基本醫療保險與商業醫療保險的對比分析及影響其參保率的因素

李棟波

（赤峰市松山區醫療保障局 內蒙古赤峰 024000）

我國的公共醫療保障體系包括三個層次：一是城鄉社會醫療救助體系；二是社會醫療保險主體，即基本醫療保險；三是作為社會醫療保險的補充，即補充醫療保險。而商業醫療保險是補充醫療保險制度中的重要組成部分。

一、基本醫療保險與商業醫療保險（CHI）的產生與發展

（一）關于基本醫療保險

從20世紀50年代初開始建立的職工社會醫療保險，到1988年的第一次醫療制度改革，再到2019年的基本醫療保險改革，我國的醫療保險制度在保障職工身心健康和維護社會安全穩定等方面，都發揮了積極的作用。自2017年城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療保險合并以來，我國目前存在兩種基本醫療保險類型：城鎮職工基本醫療保險（UEBMI）和城鄉居民基本醫療保險（URBMI）。目前，城鎮職工醫療保險一共有三類參保人群：第一類是具有醫療保障能力企業的工作人員，即企業員工；第二類是機關事業單位工作人員，此類人員增長率較為穩定；第三類是不再具備醫療保障能力公司工作的員工，即靈活就業參保人員。參保者可以根據自己的就業狀況選擇一種基本醫療保險。而城鄉居民醫療保險沒有其他參保條件，面向所有中國公民。兩種基本醫療保險一共覆蓋了我國總人口的95%，值得一提的是，一項名為“中國健康與營養”的調查數據顯示，多數人認為城鎮職工醫療保險在保障居民身心健康方面的作用，要強于城鄉居民醫療保險。

但是，由于基本醫療保險的目的是讓更多公民享受基本醫療保障，所以基本醫療保險參保成本較低，使得兩個基本醫療保障計劃無法報銷預防性護理服務和豪華醫療服務。例如，高科技、美容和整形手術及其他保險計劃所涵蓋的服務（如：UEBMI以外的工傷險和生育保險等）。

（二）關于商業醫療保險

中國是世界人口老齡化國家之一，預計到2050年80歲以上人口將達9000萬人。這使得我國基本醫療保險體系負擔逐漸加大，不得不尋求體系以外的商業醫療保險作為補充。比如，在我國大力開展精準扶貧工作后，很多地方政府出臺相應政策。商業保險公司根據民政部門所給的貧困戶名單，在貧困戶得到基本醫療保險補償費用和民政救助之后，給予一定商業醫療保險的補助報銷。此外，部分地區基本醫療保險和商業醫療保險的合作已經初見成效，也大大降低了基本醫療保險人員成本。當然除了其補充作用，商業醫療保險作為一種開放、自由的社會輔助保險，相比基本醫療保險，自身也有著獨特的優勢。

一是商業醫療保險給予補償的內容更加豐富。盡管基本醫療保險已經覆蓋了我國的大部分人口，但其提供的保障是有一定范圍的。當疾病引發的挑戰日益嚴峻時，商業醫療保險在填補覆蓋范圍缺口和滿足民眾的各種醫療保健需求方面，發揮著越來越重要的作用。

二是商業醫療保險的種類更加齊全，服務及政策更加優質。自1998年得到政府的正式許可和監管以來，商業醫療保險的發展一直緩慢。2009年，我國啟動了全國醫療體系改革，開始鼓勵保險公司提供各種保險產品,特別是針對老年人、殘疾人和患有嚴重疾病的人，同時鼓勵個人購買這些保險產品。而在最近幾年的醫療保健改革的政策幫助下，新生商業醫療保險公司的產品內容豐富。眾多商業醫療保險中資控股所占市場份額較大，以中資控股的商業醫療保險為例，2006年中資控股的人身保險公司有20家。而2018年最新統計數據顯示，中資控股的人身保險公司已經達到63家，并且社會保障部門為了促進其發展,還發布了各種戰略政策。例如，對商業保險公司免征營業稅，對個人購買商業醫療保險實行優惠稅率，允許城鎮職工基本醫療保險的參保人員，通過個人醫療儲蓄賬戶購買商業醫療保險。據報道，2012年約有100家商業保險公司提供1500多種醫療保險產品，這些產品主要涵蓋災難性疾病，參保患者需要醫治時幾乎不用支付門診或療養院護理。

2020年初，新冠肺炎疫情在我國蔓延開來。通過各保險公司網站發布統計，諸多家商業保險公司在新冠肺炎疫情防控期間出臺了應急措施。如：取消了醫療醫院等級的報銷限制；為一線戰役醫生贈送保險；利用其便利的衛生資源捐贈醫療物資等方式做出了積極的反應。商業醫療保險的側面支持與基本醫療保險形成了很好的補充效應，也給戰斗在一線的醫務工作者以堅實的心理依靠及物資支持。

表1 部分商業醫療保險公司在新冠肺炎疫情防控期間出臺的應急措施

二、商業醫療保險與基本醫療保險的數據分析

（一）基本醫療保險

駱為祥教授在一篇研究報告中，針對25歲以上的參保人員在2010—2016年間是否患過慢性病，是否住過院及省內、省際的流動情況進行統計。報告將是否存在慢性疾病史及一年內住院史，作為身體健康狀況的評判標準，發現未患過慢性病或沒有住過院的人的參保率，始終低于患過慢性病或住過院的人。故我們可以得出一個結論，即基本醫療保險參保率與身體健康狀況呈負相關。

此外，隨著時間的推移，相比省內流動人口在省際流動人口參保率上升幅度并不大。報告中2016年的橫截面數據顯示，盡管國家整體的參保覆蓋率達到95%，但是流動人口的參保率依然很低。流動人口參保率低下的原因可能是，在我國多省際流動人口受雇于小型企業或非正規公司的民間商業團體，無法借助公司參加城鎮職工基本醫療保險，而一些地區的城鄉居民醫療保險和城鎮居民醫療保險（醫改前還未合并）的參保方式也存在一定地域限制（如內蒙古戶籍的居民無法在廣東參加農村合作醫療）。如果自行以靈活就業人員身份參加職工醫療保險的話，參保成本較高，一些省際流動人口便減小了參加基本保險的動機，于是轉投商業醫療保險的可能增加。這一問題已經在最新一次醫改之后得到了解決，但流動人口仍然是提升基本醫療保險參保率的重點群體。

如果單獨分析城鎮職工醫療保險，根據2018年全國基本醫療保障事業發展統計公報顯示，2018年新增的城鎮職工醫療保險參保人員多為企業職工。雖然有可能是因為企業職工相比于機關事業單位及靈活就業兩類人群人口基數更大，但也不排除另一種原因，即多數職工會根據就業信息，選擇有醫療保障能力的企業，所以這一類人群的參保率便得到了顯著的提升。而結合流動人口的參保覆蓋率變化的趨勢來看，2016年省際流動人口存在大量未參保人員，會給2018年企業職工這一群體的參保率提供了一個巨大的上升空間。醫改之后，為什么這類人群不去參加城鄉居民醫療保險？對此，筆者根據那些回醫保局報銷的患者反饋得知，雖然在2017年醫療改革之后城鄉居民醫療保險參保不受戶籍地限制，但在北京、上海等醫療負擔大的城市參加城鄉居民醫療保險，還是仍然需要提供工作證明或暫住證等手續，而一些小企業中基層的勞動者可能無法出具這些必要的手續。故城鄉居民醫療保險只能填充一定的參保率上升空間。而這些大城市的流動人口所提供的參保率上升空間，可能很大部分還是由城鎮職工醫療保險，即企業來填充。

（二）商業醫療保險

根據中國銀保監會網站公布的2013—2018年商業醫療保險保費收入增長情況來看，2013—2016年期間，保費收入同比增長量從30%增長至68%，但2017年的保費收入增長率卻突然下降至9%。而華經產業研究院也曾公布數據，自2013年開始我國商業醫療保險的保費深度從19%上升至55%，但2017年的保費深度卻略有下降，表明2017年醫療保險行業在我國國內生產總值占比有所降低。

與此同時，我國新型農村合作醫療和城鎮居民醫療保險整合的全面鋪開也在2017年。所以，很有可能是合并后的城鄉居民醫療保險，對商業醫療保險在全國范圍內存在一定的擠出效應。

此外，根據來醫保局報銷的患者描述得知，有很多既參與基本醫療保險又參與商業醫療保險的患者在報銷商業醫療保險的時候，往往需要提供基本醫療保險報銷過的結算單或報銷憑證，這一流程讓這部分投保居民苦不堪言。這樣做雖然給商業醫療保險公司省下了部分醫療費用審核成本，但也因步驟繁雜、報銷周期長（需要等基本醫療保險報銷過后才能出具結算單），而使這部分居民想要停止投保商業醫療保險，降低了居民的投保積極性。

三、分析總結

第一，有學者提出，作為流動人口的農民工會降低基本醫療保險的覆蓋程度。本次研究發現，2016年基本醫療保險中省際流動人口參保率偏低，其原因可以總結為以下幾點。

一是可能存在一定的“小作坊企業”。我國縣市級城市中存在著一定數量的小企業，人數規模徘徊在個體戶和中型企業之間。其正式員工固定，而主要勞動力卻有可能是沒有社保待遇的流動人口。如用人單位無法給這部分職工提供社保待遇，會使這部分人無法使用個人賬戶，參保成本加大，因此會選擇投保方式更加自由的商業醫療保險。

二是在2016年可能有些城市的醫療保險不覆蓋其所在地區以外的醫療服務，且醫療待遇稍有差別。雖然全國執行統一醫保報銷標準——“三個目錄”，但一些城市的報銷范圍還是存在一些差異。如北京市權威醫院的數量多，高新醫療技術及器械繁雜。根據去北京治療的部分患者反映，其醫保報銷范圍除了全國統一的醫保目錄之外，還適時添加了一些診療項目及高值耗材。而一些城市嚴格執行國家醫保目錄，難免會出現醫療待遇差別。故而眾多流動人口，可能會選擇支付范圍更廣泛的商業醫療保險。

第二，通過對駱為祥教授所研究的報告數據進行分析可以得出結論：身體狀況的下降會增加患者的參保積極性。在1996年一位國外的學者用數據提出了這一觀點：住院頻率及就醫次數都會增加購買保險的可能性。當然，可以理解為有的患者因為身體狀況下降，才開始尋求基本醫療保險的醫療保障。同時也可說明未參保患者在醫院也可以了解到一定的醫療保險信息，醫院也間接成為醫療保險信息傳播的一種媒介。而我國大到城市的三級醫院，小到鄉鎮衛生院，社區衛生服務中心覆蓋全國各地。所以可以以醫院為中心，利用各醫療自媒體公眾號作為媒介，來擴大我國醫療保障政策的宣傳。

第三，通過對商業保險在2017年的橫截面數據分析，城鄉居民醫療保險可能確實對商業醫療保險存在一定的擠出效應。在此之前也有學者通過數據提出過“公共醫療保險覆蓋率對商業醫療保險參保率減少有關”這一觀點。如果我們詳細對比兩種醫療保險的組織構架、資金情況，就可以發現以下兩點。

一是基本醫療保險在制度方面始終以政府或第三方組織作為承擔主體，而商業醫療保險的承擔主體為市場企業。

二是在資金方面商業醫療保險的資金來源大部分是企業自身的收益，而基本醫療保險的統籌資金來源為國家的統籌統支及國家的適當撥款。

綜合以上兩點，基本醫療保險強有力的信用強度，可能會成為基本醫療保險對商業醫療保險參保覆蓋率影響的重要因素。

四、對我國基本醫療保險、商業醫療保險發展提出的建議

（一）對于基本醫療保險

國家一直致力于在發展中保障和改善民生，我們應該重視省際流動人口的參保方式和保障待遇水平，對一些地區零散的基本醫療保險信息系統和管理模式進行整合，要徹底實現城鄉居民醫療保險全國范圍內看“需”不看“籍”。支付范圍結合實際情況在保證統籌基金可以正常運轉的情況下進行適當調整，讓參保患者可以更大限度享受到國家醫療發展帶來的政策福利。在宣傳方面要利用好鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心覆蓋面廣泛的特點，及時做好宣傳。對于城鎮職工醫療保險，要把握住企業這一提升參保率的關鍵角色，擴大企業職工這類人群在城鎮職工醫療保險中所占的比例，即降低企業申請成為城鎮職工醫療保險參保單位的準入門檻，讓更多的企業在保障勞動者權益的同時，能夠為其提供醫療保障待遇。還要規范中小企業的用人管理制度，配合地方醫保局開具工作證明，以保證流動人員在社會保障待遇上的平等。

（二）對于商業醫療保險

在定位上，保險公司應認識到自身是多層次社會保障體系的重要組成部分。應充分考慮建立多層次社會保障體系所需的社會或者商業合作，要明白與基本保險之間并不是競爭關系，而是合作關系，繼續發揮其在醫療衛生事業上的補充作用。在業務流程上，商業醫療保險公司應當簡化報銷流程和手續，加大與地方基本醫療保障部門的合作，以互相提升醫療保障服務。在經營模式上，要響應《健康中國2030規劃綱要》提出以預防為主號召，可以參考美國商業醫療保險的管理模式，包括健康咨詢、健康體檢、健康風險評估、戒煙管理等疾病預防措施及康復咨詢、康復建議，避免客戶及客戶家屬因不懂護理知識，致使國家醫療保險行業負擔過大。

五、結語

2021年末，國家統一了全國各地區醫療保障部門的運行系統，并將城鄉居民醫療保險及城鎮職工醫療保險兩個信息處理終端進行了整合，標志著新一輪的醫改即將拉開序幕。而基本醫療保險軟件運行成本的降低，也使醫療保障支付待遇的再次提高成為可能。那么商業醫療保險是否可以借助這一機會，嘗試與基本醫療保險進行線上資源共享，是否可以實現有效藥費審核成本的共同承擔，這些問題還有待廣大學者深入研究和探討。