腹腔鏡胃癌根治術(shù)的臨床新進(jìn)展

蘇建柏

都安瑤族自治縣人民醫(yī)院 廣西 河池 530700

在中國(guó)及東西亞地區(qū)，胃癌是一種常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，對(duì)人體的危害很大。我國(guó)每年新增的胃癌有40萬(wàn)例，其中約30萬(wàn)例是因胃癌而死的。在所有的惡性腫瘤中，它的發(fā)生率和病死率最高。該病發(fā)生和發(fā)展與飲食習(xí)慣、幽門(mén)螺旋桿菌感染、慢性疾病、癌前病變、基因等因素密切相關(guān)[1]。早期胃癌是沒(méi)有任何征兆的，通常要依靠胃鏡和組織切片來(lái)診斷。而進(jìn)展期胃癌患者會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、食欲不振等癥狀，嚴(yán)重的話(huà)，甚至還有淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。而對(duì)于能夠接受治療的患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是切除病灶的有效方法。但是，近幾年手術(shù)技術(shù)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展而越發(fā)成熟，使得腹腔鏡手術(shù)技術(shù)得到快速的發(fā)展，同時(shí)獲得了明顯的效果。

1.腹腔鏡胃癌手術(shù)研究背景

腹腔鏡技術(shù)首次被提出用于胃癌治療的時(shí)間，是在20世紀(jì)90年代，那個(gè)年代由于許多設(shè)備和腹腔鏡技術(shù)及治療條件，還是存在一定局限性，再加上患者胃部具有豐富且復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和血管，同時(shí)擁有復(fù)雜的淋巴轉(zhuǎn)移途徑、消化道重建吻合，在當(dāng)時(shí)的應(yīng)用范圍并不十分廣泛。近二十多年，我國(guó)在腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展上比較遲緩，截至目前，該技術(shù)仍然只在少數(shù)國(guó)家或醫(yī)院中使用，對(duì)于此方面的研究，仍然只局限在國(guó)內(nèi)外個(gè)別醫(yī)院中的個(gè)例報(bào)道。造成這種現(xiàn)象的主要原因在于，在腹腔鏡下進(jìn)行的胃癌外科手術(shù)技術(shù)非常困難，并且對(duì)于該技術(shù)是否能夠完全達(dá)到腫瘤的治療原理，仍是一個(gè)未知數(shù)[2-3]。但目前已經(jīng)有相關(guān)研究證明，腹腔鏡下實(shí)施胃癌手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，比如創(chuàng)傷小、痛苦輕和恢復(fù)快等。因此，正確合理的運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)在胃癌外科治療中的作用是十分必要的。現(xiàn)如今，腹腔鏡手術(shù)技術(shù)已經(jīng)成為微創(chuàng)技術(shù)的一種，已經(jīng)歷經(jīng)了二十多年的發(fā)展，在技術(shù)上已經(jīng)趨于成熟。已經(jīng)對(duì)腹腔鏡技術(shù)熟練掌握的醫(yī)者認(rèn)為，腹腔鏡技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)幾乎所有類(lèi)型疾病的開(kāi)腹操作。日本是胃癌發(fā)病率極高的國(guó)家，運(yùn)用該手術(shù)方式的時(shí)間很早，使用率較高。在1991年至2001年這段期間，日本通過(guò)腹腔鏡的輔助完成胃遠(yuǎn)端大部切除術(shù)的技術(shù)對(duì)胃癌患者進(jìn)行治療，據(jù)統(tǒng)計(jì)，手術(shù)成功率幾乎在100%，而術(shù)中出血量?jī)H占1.4%，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極低。

2.早期胃癌在應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療的成果

胃癌在初期時(shí)主要依靠胃鏡下檢查及組織活檢進(jìn)行診斷，外科手術(shù)治療主要以根治術(shù)為主。早期胃癌從臨床上分析，屬于T1NO/1MO期，外科替代治療使用率極高的主要以?xún)?nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)和內(nèi)鏡下黏膜下層切除術(shù)(ESD)為主。[4-5]。有學(xué)者認(rèn)為[6]，如果腫瘤距胃切緣超過(guò)5厘米，可主張對(duì)周?chē)馨徒Y(jié)進(jìn)行清掃，同時(shí)還有腹腔干血管的淋巴結(jié)，數(shù)目可高達(dá)16個(gè)或以上，已經(jīng)符合D1切除及D2術(shù)式的標(biāo)準(zhǔn)。但有學(xué)者在研究中[7]認(rèn)為，早期胃癌患者在手術(shù)后有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，而血液轉(zhuǎn)移概率約占47%-68%，但在淋巴結(jié)處復(fù)發(fā)的概率極小。針對(duì)IA/IB期胃癌患者在實(shí)施遠(yuǎn)端胃切除術(shù)時(shí)，腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)的短期效果差異不高，同時(shí)在安全性上相當(dāng)。毛爭(zhēng)強(qiáng)等[8]指出，在腹腔鏡輔助下實(shí)施早期胃癌切除術(shù)后，在切除黏膜中具有良好的效果。李曉靜等[9]對(duì)93例胃癌患者實(shí)施腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，研究組手術(shù)時(shí)間、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組,術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P<0.05）。

3.進(jìn)展期胃癌在接受腹腔鏡手術(shù)治療后的成果

對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者來(lái)說(shuō)，如果患者可以接受手術(shù)治療，在相關(guān)研究中可知，腹腔鏡手術(shù)的近期效果更加有優(yōu)勢(shì)，而與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比，其遠(yuǎn)期效果相近；通過(guò)大樣本數(shù)據(jù)分析，證明兩種手術(shù)治療后的遠(yuǎn)期效果也相似[10]。在進(jìn)展期胃癌患者治療中通過(guò)腹腔鏡輔助下實(shí)施遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)結(jié)合后，能有效降低并發(fā)癥，具有安全性。與此同時(shí)，有效減少出血量，促進(jìn)胃腸恢復(fù)時(shí)間，以縮短康復(fù)及住院時(shí)間[11-12]。與開(kāi)放手術(shù)對(duì)比，恢復(fù)效果更理想，生活質(zhì)量也提升，對(duì)于早期實(shí)施放療及靶向治療來(lái)說(shuō)更有利。臨床經(jīng)驗(yàn)可知，手術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者的5年生存率約占20%-30%。即使進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡下切除的D2手術(shù)效果目前還存在一些分歧，相關(guān)研究[13]，通過(guò)完全氣腹方法對(duì)處在各個(gè)時(shí)期的胃癌患者實(shí)施根治術(shù)和王新棟,李德元,曹貴章[14]對(duì)116例進(jìn)展期胃癌患者應(yīng)用腹腔鏡下D2手術(shù)治療后，3年無(wú)瘤生存率31.03%（18/58）、總體生存率39.65%（23/58），與開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比效果更好。對(duì)于無(wú)法應(yīng)用手術(shù)治療的處于進(jìn)展期胃癌患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行檢查的效果與開(kāi)腹探查對(duì)比更好。而且在腹腔鏡下，能夠精準(zhǔn)地觀察到病灶的具體情況，對(duì)無(wú)法切除病灶的胃癌，患者全身狀態(tài)較差，需要在手術(shù)結(jié)束后將患者轉(zhuǎn)移至多學(xué)科協(xié)作綜合治療室內(nèi)，以免加重因探查造成的損傷；患者全身狀態(tài)如果較好，并且因腹膜發(fā)生轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處部位發(fā)生轉(zhuǎn)移等因素導(dǎo)致不能接受手術(shù)根治，已經(jīng)超出根治面積，或者對(duì)周?chē)鞴僭斐删植拷?rùn)，雖然還是能夠?qū)⒉≡钸M(jìn)行剝離,但是為進(jìn)一步延長(zhǎng)生存時(shí)間并改善生活水平，可選擇腹腔鏡下姑息性病灶切除術(shù)。通過(guò)腹腔鏡對(duì)病灶組織定位，進(jìn)行胃空腸吻合術(shù)，通過(guò)腹腔鏡輔助實(shí)施胃造瘺術(shù)，能夠有效幫助患者改善臨床癥狀，清除梗阻，避免出血等并發(fā)癥。和開(kāi)腹手術(shù)比較，腹腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)更加顯著，能夠降低手術(shù)造成的創(chuàng)傷，縮短患者恢復(fù)時(shí)間，有利于患者術(shù)后實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，并有利于術(shù)后盡早實(shí)施綜合治療，提高生活水平，并提升生存質(zhì)量，提高生存率[15-16]。

4.三維腹腔鏡技術(shù)(3D)及達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用

二維腹腔鏡技術(shù)（2D）的影像是二維的，沒(méi)有三維的感覺(jué)，無(wú)法感受到術(shù)野空間的對(duì)比、想象和定位，也無(wú)法了解到器官組織的前后和上下的聯(lián)系，很難準(zhǔn)確的反映出患者的病情，這給外科醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)操作帶來(lái)了一定困難[17-18]。三維腹腔鏡是一種全新的技術(shù)，它可以將術(shù)野高清的呈現(xiàn)出來(lái)，通過(guò)3D技術(shù)，可以更好的觀察到術(shù)野的深度、組織的層次，更好的分離組織和血管，更好的清除區(qū)域內(nèi)的淋巴結(jié)和組織，在技術(shù)上，既可以提升成功率，也可以減少手術(shù)的耗時(shí)，還可以進(jìn)行更復(fù)雜的外科操作。達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)具有特別的立體視野和穩(wěn)定靈活的機(jī)械手，近幾年，更是引起了許多外科醫(yī)師的極大關(guān)注。國(guó)內(nèi)多所三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)多所大型的三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用了3D腹腔鏡肝葉切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、胃癌切除術(shù)、結(jié)直腸癌切除術(shù)，效果顯著[19-20]。盡管3D腹腔鏡手術(shù)的時(shí)候，屏幕會(huì)出現(xiàn)顏色畸變，導(dǎo)致術(shù)野的判斷出現(xiàn)偏差，但手術(shù)操作者有了開(kāi)腹手術(shù)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)顯示器顏色出現(xiàn)變化并不是長(zhǎng)期的，術(shù)者就會(huì)逐漸的和3D影像融合，從而達(dá)到一種身臨其境的效果，再加上達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的飛速發(fā)展，這對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，無(wú)疑加快腹腔鏡胃癌根治術(shù)發(fā)開(kāi)展的一個(gè)機(jī)會(huì)。王長(zhǎng)慶,秦占坤,冉文斌等學(xué)者[21]在研究中指出，觀察組經(jīng)過(guò)3D腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療后所獲得的效果為82.00%，與對(duì)照組開(kāi)腹手術(shù)對(duì)比更高，效果理想。當(dāng)前，在腹腔鏡下開(kāi)展的胃癌外科技術(shù)依然很困難，并且對(duì)該技術(shù)是否可以完全達(dá)到腫瘤的治療原理，依然有待研究。

5.總結(jié)

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)大部分的腫瘤外科醫(yī)師都認(rèn)可了腹腔鏡技術(shù)，但是，由于全球范圍內(nèi)的早期胃癌患者數(shù)量仍然很少，而且對(duì)于擅長(zhǎng)該技術(shù)的醫(yī)師來(lái)說(shuō)，這種技術(shù)發(fā)展相對(duì)滯后。日本各醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師在腹腔鏡下進(jìn)行早期和晚期的胃癌手術(shù)治療，已有良好的實(shí)踐效果[22-23]。近幾年，國(guó)內(nèi)的相關(guān)儀器設(shè)備迅速發(fā)展，達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)的推廣，以及腹腔鏡的技術(shù)的發(fā)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，雖然目前還沒(méi)有一個(gè)多中心的、前瞻性的、隨機(jī)的、對(duì)照研究結(jié)果，能夠?qū)Ω骨荤R下胃癌手術(shù)的效果進(jìn)行客觀評(píng)估，但是相關(guān)研究仍然在探索中。堅(jiān)信有經(jīng)驗(yàn)的胃腸腫瘤外科醫(yī)生只要有一定的技巧，通過(guò)專(zhuān)業(yè)化培養(yǎng)，就可以像開(kāi)腹手術(shù)一樣，進(jìn)行高品質(zhì)的胃癌根治術(shù)[24-25]。