腰椎間盤突出癥的介入微創治療研究進展

周凱

貴港市人民醫院 廣西 貴港 537100

近幾年，隨著生活方式的改變及人們超負荷的體力勞動，造成腰椎間盤突出癥的患病人數明顯增多，且發病對象逐漸趨向于年輕化。可因外力損傷、家族遺傳及腰椎間盤退行性病變等諸多原因致病。患者主要表現為腰臀部疼痛及下肢麻木等癥狀，部分患者還會出現排尿、排便困難、會陰及肛周感覺異常等癥狀，對其日常生活及工作帶來困擾，從而使患者的生活質量大大降低。據相關調查發現[1]，絕大多數患者在接受康復鍛煉及藥物治療后其癥狀能得到明顯減輕，但仍有少數患者因病情較重需接受手術治療。臨床以往對于該疾病大多采用開放式手術，但對患者帶來的痛苦較大，且術后并發癥發生率高。隨著微創技術的日益成熟，臨床也逐漸將其應用于腰椎間盤突出癥的治療中，且得到理想的療效。微創手術療效穩定、且對生理結構破壞較小、安全性高、出血量少、恢復快、經濟適用，已逐步成為脊柱外科的新發展方向。本文就該疾病的介入微創治療研究進展綜述如下：

1 經皮穿刺技術

經皮穿刺技術也叫介入治療術主要包括經皮椎間盤臭氧消融術、經皮穿刺椎間盤摘除術、經皮激光椎間盤減壓術、經皮射頻消融髓核成形術等。其工作原理是減少椎間盤內壓，間接減輕神經根壓迫[2]。但上述術式不適用于：（1）合并有側隱及椎管窩狹窄、椎間盤鈣化、小關節突增生及馬尾神經損傷等；（2）并發全身性疾病和精神疾病者；（3）存在椎體滑脫現象及脊柱腫瘤者。

1.1 經皮椎間盤臭氧消融術

經皮椎間盤臭氧消融術是將臭氧注入到椎間盤內達到消融椎間盤的作用使突出的髓核盤萎縮以減輕對神經根的壓力。其機理是臭氧能夠氧化髓核中的蛋白多糖物質而對其他組織無傷害且能夠迅速緩解疼痛，主要是因為臭氧具有抗炎鎮痛作用[3]。其適應癥為：單純腰椎間盤膨出、突出或脫出者且有神經受壓癥狀。臭氧髓核消融術也有其局限性，對脫出型與鈣化型椎間盤突出療效較差。此外，由于臭氧為強氧化劑，對伴有某些疾病的患者，如甲狀腺功能亢進或葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏者，應列為相對禁忌。

1.2 經皮射頻消融髓核成形術

經皮射頻消融髓核成形術是利用射頻能量使局部組織產生等離子，從而去除部分髓核組織及使髓核收縮和固化，縮小椎間盤總體積，達到治療的目的。其原理為：射頻能量使周圍局部組織電離子等離子體，能夠切斷髓核中的肽鍵使其成為低分子氣體從穿刺通道溢出，在此過程中，利用產生40度低溫使部分髓核組織汽化，加溫70度使髓核中的膠原纖維收縮和固化，縮小椎間盤體積而減壓[4]。王世東[5]等采用經皮射頻消融髓核成形術治療腰椎間盤源性腰痛患者40例，有效率達到88%。其適應癥為：腰椎間盤突出癥伴或不伴下肢癥狀，但其纖維環未破裂者。可能出現的并發癥為：（1）神經根損傷；（2）切口感染；（3）椎間隙感染；（4）癥狀未改善甚至椎間盤突出加重。此技術治愈率較高，臨床應用率較高，但適應癥較為狹窄。總體來說經皮穿刺技術，創傷小，恢復快，療效理想，而每種技術均有不同適應癥及禁忌癥，值得臨床廣泛應用及大力推廣，但由于無手術操作視野，風險較大，需要具有一定實踐經驗的臨床醫生才能完成。

1.3 椎間盤內電熱法纖維環成形術

椎間盤內電熱法纖維環成形術是在透視下將導針穿刺入椎間盤中心，自導針置入熱阻絲，熱阻絲穿過髓核并沿纖維環內側壁彎曲，繼續推進使其分布于整個纖維環的后部及后外側部，緩慢加熱電熱絲，升溫至80-90℃，維持4-5min后拔出穿刺針。其治療機制為：（1）局部熱療使產生裂隙的纖維環組織中的膠原纖維收縮，發生再塑形使撕裂處愈合；（2）加熱滅活椎間盤內炎癥因子及降解酶，從而消除化學致痛因素；（3）熱能使分布再纖維環外層的痛覺神經末梢滅活而失去接收和傳遞的疼痛信號的能力；（4）深部熱療作用，改善椎管內的微循環。黃青[6]等認為該種手術方式適用于治療椎間盤退行性變破裂而引起的慢性腰腿痛，療效和疼痛緩解隨著術后時間的延長而逐漸明顯。大部分患者在術后3個月癥狀改善最為明顯且穩定。

1.4 經皮激光椎間盤減壓術

經皮激光椎間盤減壓術是利用激光脈沖能量使退化的髓核組織發生變化、凝固、汽化，從而降低椎間盤內壓力，使突出的椎間盤回縮，達到減壓目的的一種術式。該技術適應癥狹窄，主要適用于椎間盤源性腰痛患者或腰椎間盤突出癥患者，經椎間盤造影，盤內破裂者，而纖維環破者。年齡因素對其療效也有較大的影響，年齡越小，療效越理想，一般來說年齡低于40歲患者療效最理想。其在多節段腰椎間盤突出方面也更有優勢。并發癥方面報道較少。可能出現的：（1）神經根損傷；（2）終板損傷；（3）椎間隙感染；（4）腰大肌損傷。李濤[7]等選取40例腰椎間盤突出癥患者采取激光椎間盤減壓術治療，術后隨訪1年，總有效率高達90%。王想福[8]等選取30例腰椎間盤突出癥患者采取經皮激光椎間盤減壓術治療，隨訪3年，總有效率達到80%。

1.5 膠原酶溶盤術

膠原蛋白水解酶是作用于膠原組織的高度特異性蛋白水解酶。20世紀60年代美國學者首次使用膠原酶對椎間盤組織進行體外溶解體驗，證實膠原酶是具有專一水解膠原蛋白的溶解酶，并提出可用其治療腰椎間盤突出癥。膠原酶溶盤術主要分為盤內與盤外注射法，盤內注射是指將膠原酶注射入椎間盤內部，從內部直接溶解膠原組織。盤外注射是指將膠原酶注射入突出的間盤外即硬膜外腔，通過藥物表面滲透潤突出物而從外到內溶解膠原組織，也有將兩者聯合應用的報道。孔清泉[9]等研究大部分腰椎間盤突出癥患者在接受膠原酶溶盤術治療后即能緩解疼痛，術后30-180d的有效率達到81.1-91.7%，證實CT引導下應用臭氧、膠原酶、鎮痛消炎液行膠原酶溶盤術治療腰椎間盤突出癥，止痛效果良好，盤內、盤外聯合療效更理想。膠原酶在治療腰椎間盤突出癥療效確切，但若操作者對基本理論掌握不足或技術不熟練，可導致膠原酶注入蛛網膜下腔造成嚴重后果，限制該種技術在臨床的應用。

1.6 經皮穿刺腰椎間盤摘除術

20世紀70年代Hijikata首次將經皮穿刺腰椎間盤摘除術應用于臨床，開辟一條介于手術與保守治療之間的新途徑。該技術的出現有兩個重要的貢獻：（1）適宜的特殊小型器械的開發，為現代微創脊柱器械的研制和發展奠定基礎；（2）“三角工作區”的概念描述，即神經根、上關節突即椎體上緣之間的區域，目前后外側型椎間盤鏡亦在該區進行。其治療機制主要是通過穿刺纖維環開窗，切割部分髓核組織，降低椎間盤內壓力，使突出的部分得以回納。自動經皮腰椎間盤切除改良式經皮椎間盤鉗夾術使經皮穿刺椎間盤摘除術擴大治療適應癥。經皮穿刺椎間盤摘除術與自動經皮腰椎間盤切除術的主要并發癥為神經、血管損傷、椎間盤炎等，也有一些罕見的損傷如腸管損傷等。

2 顯微腰椎間盤切除術

顯微鏡下腰椎間盤切除術是傳統后路椎板開窗技術與顯微外科技術的結合。與傳統手術相比，其切口小、術野清晰、更易識別深在神經結構、對神經結構的有創操作較小、對腰肌創傷少、手術時間短，能減少失血和并發癥率，住院時間短和術后恢復快，但由于暴露范圍小，易遺漏側方型椎間盤突出和側隱窩狹窄癥。顯微外科椎間盤切除術在大多數情況下均優于其他經皮介入技術。

3 顯微內窺鏡腰椎間盤切除術

1997年，顯微內鏡椎間盤摘除術開始用于治療腰椎間盤突出癥。該種手術方式是一種后路導入內鏡及手術器械，在黃韌帶及上下椎板間直接開窗切取椎間盤的微創手術。其優點在于可在門診進行，術中照明、放大及觀察角度均有改善，顯露則大為減少[10-11]。術后患者疼痛輕，恢復時間明顯縮短。因此該種手術有可能替代標準椎間盤摘除術成為治療腰椎間盤突出癥的首選方式。腰椎間盤突出癥診斷明確，經系統保守治療3個月無效者；或病史雖短，但疼痛劇烈，休息后無法緩解，影響工作及生活，體格檢查有神經根壓迫陽性體征者，均可采用顯微內鏡椎間盤摘除術治療[12]。但若患者有典型腰椎管狹窄表現，癥狀與體征不符；X線平片提示明顯小關節內聚，嚴重椎間隙高度降低，有骨性椎管退變狹窄間接征象；經CT、MRI證實有發育性、退變性、增生性椎管狹窄；嚴重鈣化、骨化，則屬手術禁忌癥[13]。有學者研究出一種術中保護黃韌帶的技術，即水平切開淺層韌帶，保留深層韌帶，對椎體側方韌帶充分分離以保護良好的術野。術后殘留黃韌帶能繼續維持其正常解剖和生理功能，從而最大限度減少術后粘連面積。趙理平[14]等比較100例采用保護黃韌帶的顯微內鏡椎間盤切除術與未采用此技術的標準椎間盤摘除術的長期療效，發現術中保護黃韌帶對長期理想療效的取得密切相關。余洋[15]等報道顯微內鏡椎間盤切除術的成功率可達到93%。王宏慶[16]等評估門診顯微內鏡椎間盤切除術的療效并精密估算兩組成功率，發現門診顯微內鏡椎間盤切除術能夠安全、高效的緩解腰椎間盤突出癥患者臨床癥狀。

4 小結

介入微創技術與傳統開放手術相比的治療優勢在于對患者造成的痛苦較輕、療效理想、患者術后恢復快、術后并發癥少且不會對脊柱穩定性造成破壞等，因此已成為腰椎間盤突出癥患者的一種理想的治療方式。然而若想保證手術療效，手術醫生需具備嫻熟的操作技術、豐富的臨床經驗及嚴格掌握手術適應癥，并結合患者的病情為其選擇合適的手術方式。當前微創技術治療該疾病在不斷完善且優勢顯著。但其手術適應癥較局限，因此傳統后路開窗手術仍為主要的手術方式。但相信隨著今后醫療水平的升高與醫療設備的更新，微創技術的適應癥會持續擴大，從而能更好的應用于腰椎間盤突出癥的治療中。