業的基礎訓練時間減少到兩年，降低了綜合考試的門檻，實行定期的形成性評估和考試。新加坡護理教育模式的變化也體現了新加坡高等教育20世紀90年代以來的改革趨勢：同時兼具英式教育的嚴謹和深度與美式教育的靈活和廣度。[21]在高層次護理人才的培養模式上，新加坡逐漸擺脫了對英國的路徑依賴，在課程、評價、認證等環節上學習美國、加拿大（如循證護理）等國，增強了本土護理教育的靈活性與適應性。

（三）從政府干預到大學自主，切合社會需要的專業設置

新加坡高等教育成功經驗之一，是保持大學與勞動力市場之間密切的聯系。政府扮演積極干預的角色，甚至直接任命副校長。[22]政府的干預可以將社會需求信息及時傳導給大學。新加坡的大學也隨著國家經濟與社會的轉型而進行戰略轉變。2006年，新加坡政府為了激發大學的創新活力，進行了大學自主化改革。新加坡國立大學可以自主招生，自主設置專業，但是社會需求導向不僅沒有弱化，反而得到強化。新加坡國小人少，“一個人要抵一百個人用”[23]，如果專業設置的數量和層次與社會需求相脫節，勢必造成人力資源的浪費。因此，大學自主化改革后，政府的影響力仍在：通過概念性規劃（conceptual plan）進行宏觀調控。[24]政府估算出老齡化對老年護理人才的總體需求，將之轉化為新加坡國立大學、南洋理工學院等不同層次院校的人才培養計劃。大學的課程開發、質量認證、臨床實踐都受到政府部門、醫療系統的監管，以保證與市場預期需求相匹配。

世界各國，老年護理人才都是緊缺的，即使在護理教育非常發達的英國，也出現“護士荒”。[25]在新加坡，護理人才的社會地位與經濟待遇都較高。但鑒于老年護理行業從業要求高，勞動強度大，“訓練有素的社區老年護理人力不足”的問題仍非常突出。[26]為了補充護理人才，新加坡不得不從菲律賓、中國等國招募護士和護理學員。為了吸引外國醫療專家或留學生，新加坡醫學委員會（Singapore Medical Council）不得不增加其認可的海外大學醫學院數量。新加坡衛生部成立了一個工作組，以預測新加坡醫療體系應對老齡人口未來增長的需求，工作組在報告中強調了老年病醫生的嚴重短缺以及需要增加老年護理人才數量。[27]

為了培養本土醫療護理人才，新加坡衛生部實施醫療保健人力計劃，以期建立一個強大的本土護理教育體系，滿足新加坡老齡人口的醫療保健需求。新加坡本土的大學，如新加坡國立大學醫學院、杜克-新加坡國立大學醫學院和南洋理工大學醫學院，每年的總入學人數從2010年的約300人上升到近兩年的約500人。老年醫學注冊醫生的增長率在所有專科中排第三位。本土醫學院招生人數增加的影響將從2023年開始顯現。[28]

作為培養護理人才的最高學府，新加坡國立大學在招生與就業兩個方面確保培養數量與質量。新加坡國立大學護理專業寬口徑招生，在本科層次不僅接收高中畢業生，而且也接收理工學院的專科學生，還和衛生部合作招收非護理專業學生、有工作經驗的護理工作者等；研究生層次也招收護理學士學位外的工作者，以及具有相關文憑、課程證書的學生和國際學生，基于不同學位要求對他們予以在職或全日制的不同年限培養。但是，寬口徑并不意味著低門檻，招生要求中對學習成績、工作經驗甚至外語水平都有一定的標準。此外，理工學院文憑可以與新加坡國立大學本科層次的部分護理課程轉換學分，避免重復學習。開放靈活的招生與培養體制，既拓寬、保障了生源，也為有意愿從事護理行業的各類人士提供了更多入學機會和多元化的就讀選擇。

（四）從“以疾病為中心”到“以需求為中心”的護理教育目標

“以患者為中心”(person-centered care)自20世紀80年代在美國醫學界提出以來，逐漸替代了以“疾病為中心”的傳統模式，成為世界各國醫療改革遵循的理念與模式。其核心思想包括：尊重患者，與患者溝通與協調，生理、心理與情感上的支持，家人與朋友的參與，出院與過渡護理等。所以，“以患者為中心”本質是“以患者與患者家庭的需求為中心”。老年護理也從傳統的滿足老年人患病時的醫藥需要轉向老年人患病或健康時所需要的全方位照護。正如美國醫生葛文德（Atul Gawande）在講述老年人護理的著作《最好的告別》（Being Mortal:Medicine and What Matters in the End）中所言：老人需要的不僅是善意的保護，而且也需要自立的尊嚴。[29]因此，護理教育改革目標也正在實現從“以疾病為中心”到“以需求為中心”的轉向：既遵從護理的專業性，也凸顯護理多元、自主的人文性。

新加坡護理人才在國際上擁有良好的形象與聲譽，這與新加坡高素質的護理教育有關。新加坡國立大學護理人才的培養目標也強調人文性：一方面，考慮社會對護理服務的多元需求①“以需求為中心”的護理模式，不僅要考慮老年人的身體康復需求，而且還要考慮他們的心理社會需求。這包括每位老年人的日常生活、個性、飲食偏好、職業、愛好、信仰，以及可能引起情緒反應的事情。因此，這對護理工作者的從業品質提出了較高要求。和醫療保健行業面臨的挑戰與轉型；另一方面，融入學校的使命與價值觀，以謙卑、同情、正直、尊重的態度為國人提供更好的醫療保健服務。新加坡的原地養老離不開高級執業護士—— 社區護士。高級執業護士最早出現于公共衛生領域，照護對象從特殊人群逐漸發展到普通人群，如老年群體。[30]下面以新加坡國立大學所培養的社區護士真實案例，對高級執業護士進行介紹。

新加坡中央醫院高級護士長蔡玉茹，2013年獲得新加坡國立大學護理學學士學位，2018年調入社區護理團隊。蔡玉茹敘述她成為社區高級執業護士的契機：“當我在醫院普外科病房工作時，有一群老年患者給我留下了深刻的印象，他們的糖尿病控制不好，下肢容易感染，如果傷口惡化，就得截肢。2017年，我考取了護理高級文憑，專業是慢性病管理，我想教老年患者如何認識慢性病。一個月后，新加坡中央醫院正在招募護士提供社區護理服務，這是衛生部‘從醫院到家庭’項目(H2H)的一部分。”[31]

蔡玉茹作為社區護士的職責是：在社區護理中心或老年人家里做健康檢查，還進行健康指導和一般的老年評估，以篩查癡呆癥或抑郁癥；此外，還負責監測老年居民的慢性疾病，并使他們有權管理自己的藥物。有時，她還與社區合作伙伴協調，通過電話、聯合家訪或案例討論，為老年居民提供全面護理。可見，社區護士不僅要檢查老年居民的健康狀況，而且還要體察他們的社會、環境和經濟方面的狀況。

在社區護理中，護士負責獨立做出臨床決策，由于不像在醫院有醫生與醫療設備，這就需要他們具有獨立思考和適應能力，另外還需要很大的耐心和毅力，因為護士的工作主要是促進老年人養成健康的行為習慣。許多老年人對醫護人員持謹慎態度，但隨著時間的推移，他們也會敞開心扉，接受護士的干預。社區護士的干預措施能成功阻止并發癥的惡化，并確保住院老人得到適當的護理，對他們的健康和生活產生長期影響。這也給執業護士帶來巨大的滿足感。

上述案例表明，老年護理觀念已從原來的“以疾病為中心”轉向“以需求為中心”：老年人需要的不僅是醫藥，而且更需要全方位的照護。首先，以老年人需求為中心，要求制定個性化的護理方案，通過跨專業護理團隊完成護理工作，才能夠保證護理質量，有效改善愈后，大大提高老年人的滿意度與舒適度。世界衛生組織(World Health Organization)認為，護士是初級衛生保健成功的關鍵。護士應該能夠在衛生團隊中承擔一些領導職能。[32]社區護理的內容及對象決定社區護士在工作中不僅要與衛生保健人員合作，而且還要與社區居民、社區管理人員等相關人員密切協調。社區護理過程中，社區護士往往獨自深入家庭進行老年護理工作，這又要求社區護士具備較強的獨立工作能力和高度的自主性。這些合作與自主的能力都需要在教育階段就開始培養。

其次，護理工作既是科學，也是人學，富有濃厚的人文關懷。護士雖然沒有醫生專科性那么強，但要勝任老年護理工作，不僅要能成為獨當一面、擅長合作的全科人才，而且還要具備仁愛、同情、責任心等德性。因此，英國有的大學甚至將護理學科設在人文社會學院。[33]新加坡國立大學李麗斯護理研究中心（Alice Lee Center for Nursing Studies）負責護理專業研究生的培養工作。該中心是由新加坡著名商人李成吉（Lee Seng Gee）博士捐贈創立，并以其母親的名字命名。新加坡的護理業與慈善業延續著儒家文化的孝道觀念，共同維系著愛心的傳遞。新加坡國立大學的護理教育目標與核心素養也融入了護理工作所必需的德性要求：稱職，富有愛心。[34]

（五）勝任力導向的課程方案

2010年，“21世紀國際醫學教育專家委員會”（Global Commission on Health Professional Education for 21st Century）公布了2l世紀醫學教育展望的權威報告《新世紀醫學衛生人才培養：在相互依存的世界，為加強衛生系統而改革醫學教育》（Health Professionals for a New Century: Transforming Education to Strengthen Health Systems in an Interdependent World），提出一個新的觀點：過去一個世紀經歷了三代醫學教育改革。第一代標志是以學科為中心的課程模式；第二代標志是以問題為基礎的整合課程模式；第三代標志是以崗位勝任力為導向的課程模式。[35]新加坡國立大學護理專業致力于培養未來護理行業的領軍人物，因此無論本科還是研究生階段，其專業課程方案都遵循勝任力導向，既滿足高度個性化的學習，也納入護理專業所必需的能力與品質。在專業知識技能之外，重視領導、合作、溝通等一般能力，社會責任感、愛心、服務志向等情感態度價值觀，以及臨床實習與實踐、研究能力的培養。新加坡國立大學非常重視思維能力的培養。批判性思維能力是提供高質量護理、社會服務的必備能力。如在循證護理中，用批判性思維可以尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序，以最低的成本提供最優質的服務。

勝任力導向的課程方案取決于護理人才的多元職業角色。高層次護理人才，既包括專業有特長的專科護士，如精神科專科護士、麻醉師護士等，他們比一般護士更能勝任特殊護理實踐，需要獲得專業研究生學位，也包括能夠勝任多元環境的全科護士，如社區養老所需的社區護士即分為全科護理、精神健康護理、家庭護理等方向。“融合照護”整合了醫療機構與社會服務機構的職能，護理人員要能在醫院、診所、養老院、社區等多元環境中開展工作。他們不僅需要必備的醫療保健技能，而且也需要批判性思維和研究能力，以承擔更多的專業責任。因此，高層次護理人才是典型的T型人才，具備適應復雜護理情境的通專能力。

新加坡國立大學護理本科教育不分具體專業，一方面可以培養全科護士，打下內外科的能力基礎；另一方面有利于不同護理專業之間的轉換。畢業生可向新加坡護理委員會申請注冊，成為注冊護士。課程結束時達到最低累積平均分數（CAP）3.2的學生，可以申請進入第四年的榮譽課程，從而獲得護理學榮譽學位。榮譽學年是學習英國模式，完成榮譽學年所獲學位高于普通學士學位，低于碩士學位，其學習難度較大，但獲得者就業也較容易。榮譽課程的重點包括從循證護理和應用研究方法到綜合臨床實踐。學生必須在榮譽學年完成一項研究項目，為未來可能從事護理教育研究打下基礎。

新加坡國立大學護理專業采用學分制、模塊化課程，結合了英國大學模塊體系的嚴密性和深度，以及美國模塊體系的靈活性和廣度。新加坡國立大學在本科及研究生層次未開設老年護理專業，但是在各層次課程設置與實施中，基于其富有層次性、結構性與連續性的模塊化課程，通過教師輔導、專題學習、項目實習、研討等多形式結合的教學，將老年服務的理論與實踐有機融入、銜接。對于準備成為老年護理高層次人才的學生，可以選擇養老服務類機構完成必修的實習實踐類課程，以及選修針對老年護理服務的課程。此外，很多專業選修課如社區護理、家庭護理、慢性病管理等課程也與老年護理密切相關。如社區護士要經常進行家訪，所以可以學習自衛課程，以便未來出現危險情況時，能更好地自我保護。為了培養批判性思維與技能，學生思維能力鍛煉被作為“軟課程”實施，每門課程教學中都強調融入批判性思考，最終使學生形成獨立分析、判斷、評估、決策的能力。

（六）跨專業教育的護理人才培養模式

跨專業教育最早就源于醫護教育，是指兩個或兩個以上專業學生在一起相互學習，相互了解，從而達到協同合作、改善照護質量的效果。護理專業的跨專業學習取決于老年人的護理需求，以及護理人才在護理團隊中的領導角色。首先，老年護理需求多元、復雜，需要不同專業背景的成員組成跨專業團隊，共享信息，協同合作，量身定制個性化護理方案。當面對老年服務對象時，護理專業的人才可以與醫學、藥學、營養學、心理學、康復治療學、社會工作等專業的人才通力合作，大大提高醫治與康復的幾率。其次，在護理工作中，注冊護士和護理對象接觸最密切，被視為護理對象和跨專業團隊之間的紐帶，且注冊護士對老年護理知識和技能的掌握在跨專業團隊中最為豐富，因此注冊護士通常擔任跨專業團隊的協調者和領導者。作為跨專業合作老年護理模式的核心力量，護理人才在校階段接受的跨專業教育是其參與跨專業合作的前提，也是其勝任跨專業合作主導地位的關鍵。

跨專業教育，不是讓一個專業的學生精通其他專業，而是著力培養與不同專業協作的態度與能力。與傳統的跨學科學習不同，跨專業教育突出是互動與協作。護理專業學生可通過與各專業學生的交流合作，明確各專業的分工與職責，同時也能影響其他專業學生對護士的角色認知，消除專業偏見，培養不同專業學生之間的信任與尊重，增進合作；復雜病例的處理能充分激發護理專業學生的判斷能力、決策能力、臨床應變能力以及協作能力，綜合提升護理專業學生在跨專業合作中的自主性和協作性，同時更好地理解“以需求為中心”的整體護理理念。2013年，世界衛生組織發布《跨專業教育和協作實踐的行動框架》（Framework for Action on Interprofessional Education & Collaborative Practice）[36]，跨專業教育日益成為世界醫學教育改革的主流之一。

2004年，新加坡衛生部老年人持續護理司(Elderly and Continuing Care Division, Ministry of Health)在有關政策中指出跨專業學習和服務對老年保健的必要性，促進了多學科人才在老年護理服務中的參與和養老服務專業人才的多樣化發展。[37]2011年，新加坡國立大學在醫護專業本科教育首次引入了“跨專業教育”（interprofessional education）的概念。一項針對新加坡國立大學醫學、護理、藥學和牙科專業本科一年級學生的實證研究顯示，護理專業學生跨專業學習的意愿與熱情最強烈。[38]新加坡國立大學利用南洋理工學院等院校所沒有的多學科優勢，為護理專業學生提供傳播學、倫理學、藥理學和病理生理學等跨專業課程。學生有機會與來自醫學、牙科、藥學和社會工作的同齡人一起學習，以便掌握團隊合作技能，這對于學生以后作為醫院和診所多學科護理團隊的專業成員有效工作至關重要。學生反映，“除了強調團隊合作、理解和溝通的重要性，跨專業教育還讓我們有機會與其他醫療保健學科的同行合作。我們學會認識和利用各自的優勢、知識和專長，以實現我們共同的目標”[39]。

跨專業教育既存在于聯合課程，也廣泛存在于實習、臨床輪轉、案例教學、體驗式教學等多種“拓寬”活動。新加坡國立大學的跨專業教育框架通過聯合課程與跨專業“拓寬”活動，實現團隊合作、角色—責任、倫理實踐、學習—反思、病患—家庭—社區需求中心、溝通交流等六個維度的能力。[40]新加坡國立大學還利用其醫學教育的優勢辦護理教育，進行跨機構教學，通過最先進的模擬培訓中心、與新加坡一流醫院的密切合作，讓學生學會在不同的醫療環境中與其他醫療專業人員合作。新加坡國立大學對情景模擬教學法的結果評估發現：跨專業教育對于增強護理專業學生的自信心、增進對跨專業學習的認知、加深對彼此職業的了解，以及改進對醫護合作的態度具有有效性。[41]跨專業教育讓護理專業學生形成多學科視野和能力，增強了解決復雜問題的能力，并具備了未來產業結構調整所需要的跨部門流動適應力。這一人才培養模式既契合現代社會對高素質復合型護理人才的需求，也有助于學生未來成為護理行業的領袖人才。