快速康復外科理念在髖部骨折術后期活動中的應用進展

肖慧

南寧市第九人民醫院 廣西 南寧 530400

前言：

髖部骨折已是老年群體越來越常見的一種損傷，對于骨折較輕的患者可以采用非手術方法進行治療,但是針對于難以進行手法復位與嚴重的患者應采用手術療法進行治療。為患者實施手術時，會產生極大創傷，并受到術中應激反應、疼痛等因素的影響,患者易形成下肢深靜脈血、栓肺部感染等并發癥,同時術后有著極高的死亡率，因此應重視術后護理干預。FTS（快速康復外科理念）是一種將循證醫學為基礎的圍手術期護理干預方案,可幫助患者減輕或阻斷手術應激,使得患者手術期間并發癥發生率降低，進而幫助患者促進其身體康復[1]。當前，FTS理念已被成功的用到骨科、泌尿外科、胃腸外科等領域中,該項護理模式實施時，護理人員不但應對醫囑準確執行,還應為患者開展心理、鎮痛，以及術后康復指導等等[2]。王燕[3]指出FTS能夠將住院時間明顯縮短，使術后死亡率及并發癥發生率降低，且醫療費用較傳統手段更具有優勢性及縮短患者的住院時間等等優點。鑒于此，本次研究對FTS應用于髖部骨折術后早期活動中進展展開綜述，如下所示。

1 髖部骨折術后早期活動的作用及時機選擇

1.1 早期活動的作用

一般來說，住院患者的日常活動時間會明顯減少，特別對于老年人來說，其會使原有的生活能力下降。相關研究顯示[4]：老年人住院期間,最少有三分之一患者會出現和原發病沒有關聯而有自理能力降低的情況,早期通過積極的活動鍛煉，可以幫助其促進自理能力恢復。髖部骨折患者會由于長時間臥床的休息,而有輕度肌肉萎縮、泌尿感染、骨量流失、褥瘡等情況出現,從而有著極高的死亡率與致殘率。髖部骨折患者護理中，最重要的是術后早期引導患者活動鍛煉,以幫助患者預防由于長時間臥床而產生的并發癥,也可以對患者精神狀態更好的進行調節[5]。患者術后運動訓練半年，可以促進其運動功恢復，且生活質量、生理功能等均可以得到明顯改善。同時，術后積極參與體力運動也能避免術后出現抑郁癥狀。

1.2 早期活動的時機選擇

在學術界患者的活動時機一直是重點研究問題。相關研究顯示[6]：早期合理的鍛煉不會使患者骨折后的內固定穩定性產生負面影響。因此，臨床醫生可以按照患者身體具體情況,術后4天為患者對訓練方案創建,護理人員也應該監督患者盡早參與運動鍛煉中。蘇高燕[7]與院內收治的高齡髖部骨折患者身體特征相結合，規劃早期活動時機、強度、方法、安全管理等等，經小組討論后，最終將早期活動時機定為：手術之后的24小時到48小時進行下床活動。

2 FTS理念在髖部骨折術后早期活動中的應用研究

2.1 在疼痛管理中的應用

對于髖部骨折患者來說，術后疼痛會對其免疫、呼吸、循環等等產生不利影響。疼痛的存在會導致患者術后活動康復延遲，進而使患者出現靜脈血栓、關節僵硬等癥狀。對疼痛有效管理能夠幫助患者將應激反應減輕，且可以使患者不良情緒得到緩解，對患者休息和睡眠十分有利，使其滿意度得到提升，與住院時間有著直接的關系。疼痛管理主要包含整個手術期間以及出院后的鎮痛等環節。一般包含個性化、多模式、預防性的鎮痛。對于髖部骨折患者來說，疼痛使其早期活動受到了限制，且血流變的緩慢,同時也增加了血液黏滯度,如果患者同時伴有深靜脈血栓，會使得原發病進一步加重，從而使患者術后產生嚴重的并發癥。所以需為患者進行疼痛評估,護理人員可借助數字疼痛評分量對患者手術當日、術后24小時、術后48小時、術后72小時評估疼痛,若是疼痛評分在3分及以上,需要立即上報給醫生，按照醫囑要求使用非甾體類抗炎藥+弱阿片類藥物等鎮痛治療,待患者疼痛緩解后，引導其下床運動。李嫚，田蓓，王愛麗等[8]指出ERAS實施中術后采用多模式的鎮痛方案，可以確保患者術后能夠在無痛的狀態，可將疼痛有關并發癥發生明顯減少。李林霞[9]在為患者術前、術后開展超前鎮痛干預，使用鎮痛藥物時，依照三階梯藥物的原則。從而使患者的痛苦明顯減輕，使其可在無痛狀態下早期即對患肢進行康復功能訓練。

2.2 在指導患者自我管理中的應用

在臨床上，記錄訓練日記是一種常用的自我管理方法[10]。相關學者研究得出，日記能夠將患者的遵醫行為提升，且可以使其對疾病認知提升，宣泄其情緒，保持良好的心態[11]。對于雙上肢活動自如、神志清楚患者，術后早期參與活動的時候，在早期進行活動鍛煉時，引導其每天寫訓練日記，日記內容包含訓練的時間、次數、情緒狀態、恢復的效果等等。對于自己不能寫日記的患者來說，可以讓其家屬代替其寫訓練日記[12-15]。在家屬協助患者寫訓練日記時，可以使患者及家屬對早期活動重視度提升，在一定程度上將患者因長時間臥床而產生的抑郁、焦慮等不良情緒減輕，可將患者內心想法表述出來，促進患者身心健康。并且，患者術后早期活動中，每天應對體力保持，具體方式如下：第一，每日按照患者病情將訓練時間設計好,活動之前與活動之后應注意充分休息。第二，在每日體力充分的時候,再開展早期活動訓練。第三，引導患者向醫護人員、家屬將自己在參與早期活動期間的困難描述出來,確保可以得到他們的幫助和支持。第四，患者經常使用的生活用品,應放置與容易取到的位置，以便其拿取。第五，多為患者播放舒緩的音樂，以確保其心情可以放松[16]。

2.3 在避免形成深靜脈血栓中的應用

患者因為臥床時間過長極易會出現形成深靜脈血栓的情況，因此，對于護理人員，應該注意每間隔兩個小時，協助患者翻身一次。對于可以自主活動患者，需要在護理人員的指導下開展一些簡單的運動，例如：屈伸膝關節運動、踝泵運動等等。指導患者開展膈肌運動，也就是指導患者做深呼吸動作，每小時做15次，從而幫助患者促使遠端血液回流。針對不能自主活動的患者來說，指導其家屬對其開展踝關節被動按摩與運動，在將傷口避開的前提下，從遠至近，從足部至大腿部對腓腸肌、脛骨前肌以及比目魚肌等等進行按摩，一次為患者按摩五分鐘，一天八次。護理人員在為患者輸液的時候，應該防止在同一個位置反復性穿刺，以防血管內皮受損程度加重。在靜脈穿刺的時候應該盡可能將扎止血帶時間縮短，盡可能在患者上肢穿刺，以降低對血管的損傷，防止發生下肢靜脈血栓。同時應該方式長時間為患者靜脈滴注，若是穿刺位置有炎癥反應，需要立即告知主治醫師對其進行處理。以患者身體情況取與其身體相符的抗凝藥物，例如：低分子肝素、阿司匹林等等，以避免形成下肢深靜脈血栓[17]。

2.3 應用到術后早期活動訓練中

患者在訓練前的半小時予以其鎮痛劑，護理人員幫助患者下床且讓其坐在椅子上面，將安全帶系好，促使其髖部屈曲的角度小于90°，引導其踝關節做屈伸、拉伸活動，抬升腿部約30°。然后指導患者開展安全防護操，一日2次，一次半小時，然后按照患者的耐受度，慢慢的過渡到一次2小時。借助助行器，引導患者練習站立，一次10分鐘，一天3次。手術后的第1天，借助助行器幫助患者鍛煉行走，一次10分鐘，一天3次，護理人員在患者行走過程中，應做好引導工作[18]。同時需要定時協助患者做翻身運動，并對體位定時更換。對于難以自主活動的患者，為其對踝關節做被動按摩、運動，從足部到大腿部，依次按摩其腓腸肌、脛骨前肌等等位置，一次5分鐘，一日8次，以防下肢靜脈血栓出現。同時護理人員指導患者早期做深呼吸訓練，一個小時15次，以促使遠端血液回流，同時指導患者進行正確咳嗽、腹式呼吸等訓練。胡敏[19]將FTS將其用到了老年脆性髖部骨折患者當中，取得了較好的效果，其指出了手術后當日指導患者對髖關節做被動屈伸活動，且對股四頭肌做主動的功能鍛煉等等，按照患者病情對康復鍛煉方案創設，可確保患者的康復鍛煉內容更加具有科學性與規范性。賈云洋,彭貴凌,楊明輝等指出[20]加速康復外科理念在1997年首次被提出，該理念的核心是將外科手術和術后有關處理所形成的應激因素減少。對于手術患者來說，康復速度和應激程度存在著關系，若是應激反應輕，康復速度就會更快，所以通過臨床干預減輕或者減少圍術期應激因素，可以幫助患者對機體內環境平衡調節，加快術后恢復。為提升康復效果，可和專業的康復醫師安裝患者身體情況不同對康復方案創設。引導患者積極的參與到康復鍛煉中，術后鼓勵患者早期下床活動，住院期間告知患者借助助行器，對鍛煉方法掌握。出院之后應為患者隨訪，按照患者身體實際情況指導其疼痛、飲食、睡眠等等管理方法，并定期為患者宣教防治骨質疏松、預防跌倒等知識。通過術前禁食、術后開始飲食時間合理控制，增強圍術期的鎮痛，并引導患者早期參與康復鍛煉，可以將患者圍術期的并發癥發生率、術后的疼痛程度明顯降低，且可以將舒適度提升。

結論：

綜上所述，對于髖部骨折患者來說，在術后早期活動中，FTS模式和傳統管理模式相比，其可以使患者快速恢復健康，護理人員在為患者采用合理鎮痛方案等情況下引導其盡早活動訓練，可幫助患者將術后并發癥減少，對其術后盡早康復有重要意義。并且也能使患者的肌肉保持正常的張力，促進組織細胞代謝與血循環，促使各個器官系統可以維持著正常的生理功能，避免發生新的譫妄。但是對于老年患者來說，受到“傷筋動骨一百天”理念的影響，在開展FTS管理方案時，醫患間應良好的溝通交流，且要總結臨床實踐經驗，以對術后早期活動、鎮痛等康復理念更好地推廣。