結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻的預(yù)防及治療進(jìn)展

黃鯤

恭城瑤族自治縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西 桂林 542500

【前言】

結(jié)直腸癌作為臨床上較為典型的消化道惡性腫瘤，隨著人們生活水平的不斷提高與飲食結(jié)構(gòu)的改變，近些年來(lái)，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢(shì)，患者臨床多表現(xiàn)出腹脹、嘔吐、排便排氣、反復(fù)性頑固性腹痛等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)展為腸壞死，危及生命[1]。手術(shù)治療作為唯一能夠延長(zhǎng)結(jié)直腸癌患者生命的方法，通過(guò)切除病灶組織控制病情進(jìn)展，患者5年生存率高達(dá)80%-90%[2]。隨著腹部手術(shù)治療工作的大量開(kāi)展，發(fā)現(xiàn)術(shù)后腸梗阻發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，極易誘發(fā)脫水、腸壞死、酸中毒、感染性休克等不良后果，對(duì)術(shù)后患者腸管正常生理功能造成嚴(yán)重負(fù)面影響，給患者帶來(lái)身心痛苦，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命安全。由于外科手術(shù)術(shù)后腸梗阻病情具有病情進(jìn)展快、隱匿性特點(diǎn)，因此臨床上建議初期采取積極的預(yù)防治療措施。既往常規(guī)護(hù)理往往僅局限于疾病護(hù)理，對(duì)于并發(fā)癥預(yù)見(jiàn)性干預(yù)有所忽略，無(wú)法滿足腹部手術(shù)患者護(hù)理需求，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高[3]。本文就結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻預(yù)防措施進(jìn)行總結(jié)，分析其治療手段，對(duì)于提高手術(shù)治療效果具有積極意義，現(xiàn)綜述如下：

1 腸梗阻發(fā)病機(jī)制

腸梗阻包括先天性、后天性2種，其中先天性者少見(jiàn)，主要由于發(fā)育異常或胎糞性腹膜炎所致；后者較為多見(jiàn)，常由于炎癥、創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)手術(shù)、出血、異物等所致，高達(dá)80%為外科腹部手術(shù)引起[4]。近幾年來(lái)，盆腹腔手術(shù)病理愈來(lái)愈多，致使腸梗阻發(fā)病率進(jìn)一步上升，以結(jié)直腸癌手術(shù)最多。多是由于腹膜內(nèi)含有大量吞噬細(xì)胞，一旦腹腔遭受牽拉鉗夾夾持腸管，致使?jié){膜受損、腹腔內(nèi)異物、縫線、腹腔灌注等，其將釋放大量細(xì)胞因子、遞質(zhì)，引發(fā)炎癥反應(yīng)，局部組織出現(xiàn)水腫、充血，釋放組胺、多種激肽與其他血管活性物質(zhì)，嚴(yán)重炎癥或創(chuàng)傷后，損傷腸管呈銳角扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致腸梗阻，加大患者病情治療難度[5]。

2 預(yù)防措施

2.1 術(shù)前基礎(chǔ)護(hù)理措施

指引患者完成術(shù)前各種檢查，并告知其檢查的目的及重要性，做好術(shù)前思想準(zhǔn)備工作，叮囑其飲食宜清淡、易消化，忌油膩、辛辣、生冷食品，手術(shù)開(kāi)始前1天給予患者口服45mL磷酸鈉鹽、1500mL溫開(kāi)水混合液，清潔腸道；術(shù)前指導(dǎo)患者掌握深呼吸，糾正貧血、不同程度營(yíng)養(yǎng)不良，控制血糖、血壓[6]。

2.2 健康宣教

依據(jù)患者文化水平、家庭背景向其普及結(jié)直腸癌發(fā)病原因、手術(shù)流程、腸梗阻形成原因、腸梗阻預(yù)防意義等相關(guān)健康知識(shí)，提高患者對(duì)于結(jié)直腸癌治療、腸梗阻預(yù)防的正確認(rèn)知，提前做好心理準(zhǔn)備，加深其對(duì)于腸梗阻預(yù)防工作的理解，提高重視[7]；向患者解釋藥物名稱、作用、方法、常見(jiàn)不良反應(yīng)等，使患者明白謹(jǐn)遵醫(yī)囑的重要性與必要性，嚴(yán)格禁止多服、少服甚至停止服用，叮囑家屬密切關(guān)注患者術(shù)后反應(yīng)，出現(xiàn)異常情況時(shí)馬上通知主治醫(yī)師到院處理。

2.3 心理護(hù)理

多數(shù)結(jié)直腸癌患者難以在短時(shí)間內(nèi)接受造口，易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)、焦慮等負(fù)面心理，依從性差。護(hù)理人員需加強(qiáng)與患者的溝通交流，建立良好的護(hù)患關(guān)系，引導(dǎo)患者主動(dòng)訴說(shuō)心中困惑與心理障礙，站在患者的角度對(duì)其進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)，針對(duì)性予以心理疏導(dǎo)，告知其只要造口護(hù)理得當(dāng)，人工造口不會(huì)對(duì)日常生活造成重大影響[8]。也可以向患者例舉既往治療效果良好的經(jīng)典案例，樹立治療信心，幫助患者逐步接受現(xiàn)實(shí)，接受自我完整的改變。鼓勵(lì)家屬、朋友多與患者交談，引導(dǎo)患者回憶既往美好事物以及對(duì)于未來(lái)生活的憧憬，給予患者充分的家庭干預(yù)與情感支持，使其真切的感受到家人的關(guān)心與愛(ài)護(hù)，正確認(rèn)識(shí)自身價(jià)值。鄧慧敏等[9]學(xué)者研究中對(duì)38例行結(jié)腸癌術(shù)的患者實(shí)施心理護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者負(fù)面情緒評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示實(shí)施心理疏導(dǎo)有助于減輕患者負(fù)面情緒，鼓勵(lì)其勇于面對(duì)結(jié)腸造口，克服心中恐懼，熱愛(ài)生活。

2.4 飲食護(hù)理

結(jié)直腸造口患者無(wú)法像正常人一樣控制排氣、排便過(guò)程，因此做好飲食工作十分必要。正確指導(dǎo)患者進(jìn)食對(duì)于預(yù)防術(shù)后腸梗阻的發(fā)生具有積極意義[10]。術(shù)后給予胃腸減壓，嚴(yán)格禁食禁飲，保持胃管降壓、胃管通暢，及時(shí)排出胃部積氣、積液，減小胃腸壓力，避免腸管膨脹。患者術(shù)后有明顯饑餓感或在開(kāi)放腸造口后，造口袋內(nèi)溢出氣體，患者腸功能恢復(fù)，可進(jìn)食面湯、米油、稀粥等流質(zhì)食物，在未出現(xiàn)不適時(shí)可逐漸改為米粥、清淡湯類、軟面條等半流質(zhì)飲食，術(shù)后1周進(jìn)食清淡、少渣食物，例如青菜、菠菜、西葫蘆等[11]。術(shù)后2周進(jìn)食低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、高纖維素食物。當(dāng)患者恢復(fù)至康復(fù)期時(shí)，隨患者需要進(jìn)食，以高熱量、高蛋白、低脂、高維生素、易消化食物為主，均衡飲食，平時(shí)多進(jìn)食新鮮果蔬，少吃油膩及易產(chǎn)生氣體的食物，戒煙戒酒，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣[12]。

2.5 腸道護(hù)理

術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備工作，保證腸道清潔，術(shù)后一般在進(jìn)食3-4天后開(kāi)始排泄，腸蠕動(dòng)速度較為緩慢，護(hù)理人員需加強(qiáng)患者排便觀察，在胃腸功能未徹底恢復(fù)前少食多餐，排氣后可正常三餐，多飲水，把持大便通暢，對(duì)于出現(xiàn)腹脹、便秘、造口排氣等現(xiàn)象者，可適當(dāng)提供潤(rùn)腸通便藥物，必要情況下可在患者造口處給予開(kāi)塞露或生理鹽水灌腸。郭燕子等[13]學(xué)者關(guān)于腸道護(hù)理的期刊研究中指出，與對(duì)照組相比，觀察組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況明顯改善，患者便秘、腹脹、造口不適等不良現(xiàn)象明顯降低（P＜0.05）。

2.6 康復(fù)活動(dòng)

術(shù)后6小時(shí)當(dāng)患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后，鼓勵(lì)其開(kāi)展早期術(shù)后活動(dòng)，指導(dǎo)患者取半臥位或斜坡臥位，由護(hù)理人員協(xié)助其進(jìn)行呼吸、四肢及早期下床活動(dòng)，開(kāi)展呼吸活動(dòng)時(shí)候協(xié)助患者取半臥位，深呼吸，每次30分鐘，每天6次；四肢活動(dòng)指導(dǎo)患者屈、伸、握、拉、上舉、外展上肢，屈、伸、蹬下肢，每天3次，每次重復(fù)上述動(dòng)作10-20遍[14]；根據(jù)患者手術(shù)類型及其實(shí)際身體狀況鼓勵(lì)患者進(jìn)行早期下床活動(dòng)，下床時(shí)給予腹帶按壓或囑患者輕輕按住腹部，減輕腹部張力，緩解傷口疼痛，對(duì)于無(wú)法下床患者，指導(dǎo)其在床上進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)，每次30分鐘。指導(dǎo)患者及其家屬掌握腹部按摩方法與技巧，沿順時(shí)針、逆時(shí)針交替手法于病灶位置輕輕按壓，每次持續(xù)20分鐘，早、晚各1次，連續(xù)7天，叮囑患者按摩時(shí)注意保持合適力道，由輕到重，之后再由重到輕[15]。針對(duì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐癥狀的患者，需及時(shí)明確梗阻部位及原因，進(jìn)一步采取對(duì)癥治療。

3 治療措施

3.1 常規(guī)治療

腸梗阻基礎(chǔ)治療包括胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡、調(diào)節(jié)酸堿平衡、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，既往常使用單腔胃管進(jìn)行胃腸減壓，但針對(duì)低位腸梗阻，目前多使用經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管，實(shí)現(xiàn)更佳的減壓效果。邵建富等[16]學(xué)者將鼻腸梗阻導(dǎo)管治療與單純鼻胃管治療對(duì)比，發(fā)現(xiàn)鼻腸梗阻導(dǎo)管治療組治愈率明顯鼻胃管治療（P=0.0001）。陳勇強(qiáng)等[17]人回顧性分析近2年我院收治的31例結(jié)直腸癌術(shù)后腸梗阻病例，均置腸梗阻導(dǎo)管，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者治愈率高達(dá)100%，隨訪6個(gè)月未再出現(xiàn)腸梗阻癥狀。證明了常規(guī)對(duì)癥治療對(duì)于改善患者腸梗阻病情具有積極意義。

3.2 西藥治療

肖志強(qiáng)等[18]人選取我院近3年間收治的40例腸梗阻患者，實(shí)施基礎(chǔ)治療聯(lián)合泛影葡胺及烏司他丁，平均癥狀消失時(shí)間（6.8±1.12）天，后續(xù)未再行均未行手術(shù)治療，患者均痊愈出院。陳亮等學(xué)者[19]取基礎(chǔ)治療完全相同的2組患者（各17例）進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，治療組給予靜脈泵注3mg生長(zhǎng)抑素與250mL生理鹽水混合液，每天1次，結(jié)果顯示，治療組腹痛緩解時(shí)間、排氣恢復(fù)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.3 腹腔鏡手術(shù)

腹腔鏡手術(shù)以微創(chuàng)理念為基礎(chǔ)，建立氣腹后為醫(yī)師提供開(kāi)闊視野，不僅可避免手術(shù)操作對(duì)腸道造成不必要的損傷，還可促使術(shù)后胃腸功能快速恢復(fù)，具有具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。崔勇等[20]選取60例腸梗阻患者，隨機(jī)分為觀察組（30例，行腹腔鏡手術(shù)）與對(duì)照組（30例，行開(kāi)腹手術(shù)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。提示應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腸梗阻效果要明顯優(yōu)于常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，患者康復(fù)效果明顯提高。

3.4 小腸排列術(shù)

腸梗阻手術(shù)治療應(yīng)視患者腸道功能具體情況而定，小面積腸梗阻可行部分腸段的切除，對(duì)腹外疝或腹內(nèi)疝病情加以還納、修補(bǔ)，對(duì)于腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)者，加以復(fù)位，大范圍腸梗阻行腸排列術(shù)，有序地固定排列小腸。

3.5 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)在我國(guó)具有悠久歷史，現(xiàn)在多個(gè)科室及疾病領(lǐng)域中均取得了不小的成就。李璐等[21]學(xué)者在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合理氣湯治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組（30例）患者治療總有效率高達(dá)96.67%，與對(duì)照組（30例）的80.00%相比，顯著提高（P＜0.05），患者癥狀及體征評(píng)分均顯著降低（P＜0.05）。證明了聯(lián)合中醫(yī)湯藥治療可明顯減輕腸梗阻患者癥狀。石世華等[22]人針刺腸梗阻患者足三里、雙側(cè)天樞穴、曲池、中灣穴治療，結(jié)果顯示，觀察組腸梗阻癥狀消失時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），且未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4．小結(jié)

腸梗阻對(duì)于患者身體健康及生活質(zhì)量均具有較大威脅，隨著臨床對(duì)于本病病因、病機(jī)認(rèn)識(shí)的加深，術(shù)后腸梗阻的預(yù)防及治療措施正向著多學(xué)科綜合方向發(fā)展，我們應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上采取合適手段進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防或降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生，提高治愈率和有效率，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善預(yù)后。