實現醫保對醫療醫藥行為監管模式轉變的路徑探索

蔡曙麟 江西省九江市廬山市醫療保障局

一、醫療醫藥行為監管概述

醫療醫藥行為監管主要分為兩個部分：一個是監管醫療行為，另一個是監管醫藥行為。所謂的醫療行為是指一切以治療、矯正或預防人體疾病、殘缺和保健為目的的診斷或者治療行為。醫療行為從本質上來說是一種民事行為，但是基于醫療的特殊性，它是一種特殊的民事行為，是加強對其監管的主要原因。醫療行為具有特殊性，是因為醫療行為具有很大的不確定性；需要相關人員具有高度的專業知識；醫療行為具有一定的侵襲性、局限性、高風險性。為了給大眾提供安全的、高水平的醫療服務，就需要監管醫療行為。醫療行為離不開藥品，在監管醫療行為時要把醫藥行為監管納入其中。醫療行為監管主要是監管醫務機構及醫務人員行為，醫藥行為監管主要針對的是醫藥企業、定點零售藥店的行為，雙管齊下，確保人民群眾接受高質量的醫療服務。

二、實現醫保對醫療醫藥行為監管模式轉變的重要性

目前，我國醫保監管面臨著種種問題，這些問題的存在影響著我國醫保的可持續發展，成為我國醫保發展的瓶頸，其最終會影響我國醫保監管的效率和質量。基于以上種種原因，必須實現醫保對醫療醫藥行為監管模式的轉變。這種監管模式的轉變方向主要是進行精細化、智能化的監管，把醫療醫藥行為各個環節的監管落到實處、落到細處。尤其是對于一些定點的醫療機構，對其監管一定要延伸至具體醫務人員的醫療行為。醫保對醫療醫藥行為監管模式轉變后，醫務人員的行為會更加規范，在為患者提供醫療服務的過程中端正服務態度，切實為患者著想，在達到治療目的的前提下最大程度地為患者節約醫療費用，這在一定程度上也節省了醫?；?。

同時，監管模式的轉變還有利于我國醫?；鸢l揮出更大的價值，控制一些不合理醫療費用的產生，避免醫保基金的浪費。目前藥品的流通環節太多，供應鏈過長，供應商層層提成、環環加價造成藥品價格虛高，患者醫藥費用增加，醫?；鸫罅苛魇?、使用效益不能最大化。

三、轉變醫療醫藥行為監管模式面臨的問題

實現醫保對醫療醫藥行為監管模式轉變具有重要的意義，但是在實際的監管模式轉變中卻面臨著一些問題。這些問題的存在影響了監管模式轉變的順利進行，相關人員只有明確存在的問題，才能有針對性地采取有效措施，促使醫保對醫療醫藥行為監管模式轉變更加高效。

（一）醫師個人監管制度有待完善

中國作為法治國家，健全醫師個人監管制度是加強醫保定崗醫師管理，確保專業的醫師能夠發揮所用，真正地為人民服務、改善人民健康水平的重要基礎。醫師個人行為不規范的最主要原因是我國的醫保定崗醫師是從執業醫師轉化而來的，我國的醫保機構對于醫保定崗醫師的管理通常情況下是按照雙方意愿簽訂的醫保定崗醫師協議，但是在實際的醫保定崗醫師管理中涉及多個管理部門。在這種情況下，各個管理部門便會經常出現協同管理不到位的狀況，如其中的管理分工不明確，也沒有相應的制度提供管理支撐，導致對醫保醫師的管理往往落不到實處。加之目前我國對醫療服務管理工作的重點放在醫療機構，未能有效延伸到醫師的個人管理上，各部門不能對醫保定崗醫師的管理形成一股強大合力，也影響了醫保定崗醫師監管的效力。

（二）對醫師個人醫療行為管理不完善

目前我國對醫師的管理主要有兩種方式，一種是積分制管理，另一種是信用檔案管理，但是從管理的效果看，無論采用哪種管理方式，其管理都存在著不完善的地方，比如醫師如果在工作中出現了違規的情況，那么對其處理往往采用定性的管理方式，在定量管理方面卻相對滯后。另外，對醫師的違規處罰在形式方面也相對單一，無非是對其進行經濟處罰或取消醫保定崗醫師資格或醫師資格。由此可以看出，對于醫師的管理較為粗糙，未能對其進行精細化管理[1]。

（三）定點藥店執業藥師監管不完善

定點藥店也是醫保對醫療醫藥行為監管的重要內容，對執業藥師的監管是醫保部門對定點藥店監管的重要一環。但是在對定點藥店執業藥師的監管實踐中，卻存在著一些不完善的地方，比如對于執業藥師的資質管理不嚴；很多定點藥店未能有效考核執業藥師的日常工作，造成定點藥店執業藥師不按時到崗、掛靠定點藥店、執業藥師的專業水平不足等。這些問題的存在說明目前相關部門對于定點藥店執業藥師的管理存在疏漏之處，對于廣大群眾的用藥安全起不到可靠的保障作用。

（四）定點藥店空間布局不平衡

為實現醫保對醫療醫藥行業的有效監督，定點藥店的空間布局應本著公平和效率這兩個原則，才能最大限度地發揮醫保對醫療醫藥行業的監管作用。但是在實際的定點藥店的空間布局中，因為各種因素的影響存在著布局不平衡的問題，一方面會引發藥店之間的惡性競爭，另一方面會影響行業的健康發展。因此相關部門應出臺針對性的措施，在合理布局定點藥店的基礎上，要充分考慮我國城鄉兩個維度，方便人民群眾尤其是廣大農村群眾的購藥需求，充分體現醫保的廣覆蓋、普惠制原則。

（五）信息化技術監管手段落后

在如今這個信息化社會，各個行業充分利用信息技術為本行業的發展服務，但是對于醫保對醫療醫藥行為監管方面來說，利用的信息化技術手段卻有一定的滯后性，這無論是對于監管的效率還是質量都有很大的影響。近些年來，信息技術的快速發展產生了大數據，在這種時代背景下，醫保監管部門要全面利用信息技術來開展各種監管工作，特別是建立相關的平臺，為醫療醫藥機構、醫師的精細化管理提供高質高效的手段。

在醫師管理中，由于定點醫療機構的信息化水平不高，與醫保機構的信息管理系統不匹配，這樣就使信息技術無法對定點醫療機構實現全覆蓋。另外，我國目前對于醫師的日常醫療行為監管較為落后，尤其在縣級醫保部門，往往采取傳統的抽查方式，缺乏大數據支撐，這對于醫師醫療行為的判斷缺乏準確性，不能全程監控醫師的醫療行為，這在很大程度上受到技術制約[2]。

四、實現醫保對醫療醫藥行為監管模式轉變的路徑

（一）完善醫保監管政策頂層設計

對于任何工作來講，監管工作都必不可少。在提升醫療醫藥行業監管水平方面，醫保監管部門責無旁貸。首先，需要相關部門建立健全醫保監管政策、法律法規，這是醫保監管部門人員開展工作的重要依據，也是確保各項工作有序落實的重要條件。醫保監管制度的優化應從多方面入手，相關部門要規范醫保監督的全過程，并深入分析目前我國醫保制度的具體內容，同時予以細化處理。要界定和處理相關人員侵犯參保人員利益的行為，確保參保人員的利益不受侵害。另外，醫療機構作為醫保監管的重點，要積極配合醫保監管部門的工作，比如建立完善并認真執行醫保定崗醫師的管理制度，發揮醫療機構對醫師的監管作用，規范醫保醫師的個人管理水平，實現醫保機構對其動態化管理，并建立績效考核制度，充分調動他們的積極性[3]。

（二）推進醫保支付方式改革

傳統的醫保支付方式是以總額預付的方式實現的，這種單一的支付方式帶來很多的負面影響，不利于醫保更好地發揮作用。推進醫保支付方式的改革主要是實現支付方式的多元化，將預付制和后付制有機結合，方便參保人員獲得醫療服務。

為做好醫療保險總額的控制，需要首先做好醫保基金的預算和結算管理，充分利用各種信息技術預測各種符合醫保結算范圍的費用，提高醫療保險總額控制的質量。只有做好醫療保險總額的控制，才能為優化醫保資金做好鋪墊，同時對于規范醫師的醫療行為也有很大的促進作用。醫師在實施具體的醫療服務時要適度，進而達到節省醫保資金的目的。

除此之外，隨著醫療機構提供的醫療服務越來越多樣化，相關部門要采取多樣化的支付方式，比如可以采用按病種付費的方式，這樣不僅可以滿足患者對于醫療資源的需求，而且還有利于提高醫保資金的使用效率。同時，多樣化的支付方式在一定程度上還能減少醫師違規操作行為的發生。

（三）全面開展臨床路徑管理

臨床路徑管理對于醫保的監管也有很大的作用。臨床的實施在很大程度上需要確定臨床路徑的法律地位及其配套措施的法律地位，需要多方的配合與支持。為了提高臨床路徑管理的質量，政府要做好財政資金的扶持工作；衛生行政部門需要做好引導及組織臨床路徑具體的實施工作；醫療機構要積極承擔臨床路徑管理試點的工作。臨床路徑管理具有很大的現實意義，它可以帶動醫療機構診療行為的規范化，為醫療安全、醫療質量提供可靠保障。如果在各方努力下臨床路徑管理能夠實現精細化、規范化、專業化，那么將會極大地提升對醫療機構的監管質量[4]。

（四）實現監管信息化、智能化

實現監管的信息化、智能化，不僅是時代發展的要求，也是監管工作的現實需求。只有建立完善的、具有智能化和信息化特點的醫保監管系統，才能為高質量開展醫保監管工作提供保障。同時，這個系統能為醫保監管領導人員的決策提供充足的數據支撐，提升決策的科學性和準確性。另外，為加強對定點醫療機構、醫藥機構的管理，可以利用大數據、區塊鏈、物聯網等技術建立專門的綜合平臺。這樣既能提升管理質量，又能在一定范圍內實現信息共享。

（五）改革供應鏈過長，供應商層層提成、環環加價造成的供應方式

以前的定點醫療機構的藥品耗材基本上是自主分散采購，很少有集中招采的，當然基層醫療機構更為突出。國家醫療保障局成立后，大力推動藥品耗材集中招采，情況有所好轉，但仍有不少的藥品耗材未納入集中招采范圍。故此要加大定點醫療機構的藥品耗材的集中招采力度，做到應納盡納，以量壓價。

同時，有關職能部門要積極探索定點醫療機構藥品耗材從廠房到病房、從生產者到消費者（患者）的供應模式，減少藥品耗材的流通環節，縮短供應鏈，避免代理商、供應商層層提成、環環加價。通過上述措施，多管齊下，降低藥品耗材成本，達到節約醫?；鸬哪康?。

（六）推動全民體育運動，推行醫養結合和長期護理險

為了提高人民群眾的身體素質，相關部門要推動全民體育運動的開展，通過開展多種形式的體育活動，使人們的身體得到全方位的鍛煉，健康水平普遍得到提高。相關部門要為大眾提供方便的鍛煉場所，合理布局一定數量的鍛煉場地。為了做到“老有所養”“老有所醫”，適時推行長期護理險，提高醫養結合成效。相關部門要建立和完善配套的制度體系，培養專門的人才提供支撐，為人們提供更好的醫養、醫療服務[5]。

（七）積極引入第三方機構、社會力量、媒體和輿論監督

為實現醫保對醫療醫藥行為的監督，需要動員更多的力量，建立全方位、多角度的監督體系，比如醫保監督機構可以引進第三方加強監管，也可通過購買服務的方式參與檢查、數據分析；社會的各種力量也能對醫療醫藥行為起到一定的監督作用；隨著新媒體的出現，媒體輿論的力量越來越強大，監督醫療醫藥行為時要重視媒體的作用?？梢岳酶鞣N有利條件、借助各方社會力量監督醫療醫藥行為，打好醫保基金的“保衛戰”。

五、結語

實現醫保對醫療醫藥行為監督模式的轉變有著很重要的意義。相關部門和人員要以積極的心態面對監督模式轉變過程中存在的問題，深入分析問題產生的根源，使醫保對醫療醫藥行為監督模式轉變的過程更加高效，促使醫保為大眾的醫療提供更加全面的保障。