剖宮產產婦產后出血的治療進展

蘇有燕

凌云縣婦幼保健院 廣西 百色 533100

產后出血是導致孕產婦死亡的主要因素，發生率在2～11%。剖宮產為產科分娩常見術，在難產、胎兒宮內窘迫、臀位等方面占據重要作用[1]。近年，臨床剖宮產發生率急劇上升，故而導致產后出血發生率隨之上升。產后出血屬于剖宮產常見并發癥，短時間內可增加出血量，若未及時治療，可導致產婦死亡[2-3]。現階段，臨床對于剖宮產產后出血治療多種多樣，為此，本次圍繞剖宮產產婦產后出血治療的相關進展展開以下綜述，內容如下。

1 藥物治療

宮縮乏力是產后出血的首要因素，2006年美國婦產會會提出，縮宮素、前列腺素制劑、米索前列醇等藥物可作為治療產后出血的一線藥物。

1.1 縮宮素

縮宮素為臨床最為經典的子宮收縮劑，為一線藥物，廣泛用于預防與治療。應用過程中，可與子宮平滑肌上的縮宮素受體結合為選擇性興奮子宮平滑，不僅可將子宮平滑肌的收縮頻率增加，還可令孕婦子宮收縮力加強[4]。藥物存在作用速度快等優勢，靜脈注射，3～5min便可起效，但應用后會快速被胎盤產生的縮宮素酶、腎、腸等消除，故而作用持續時間只在20～30min，若想長期維持療效，需將用藥次數增加，但應用時也應注意受體位的飽和狀況，若發生飽和，劑量的增加并可起到收縮能力[5-6]。除外，因宮縮素與加壓素結構十分相似，若大劑量使用可能升高血壓，加速脈搏以及發生尿潴留，故而臨床將其藥物劑量每日控制60U之內。

1.2 米索前列醇

米索前列醇屬于一種新型口服前列腺E1衍生物，可在子宮平滑肌中發揮收縮作用，使用過程中，收縮作用會隨劑量增加而提升，藥物可口服或是塞肛，可在2min內在血中揮發，30min達到高峰值，血漿藥物半衰期可在1.5h，時間持續越長，子宮收縮狀態越持續，從而可進一步加快子宮創面血竇關閉速度，達到預防產后出血目的[7-8]。口服2.5min可引起宮縮，最慢時間為20min。陳琳等[9]研究中，41例剖宮產孕婦皆應用該藥物，結果顯示并無不良反應，產后出血率較低，由此說明該藥物可安全性較高。張美玲等[10]研究中，31例剖宮產于分娩后塞肛400μg該藥物，皆取得顯著預防產后出血效果。此外，臨床研究發現，直腸或是陰道給藥方式，其生物利用度高于口服的3倍，同時還可對胃腸道、肝代謝等引發的副作用消除，尤其若孕婦處于麻醉狀態下，不可直接口服，或陰道出血不可給藥時，直腸給藥價值更為顯著。同時該藥物價格實惠，用時方便，效果佳，故而頗受臨床醫師、患者認可接受。

1.3 卡孕栓

卡孕栓商品名為卡前甲酯栓，化學名為15-甲基PGE2α甲酯，屬于前列腺素類衍生物，藥物機制可選擇性直接令子宮平滑肌處于興奮狀態，同時將子宮收縮力、收縮頻率增加。在剖宮產孕婦中使用中，多數學者選擇使用直腸給藥，劑量1mg，或是舌下服用，劑量1mg，研究表明，直視下宮腔給藥，不會提高產后感染發生率[11]。但從無菌操作技術中分析，剖宮產術中宮壁應用該藥物并不符合無菌操作要求。除外，該藥物需要在零下5℃進行保存，因此使用存在一定限制。

2 手術治療

2.1 局部縫扎術

前置胎盤導致剖宮產時其下段會形成不良，胎盤剝離面發生活動性出血，可做“8”字縫扎止血。剖宮產過程中若出現胎盤植入淺基層，范圍區間在5cmx5cm時，可應用彎剪順植入杜陵形，以便將胎盤剪除，并應用刮匙盡可能將肌層內殘留胎盤組織刮干凈，實施創面壓迫型止血，同時應用可吸收線“8”字縫合方式進行止血，保障子宮的完整[12]。

2.2 宮腔填塞壓迫止血

臨床對于該止血方式存有一定爭論，部分學者填紗后大量出血會將其浸濕，令其癥狀全部聚集在紗布后，從而進一步掩蓋出血真相。但多數學者還是認為該方式為一種可行急救措施，且在無合適血源的條件下，出血量800 ml或大出血癥狀時可采取此方式。包春燕等[13]研究中，54例剖宮產產婦出現產后出血，采取了按摩子宮、藥物治療等常規方式，但效果均不顯著，其次對于出血量高于800ml且持續活動性出血患者，給予水囊壓迫與紗布填塞，結果顯示，兩種方式均可有效控制產后出血，但兩種方式對比，宮腔放置水囊操作更為簡單、快速，且短時間內可將出血癥狀控制，有效降低并發癥發生率，提高其安全性。

2.3 動脈血管結扎術

①子宮動脈上支結扎術：妊娠子宮血液90.00%來自子宮動脈，剩余來自陰道血管、卵巢、宮頸，當出現宮縮乏力時發生出血后，血供會由子宮動脈上行支供應。而運用該術，首先使用可吸收線對兩側子宮動脈上行、伴其靜脈進行結扎，以此達到子宮肌壁缺血止血目的[14]。該術開始后，毛細血管可迅速建立側支循環，令子宮不處于缺血狀態而產生壞死，手術完成的預后中，即便縫扎血管腸線脫落，血管仍會處于可通行狀態，不會對月經、再次妊娠等產生影響。②髂內動脈結扎術：該術在急性大出血中優勢顯著，普通的髂內結扎會選在髂外、髂內分叉處下距離2～2.5cm處，結扎的一組血管，會將側支循環的血供降低，以便緩解盆底壓力。該方式可顯著減緩血流速度，及降低動脈內壓力，隨后采取局部加壓方式令血液形成血栓，從而達到止血目的[15]。結扎后，側支循環建立時間會選在1h后，期間輸卵管、子宮、卵巢仍會保持原有生理功能。但該方式存在劣勢，即當動脈遠端管腔未處于閉鎖狀態，會將再次出血發生率提高。

3 子宮切除術

該術多應用于難治性產后出血，且保守治療無效、病癥嚴重，以及產婦生命受威脅的患者，成功率在94.00%以上。產婦處于不同妊娠時期導致發生的子宮切除原因都不相同，子宮切除術是指子宮收縮乏力、穿透性胎盤入侵、羊水栓塞等，受胎盤病理性著床相關高危因素的影響，為進一步將手術時間縮短，多數情況下選擇將子宮出血部位切除，次全切除為常用方式，但若累計宮頸時則行全子宮切除術。

4 總結

產后出血一直都是產科研究的重點與熱點，多數情況下，臨床醫師會依據患者術中、術后情況選擇最為恰當的治療方式。控制產后出血多數會選用多種治療方式聯合，不局限于哪類治療方式，一切以患者實際病癥出發。同時，對其病癥進行評估，準確對出血情況進行觀察，把握最佳防御時機，選擇最為簡便、有效的方式降低術后出血發生率。