經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的研究進展

凌龍

百色市人民醫(yī)院 廣西 百色 533000

良性前列腺增生(BPH)是男性常見的良性增生性病變，隨著我國人口老齡化進程不斷加劇，使得BPH患病率明顯提高[1-2]。BPH疾病引起的排尿癥狀會對患者造成嚴重的身心痛苦，直接影響生活質(zhì)量，發(fā)展至后期可能損害腎功能與膀胱功能，甚至威脅生命安全[3]。隨著臨床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，多種BPH微創(chuàng)治療技術(shù)不斷涌現(xiàn)，經(jīng)尿道微創(chuàng)技術(shù)也不斷發(fā)展成熟，已在臨床獲得廣泛應(yīng)用。隨著臨床不斷發(fā)展改進電切設(shè)備，臨床相繼出現(xiàn)等離子雙極電切術(shù)(TUPKP)、經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)(TUVP)、綠激光前列腺汽化術(shù)(PVP)、經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)(HoLEP)等術(shù)式[4]。文章就經(jīng)尿道鈥激光剜除術(shù)治療良性前列腺增生的研究進展做一綜述報道如下:

一、鈥激光

鈥激光是通過石英光纖傳輸，以短脈沖釋放能量，2140nm的波長，而水的吸收峰為1940nm，鈥激光與水的吸收峰十分接近，水分可充分吸收鈥激光的波長，具有0.5mm的組織穿透深度，熱損傷區(qū)域僅為0.5-1.0mm，因前列腺組織內(nèi)包含大量水分，高能量的激光脈沖可對前列腺組織發(fā)揮破裂瓦解的作用[5]。鈥激光產(chǎn)生能量可水汽化光纖末端與組織，形成微小空泡，向組織傳輸能量，發(fā)揮切割效果，相較于PKEP、TURP術(shù)式而言，HoLEP術(shù)式操作時間較長，但術(shù)后恢復(fù)效果最佳，可積極改善患者的最大尿流率、前列腺癥狀評分、生命質(zhì)量，降低并發(fā)癥風(fēng)險[6]。分析原因發(fā)現(xiàn)，鈥激光經(jīng)過光纖經(jīng)前列腺切除管徑，在剜除前列腺組織時可發(fā)揮快速凝固微小血管，減少操作出血量，且鈥激光作用下不會引起焦痂，具有清晰的手術(shù)視野，激光光束對周圍組織損傷程度輕微，同時對重要血管、前列腺后方深部神經(jīng)損傷程度輕微，可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險，促進術(shù)后恢復(fù)[7]。雖然HoLEP術(shù)式治療效果明顯優(yōu)于PKEP、TURP術(shù)式，但手術(shù)相應(yīng)也存在一定局限性，包括手術(shù)中探查前列腺包膜難度高、對術(shù)者操作技術(shù)、臨床經(jīng)驗、解剖手法等要求均高，術(shù)中對組織粉碎器操作要求高，一旦操作不當(dāng)則可能加重膀胱黏膜組織損傷程度，手術(shù)設(shè)備成本與治療成本均高，多種因素影響均在一定程度上限制HoLEP術(shù)式在臨床的開展范圍。臨床站在未來微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展趨勢角度來看，HoLEP術(shù)式發(fā)展空間較大，或許可能成為未來腔內(nèi)治療BPH的首選方法。

二、HoLEP

鈥激光是一種固態(tài)脈沖式激光，可發(fā)揮良好的組織微爆破效果，且爆破后組織創(chuàng)面整體新鮮、光滑，僅殘留較少的組織，以上均是HoLEP獨特的治療優(yōu)勢；相較于其他連續(xù)性激光術(shù)式，脈沖式激光可減少組織碳化[8]。鈥激光最早出現(xiàn)在20世紀90年代，但早期技術(shù)與條件均有限，鈥激光功率一般＜60W，僅適用于經(jīng)尿道前列腺鈥激光切除術(shù)( HoLRP )，且手術(shù)需要花費較長時間[9]。而隨著鈥激光功率的不斷提升，臨床主要應(yīng)用組織粉碎器，均在很大程度上提高HoLEP術(shù)式的可行性。臨床最早于1998年推出HoLEP+組織粉碎器治療BPH。

三、HoLEP的療效

既往研究已經(jīng)證實HoLEP具有樂觀的臨床療效[10]，1998年Gilling首先發(fā)布報道，報道中對64名BPH環(huán)境中進行前瞻性研究，前列腺體積平均為75.3ml，術(shù)后1個月后最大尿流率(Qmax)由之前的8.9ml/s提高至23.4ml/s，隨后臨床相繼開展的回顧性研究的樣本量逐漸高達1065例，結(jié)果也顯示Qmax提高157%-470%，殘余尿量(PVR)減少＞80%[11]。早在2000年臨床就證實了HoLEP對前列腺體積＞100ml的安全性與有效性，HoLEP手術(shù)的療效與開腹前列腺切除術(shù)(OP)效果相似，且圍術(shù)期患病率相對較低。有研究稱針對＞200 ml的超大前列腺治療中，手術(shù)操作時間明顯延長，且術(shù)后發(fā)生暫時性排尿困難幾率較高，術(shù)后尿管留置與住院時間均明顯延長，但術(shù)后隨訪半年結(jié)果顯示國際前列腺癥狀評分(IPSS)、Qmax結(jié)果均優(yōu)于＜100ml、100-200ml的前列腺[12]。同時有研究表明HoLEP術(shù)式的出血、輸血、再次手術(shù)、中轉(zhuǎn)TURP等并發(fā)癥風(fēng)險未增加[13]，臨床認為HoLEP術(shù)式可應(yīng)用于超大前列腺疾病治療中。相較于TURP術(shù)式而言，HoLEP手術(shù)時間相對延長，但術(shù)后恢復(fù)各項指標(biāo)情況均較好，總體而言，HoLEP可作為TRUP術(shù)式的替代方法，但HoLEP與OP手術(shù)治療效果相當(dāng)，但HoLEP術(shù)后恢復(fù)效果更好[14]。

四、HoLEP的并發(fā)癥

HoLEP最常見的并發(fā)癥類型包括暫時性尿失禁，患病率達11-12%，尿道狹窄發(fā)生率1.3%、膀胱痙攣縮發(fā)生率達6%，但極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如膀胱損傷、TUR綜合征、大出血等發(fā)生率＜1%。有研究認為HoLEP術(shù)式不會長期影響性功能，此外HoLEP與OP、TURP術(shù)式比較而言，對患者性功能方面均無明顯差異[15]。

HoLEP的復(fù)發(fā)率

邵開運[16]回顧性分析良性前列腺增生患者992例,所有患者均行經(jīng)尿道前列腺電切治療。后再次電切手術(shù)患者45例,所占比例為4.5%，再次手術(shù)的45例患者中,接受手術(shù)治療時間距第一次手術(shù)時間為10個月-8年,平均第二次手術(shù)時間距第一次（3.1±1.4）年。45例患者中共有30例患者術(shù)后反復(fù)發(fā)作肉眼血尿,占66.7%，部分患者還出現(xiàn)下尿路梗阻癥狀。得出結(jié)論：HoLEP較傳統(tǒng)的TURP，復(fù)發(fā)率更低。

六、小結(jié)

臨床治療BPH疾病經(jīng)典的微創(chuàng)術(shù)式為TURP，且延續(xù)至今已超50年，但TURP術(shù)式具有一定缺點，包括術(shù)中大出血、術(shù)后恢復(fù)時間長等，有研究提出現(xiàn)階段BPH腔內(nèi)治療的金標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)為TURP。剜除術(shù)是指通過逆行法經(jīng)前列腺外科包膜中完整剝離增生腺體，從而達到與開放手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?。剜除術(shù)中沖洗液選擇等滲鹽水，可減少過往使用甘露醇而引起的水中毒風(fēng)險，術(shù)中可清晰顯露前列腺腺體，發(fā)揮確切的止血效果，在離斷大部分血管后再分離腺體，減少術(shù)中、術(shù)后出血量，明顯縮短持續(xù)膀胱沖洗、住院時間。同時對與術(shù)前合并多種基礎(chǔ)疾病的患者而言，無需停藥，也相對提高手術(shù)安全性，并且逆行剜除術(shù)在術(shù)中可清晰辨認膀胱頸部，最大限度上發(fā)揮保護效果，明顯降低尿失禁風(fēng)險。HoLEP手術(shù)時間更長的原因可能與術(shù)中需要額外的前列腺粉碎時間、大部分需要組織粉碎時間；早期行HoLEP手術(shù)時可能去除更多的前列腺組織、影響療效；HoLEP手術(shù)臨床開展時間短于TURP，手術(shù)技術(shù)不如TURP熟練。

總而言之，雖然目前臨床治療BPH疾病的金標(biāo)準(zhǔn)仍然為TURP，但已經(jīng)不是最佳、最有效、最安全的術(shù)式，HoLEP更具有選擇性，臨床長期研究結(jié)果均證實HoLEP手術(shù)在術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥風(fēng)險、復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于TURP。HoLEP是一種安全性有效的治療術(shù)式，也可能在未來逐步取代TURP成為治療BPH的治療標(biāo)準(zhǔn)，但仍然需要不斷發(fā)展優(yōu)化技術(shù)、需要經(jīng)過大量研究驗證。