脊柱外科手術后皮膚感染的防護措施研究

陳 輝，劉 芳，余麗萍，陳少初

（深圳市龍華區人民醫院手術室，廣東深圳 518109）

脊柱外科手術是目前治療脊柱疾病的常用方法，但手術會使患者出現機體損傷，同時操作較為復雜，過長手術時間會導致患者機體切口軟組織持續受到牽拉進而出現局部組織缺血甚至壞死現象。多數脊柱手術在治療過程中需要置入金屬物，伴隨內固定器械置入容易引發傷口感染，影響后期康復。感染會造成患者后期住院時間延長，同時還會造成壓瘡等并發癥狀。外科手術后感染癥狀大多與患者年齡、既往病史、手術方法、手術時間、生活習慣及住院時間等具有密切聯系，老年患者通常自身免疫力較低，多在手術后出現感染，而脊柱外科手術后感染常見類型包括皮膚感染，泌尿系統感染及呼吸道感染等，其中皮膚感染是外科手術后最常見并發癥類型，不利于改善生活質量[1]。因此，如何避免患者出現皮膚感染癥狀是脊柱外科研究的關鍵問題。研究表明，加強患者圍手術期護理及采取預防性免疫調控護理進行干預，同時綜合評估患者免疫功能、神經功能及機體狀況，能夠降低術后皮膚感染癥狀[2]。因此，本研究以接受脊柱外科手術治療的患者作為觀察對象，探討脊柱外科手術后皮膚感染防護措施的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2020年6月在深圳市龍華區人民醫院進行脊柱外科手術的100例患者作為探究對象進行研究，分為試驗組和對照組，各50例。對照組患者中男性28例，女性22例；年齡29～65歲，平均年齡（59.24±3.85）歲；手術部位：頸椎10例，胸椎12例，腰椎10例，胸腰椎18例；文化背景：高中及以下21例，專科及以上29例；原發性疾病：糖尿病2例、高血壓6例、冠心病3例。試驗組患者中男性29例，女性21例；年齡21～64歲，平均年齡（59.96±3.52）歲；手術部位：頸椎9例，胸椎10例，腰椎11例，胸腰椎20例；文化背景：高中及以下22例，專科及以上28例；原發性疾病：糖尿病1例、高血壓6例、冠心病4例。本研究經過深圳市龍華區人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬對研究內容知情并簽署同意書。納入標準：①均進行脊柱手術的患者；②未出現其他內科疾病；③臨床資料完整；④滿足《醫院感染診斷標準（試行）》[3]中切口感染診斷：表淺手術切口感染指僅限于切口涉及的皮膚組織及皮下組織，深部手術切口感染指無置入物手術后天內或存在置入物如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等術后年內發生的與手術有關并且涉及切口深部軟組織筋膜及肌肉感染。排除標準：①患有自身免疫性疾病；②術前存在臨床感染癥狀；③術前兩周內使用抗生素治療，④手術切口處存在炎癥反應；⑤伴嚴重肝腎功能障礙；⑥慢性呼吸系統疾病或持續進行性認知功能減退癥狀及心力衰竭。

1.2 干預方法 對照組實施常規防護措施，患者入院后進行常規宣傳教育，并且醫護人員根據患者臨床資料進行評估病情狀況，并制訂針對性護理計劃且做好并發癥預防工作。

試驗組實施具有免疫監測的防護措施干預：根據患者臨床恢復情況給予針對性干預，在圍手術期間進行不同措施，預防術后感染。①手術前醫護人員針對患者心理狀況干預，滿足臨床需求，緩解患者緊張、抑郁情緒，采取訪談形式介紹疾病、治療方法及成功案例等，改善患者心理狀況，并在術前做好準備，叮囑術前6 h禁食，12 h禁水，確保手術順利開展。②術中與患者溝通并給予體位指導，根據實際情況采取適當麻醉方式，降低手術風險，建立良好醫患關系。在實際操作中提高醫護間信任且密切關注體征變化，做好保溫工作，防止低體溫引發不適；對于手術長時間患者觀察受壓狀況，在受壓部位墊軟墊緩解受壓情況。③術后根據患者恢復情況給予長時間觀察指導，每日觀察患者恢復情況，并給予基礎生活輔助治療。向患者講解手術后注意事項，定期舉辦科學健康知識講座，提高患者及家屬配合度，做好并發癥預防工作，如術后臥床時間長易出現壓瘡及便秘，需要采取氣墊床及減壓貼等，還應囑托患者家屬每2 h翻身一次，防止壓瘡出現。患者飲食中增加水果及蔬菜攝入量，餐后30 min按摩患者腹部，促進消化，每次15 min。做好疼痛及心理干預，采取轉移注意力，采用音樂療法等進行鎮痛，疼痛較重患者可采取藥物鎮痛方法，在恢復期間感受患者內心變化，滿足臨床需求。為了避免術后感染情況出現，需要評估患者恢復情況并進行預防性免疫調控護理。定期采集患者空腹血液檢測免疫細胞及免疫蛋白水平，根據檢測結果給予患者藥物干預，調控免疫水平，使其維持在正常范圍，并結合文獻及臨床資料預估患者免疫失調的出現因素，提前采取護理措施進行干預。兩組均連續干預5個月。

1.3 觀察指標 ①兩組Waterlow壓瘡評估量表[4]評分對比。包括年齡、性別、體型、飲食、食欲、運動能力、危險部位皮膚情況、控便能力、手術創傷、特殊藥物治療、組織營養不良及神經性障礙等項目，分數低于10分為無危險情況，輕度危險為10～14分，高度危險為15～19分，超過20分為極高危險。②兩組患者免疫球蛋白水平對比。包括免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM），入組前與干預5個月后利用表淺靜脈采血法采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，靜置后水浴加熱30 min進行以3 000 r/min速度離心10 min，分離血清及白細胞，將血清與試劑盒混合均勻后平衡20 min之后，通過酶標儀（山東云唐智能科技有限公司，型號：YT-MB96A）在450 nm條件下進行讀數。③兩組患者免疫細胞水平對比。入組前與干預5個月后采取流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+及后兩者細胞的比例，采取表淺靜脈采血法采集患者清晨空腹靜脈血2 mL，采用熒光標記法進行標記（熒光標記盒購于美國sigma公司），通過顯微鏡觀察細胞狀態之后采用流式細胞儀（青島佳鼎分析儀器有限公司，型號：DxP Athena）對細胞數量進行計數。④兩組患者干預后炎癥因子水平對比。采血量方式同②，利用酶聯免疫吸附法檢測白細胞介素10（IL-10）、白細胞介素35（IL-35）、降素鈣原（PCT）水平。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析。計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者Waterlow壓瘡評估量表評分對比 干預后，兩組患者Waterlow壓瘡評分均降低，且試驗組患者Waterlow壓瘡評分低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者Waterlow壓瘡評估量表評分對比（分，±s ）

表1 兩組患者Waterlow壓瘡評估量表評分對比（分，±s ）

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數 干預前 干預后試驗組 50 20.62±0.02 9.21±0.32*對照組 50 20.51±0.01 14.21±0.85*t值 0.024 -9.214 P值 0.988 ＜0.001

2.2 兩組患者免疫球蛋白水平對比 干預后，兩組患者免疫球蛋白水平均有所改善，且試驗組患者IgM，IgG，IgA均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

表2 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

注：與干預前比較，*P＜0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A；IgM：免疫球蛋白M。

組別 例數IgM（g/L) IgG（g/L) IgA（g/L)干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后試驗組 50 1.36±0.02 0.85±0.02* 7.62±1.32 9.51±0.26* 0.99±0.03 1.62±0.51*對照組 50 1.35±0.19 1.24±0.23* 7.52±1.03 12.51±1.32* 0.98±0.05 2.85±0.99*t值 1.214 -5.214 1.325 -7.235 1.526 -6.884 P值 0.984 ＜0.001 0.912 ＜0.001 0.902 ＜0.001

2.3 兩組患者免疫球蛋白水平對比 干預后，免疫球蛋白水平均有所改善，且試驗組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

表3 兩組患者免疫球蛋白水平對比（±s ）

注：與干預前比較，*P＜0.05。

組別 例數CD3+（%） CD4（%） CD8（%） CD4+/CD8+干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后試驗組 50 52.33±1.62 64.59±7.49* 21.21±3.29 26.78±4.54* 29.45±4.35 23.24±4.31 0.72±0.27 1.15±0.37對照組 50 52.32±1.21 59.32±0.51* 21.22±3.26 23.28±3.58* 29.46±4.37 26.84±4.34 0.72±0.28 0.88±0.32 t值 0.693 8.434 1.213 7.326 0.194 6.623 0.981 6.734 P值 0.891 ＜0.001 0.781 ＜0.001 0.656 ＜0.001 0.434 ＜0.001

2.4 兩組患者炎癥因子水平對比 干預后，試驗組患者IL-35、IL-10水平均高于對照組，PCT水平低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平對比（±s ）

表4 兩組患者炎癥因子水平對比（±s ）

IL-10：白細胞介素-10；IL-35：白細胞介素-35：PCT：降素鈣原。

組別 例數IL-10（μg/L） PCT（μg/L） IL-35（pg/mL）試驗組 50 30.21±1.65 0.36±0.02 75.23±1.02對照組 50 12.36±2.95 4.22±0.03 40.23±2.32 t值 12.154 -13.265 12.229 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

目前脊柱骨折、柱體變形錯位等均屬于臨床常見疾病，可能會引發椎管狹窄及腰椎滑脫等現象，嚴重的還會導致骨折處突入椎管引發神經功能障礙，對患者造成不良影響。多數脊柱類疾病治療方法大多采用脊柱內固定手術，這種術式能夠恢復患者機體功能，提高生存質量，但由于患者在進行脊柱內固定手術過程中需要植入內置物，且治療后恢復期間長時間臥床，均會導致脊柱內固定手術后壓瘡、臨床感染發生情況增加，不利于患者生活質量恢復。因此，脊柱內固定手術后的感染預防已成為目前臨床治療過程中的重點問題。

術后皮膚感染是脊柱外科手術后嚴重并發癥狀，容易引發局部軟組織腫脹充血及軟組織壞死等現象，影響后期康復。既往研究表明[5]，脊柱外科手術后發生感染具有多種原因：手術傷口較長及手術時間過長會增大感染率；手術部位較深，導致傷口處引流不暢會形成血腫，滋生細菌，引發感染；術前手術工作準備不充分；進行骨移植出現排異反應會引發感染，術后未進行相應預防措施干預會加大感染風險。術后規范使用預防性抗生素能夠降低后期感染發生率[6]，而臨床未規范化使用抗生素的原因包括術前準備不充分、手術醫生與責任護士之間溝通不暢等主觀因素導致。目前術后腦脊液漏成為術后感染的高風險因素，原因在于腦脊液滲出后會在深部組織處形成積液，滋生細菌。在脊柱外科手術后還存在糖尿病及留觀ICU時間過長等多重感染危險因素，需要進一步探究防范措施，但以上因素會通過相互作用使皮膚感染原因不明。采取常規護理模式形式較為單一，同時缺乏針對性，臨床護理效果不佳。本研究實施具有免疫監測的防護措施，從圍術期三階段對患者進行針對性護理干預，能夠以患者為護理中心，掌握患者臨床需求。同時，醫護人員與患者多溝通交流，形成良好醫患關系，所給予的心理指導能夠緩解患者緊張情緒。手術中采取體位護理，術后進行知識講座和并發癥預防等指導。此外，還根據危險因素進行預防性免疫調控護理，能夠為患者提供科學、全面的護理方案，提高護理質量[7]。Waterlow壓瘡評分量表能夠評估患者手術后壓瘡危險程度，利用統一評分標準進行評估，根據結果針對各風險患者采取分級護理，減少壓瘡護理盲目性，合理利用醫療資源。本研究中，干預后，試驗組Waterlow壓瘡評分低于對照組，說明預防性免疫調控護理能夠減輕壓瘡的危險[8]。而干預后，試驗組患者IgM，IgG，IgA均低于對照組，且試驗組CD3+、CD4+及CD4+/CD8+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，說明具有免疫監測的防護干預措施能夠調節免疫球蛋白及免疫細胞水平，有效降低患者后期皮膚感染發生情況，縮短恢復時間。IL-10、PCT、IL-35是臨床常見炎癥因子，IL-10本質屬于抗炎因子，由T淋巴細胞分泌，有效抑制體內炎癥反應，改善機體循環；PCT對細菌感染疾病具有較高敏感性，在臨床診斷中具有重要評估作用；IL-35是新形抑制抗炎因子，在機體炎癥早期尤其是急性感染期能夠增加免疫細胞清除病原體功能，同時穩定自身免疫能力，改善應激反應[2]。研究數據顯示，試驗組患者IL-35、IL-10水平均高于對照組，PCT水平低于對照組，表明臨床對患者采取針對性護理措施還能穩定炎癥因子水平，促進后期恢復，提高生活質量。

綜上所述，對脊柱外科手術患者采取具有免疫監測的防護干預措施，能夠改善壓瘡發生情況，做好針對性預防措施，有效改善免疫功能，穩定炎癥因子水平，同時降低皮膚感染風險。