老年肌肉減少癥的研究進展*

胡夢蝶,曹治東△ 綜述，蔣電明 審校

1.重慶大學附屬中心醫院骨科，重慶 400016；2.重慶醫科大學附屬第三醫院骨科，重慶 400016

隨著人口老齡化程度加重，老年病患者越來越多。肌肉減少癥(簡稱肌少癥)作為發病率較高的骨骼肌運動系統疾病，一直是國內外研究者關注的熱點[1]。肌少癥可以影響老年人日常生活，嚴重者可致跌倒，引起殘疾，不但增加了患者住院率和病死率，而且加重了家庭及社會的經濟負擔。肌少癥的早期篩查和積極干預對提高老年人生活質量具有重要價值。本文對老年肌少癥的研究進展進行了綜述。

1 流行病學

隨著年齡增加，老年人群的活動量減少，肌肉逐漸出現退行性變，肌肉質量從40歲以后開始減少，在50歲以后平均每年減少1%～2%，而肌肉的力量則下降的更明顯。由于種族、地理位置、生活方式以及診斷標準等不同，關于肌少癥的相關研究結果存在一定的差異性。國內尚未進行廣泛肌少癥的流行病學調查。1項針對成都市社區938例60歲以上老年人的研究顯示，肌少癥患病率約為18.34%，男性患病率高于女性，并且合并心臟病和認知功能受損的老年女性更有可能發展為嚴重的肌少癥，而吸煙和患有慢性阻塞性肺疾病的老年男性嚴重肌少癥的發生風險增加[2]。韓國的1項橫斷面研究中，使用亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的標準對338例年齡在65歲以上的社區居民進行肌少癥評估，發現男性和女性肌少癥患病率分別為40.3%、41.3%[3]。目前關于男、女肌少癥患病率的報道差異較大，如1項針對新加坡542例居民的研究顯示，肌少癥總體患病率為13.6%，男性為13.0%，女性為14.2%；在60歲及以上的人群中肌少癥總體患病率為32.2%，男性為33.7%，女性為30.9%，并且發現年齡、性別、婚姻狀況、飲酒情況、體育鍛煉情況、體質量指數、腰圍和整體認知能力均與肌少癥的發生有關[4]。

2 定義及診斷標準

肌少癥的定義是1989年由美國學者ROSENBERG首次提出，主要用來描述與衰老相關的骨骼肌質量減少。肌少癥的定義尚未完全統一，近年來，歐洲肌少癥工作組對肌少癥的定義進行了反復修正，指出肌少癥是指與年齡相關的肌肉質量減少、力量下降和(或)軀體功能減退，并提出了“可能肌少癥”的概念[5]。國內外關于肌少癥的診斷標準也尚未統一。2018年歐洲老年人肌少癥工作組(EWGSOP)提出將低肌力作為診斷肌少癥的首要條件，其建議的診斷標準為肌力低下、肌肉質量減少和體能低下[5]。2019年AWGS提出肌少癥的診斷流程，包括發現、評估、確診、嚴重程度分級，并且建議使用小腿圍或肌少癥簡易五項評分問卷(SARC-F)進行肌少癥的篩查，在篩查之后對肌肉質量、力量和身體活動能力3個方面進行全面診斷，通常使用雙能X線吸收法、CT、生物電阻抗法評估肌肉質量；使用握力反映肌肉力量，握力的男女界值分別為28.0、18.0 kg；并且AWGS推薦使用簡易體能狀況量表(SPPB)、6 m步行、5次起坐來評估身體活動能力[6]，上述方法有利于快速進行臨床診斷。

3 發病機制

肌少癥是年齡增加相關性疾病，其危險因素與發病機制多種多樣。目前，神經-肌肉功能障礙、線粒體功能障礙、蛋白質合成和降解、自噬、衛星細胞活化受損等因素被認為可能是肌少癥發生的潛在病理生理學基礎。

年齡超過70歲后人體運動神經元的數量急劇減少。在機體衰老過程中，隨著神經元數量的減少，肌纖維失去神經支配，出現肌肉萎縮。骨骼肌的收縮主要由線粒體提供能量，機體衰老會伴隨線粒體結構和功能的相應損害。有研究表明，肌肉中氧化應激介導的線粒體功能障礙可能在衰老過程中對肌肉萎縮起重要作用[7]。同時衰老引起的線粒體損害可以加速活性氧和細胞能量缺乏，損傷的線粒體不斷累積可觸發運動神經元和肌纖維死亡[8]。過氧化物酶體增殖物激活的受體-γ共激活因子-1(PGC-1α)作為線粒體生物功能的主要調節器，可以通過調節自噬來防止肌肉萎縮[9]，但隨著年齡的增長，骨骼肌中的PGC-1α水平顯著下降[10]。自噬是細胞自我降解和循環利用的過程，自噬過度可激活蛋白質降解,導致肌肉萎縮。隨著年齡增長，骨骼肌自噬增加，有研究發現核因子E2相關因子2(Nrf2)的缺乏會加劇骨骼肌自噬及引起肌少癥的發生，Nrf2是一種細胞保護性因子，當其缺乏時，可能會激活蛋白激酶(AMPK)和活性氧(ROS)，導致骨骼肌過度自噬，并且Nrf2缺乏會損害線粒體膜電位，降低氧化磷酸化和三磷酸腺苷合成的效率，消耗肌肉含量，加劇骨骼肌丟失，導致肌少癥的發生[11]。老年人大多蛋白質攝入不足，并且患有許多慢性消耗性疾病，因此會導致機體蛋白質的負氮平衡，使肌少癥的發生率升高。有研究發現，泛素-蛋白酶體通路參與了肌少癥的發生，蛋白質降解與該通路中的肌萎縮素1和肌環指蛋白1表達水平顯著升高有關，從而導致肌肉萎縮[12]。機體的炎癥水平隨著年齡增大而升高，有研究發現，白細胞介素-6、腫瘤壞死因子和C反應蛋白水平與肌肉質量和力量相關[13]。然而肌少癥確切的發生機制還有待進一步研究。

4 肌少癥的危害

肌少癥的危害主要包括增加跌倒、骨折和殘疾的風險，使老年人失去獨立生活的能力，提升了老年人高血壓、糖尿病等慢性疾病的發生率，增加了老年人的全因死亡率、致殘率。

肌肉與骨骼相互影響、相互關聯。有研究者通過系統回顧證實，肌少癥與骨折發生率顯著相關，并且存在肌肉減少和低骨密度的男性患者骨折風險顯著增加[14]。肌肉功能下降和質量減少是跌倒發生的危險因素[15-16]。1項針對246例女性肌少癥患者的研究發現，納入研究對象跌倒的發生率為27.7%，并且隨著肌少癥嚴重程度的增加，跌倒的發生率也不斷增加，嚴重的肌少癥與老年社區女性跌倒的高發生率獨立相關[16]。在1項針對日本4 561例65歲以上居民的研究中，研究者使用了EWGSOP更新的肌少癥定義，并隨訪49個月內患者的殘疾發生情況，發現患有肌少癥的患者比無肌少癥人群有更高的殘疾風險(HR=1.78，95%CI：1.27～2.49)[17]。肌少癥是老年人全因死亡的一個危險因素。美國的1項隊列研究使用生物阻抗分析定量肌肉質量，步態速度定量肌肉功能，發現肌少癥與全因死亡風險增加有關(HR=1.29,95%CI：1.13～1.47)[18]。肌少癥與女性心血管特異性死亡風險增加有關。德國的1項關于老年人肌少癥的研究顯示，肌少癥與殘疾之間有很強的聯系，肌少癥患病率為5.7%，并隨年齡增長而增加，肌少癥的3年致殘率為32.7%[19]。綜上所述，防治肌少癥，對降低老年人病死率具有重要意義。

5 防治措施

肌少癥的發病因素較多，并且致病機制復雜，與骨質疏松關系密切，因此通常使用多種治療方法共同干預治療。運動干預、營養補充、藥物治療等是目前應用較多的治療方法。

5.1運動干預 缺乏運動是肌少癥相關的危險因素之一。良好的生活方式可以促進骨骼肌代謝、維持線粒體的完整性。老年人因長時間缺乏運動，引起骨骼肌分解代謝速率升高，促使線粒體功能障礙和氧化應激水平升高，從而加速骨骼肌丟失。有研究認為，運動主要通過增加PGC-1α水平，調節線粒體蛋白表達來減緩肌少癥的進展[20]。抗阻運動對增加老年人肌肉質量、肌肉力量有重要作用[21]。運動可以保持肌肉力量，增強人體平衡能力，有助于降低跌倒發生的概率，從而減少骨折的發生。

5.2營養補充 隨著年齡的增長，營養素缺乏是引起肌少癥的一個重要原因。老年人蛋白質合成減少、分解增加，因此補充充足的蛋白質有利于減少肌少癥的發生率。充足的蛋白質(富含亮氨酸的平衡氨基酸和肌酸)攝入可以增強肌肉力量[22]。長期口服活性維生素D等營養補充劑可以讓老年肌少癥患者的肌肉質量增加和肢體功能增強，防止骨丟失[23]。有研究認為，攝入足夠的膳食纖維對改善與年齡相關的肌肉質量下降和促進健康有非常重要的意義[24]。

5.3藥物干預 用于防治肌少癥的藥物主要包括雄激素、生長激素及其他神經營養因子等[25]，主要作用是維持肌肉所需的營養，提高肌肉功能，延緩骨骼肌衰老。但是目前藥物治療尚未被相關指南廣泛推薦，因此不作為主要治療手段。非藥物療法中運動和營養補充劑的結合是預防肌少癥的主要干預方法。

6 小 結

肌少癥在老年人群中廣泛存在，主要引起老年人運動功能障礙，生活質量下降，增加家庭及社會的經濟負擔?？傮w來看，肌少癥發病與年齡、營養狀況、運動情況等因素相關，并且發病機制復雜，主要包括神經-肌肉功能障礙、線粒體功能障礙、蛋白質合成和降解等，但具體機制仍然需要進一步深入研究。肌少癥的診斷標準尚未統一，相關生物標志物、人群篩查及預防治療措施等仍有待完善。在老年人群中肌少癥常與骨質疏松同時發生，肌少癥合并骨質疏松所致的骨折嚴重影響患者的生活質量，特別是其所引起的老年髖部骨折可致患者病死率顯著上升。因此，臨床應積極建立健全肌少癥的篩查、早期預防及治療干預措施，從而有效改善老年人群的健康狀況。