右美托咪定在臨床麻醉中應用的研究進展

張偉龍

橫州市中醫醫院 廣西 橫州 530300

麻醉是采取手術治療的重要前提，同時也會增加圍術期風險，故選擇一種高效安全的麻醉藥物尤為重要。右美托咪定（Dex）是一種α2腎上腺素受體激動劑，可作用于周圍神經系統及中樞神經系統或其他器官組織而產生顯著的鎮靜、鎮痛、抗焦慮、抑郁交感神經活性等效應，并對患者的呼吸系統、循環系統等影響較少，有利于維持術中血流動力學的穩定，同時可降低機體的氧化應激及炎癥反應，改善術后躁動及認知功能損害等情況，取得較高的安全性[1]。目前，Dex可作用一種較為理想的輔助麻醉藥物應用于各類手術中，成為臨床研究熱點。本文就此展開綜述，為臨床實踐提供參考。

1 藥理特點

1.1 藥效動力學

α2腎上腺素受體根據不同的功能和活性可分為α2A、α2B、α2C三種亞型，廣泛分布于外周神經系統、中樞神經系統及自主神經節中，并在血管、胰腺、腎臟、肝臟等器官組織中也有分布。而Dex主要是通過抑制神經突觸前、后的α2受體而發揮相應的藥理作用，抑制去甲腎上腺素（NE）的釋放，阻斷疼痛信號的傳導，從而發揮較為理想的鎮靜及鎮痛效果；同時對血流動力學的影響較小，有利于術中患者心率、呼吸等指標的穩定，安全性高。資料表明，藍斑具有重要的調節睡眠與蘇醒的功能，也是延髓-脊髓NE通路的起始，而Dex可作用于腦干藍斑核區域而抑制交感神經活性，從而發揮較強的鎮靜及抗焦慮作用[2]。有學者發現，Dex聯合神經阻滯所取得的麻鎮靜效果優于單純神經阻滯，同時相較于靜脈給藥，局部給藥可能取得更好的療效，且不會增加心動過緩、過度鎮靜發生率[3]。分析可能機制為：Dex局部給藥不僅可激動外周血管平滑肌細胞α2B腎上腺素受體，收縮微循環血管，可降低局麻藥的吸收，從而延長鎮靜時間；還能阻斷敏感性電壓門控鈉通道，抑制神經細胞膜動作電位，產生局麻藥樣效應。

1.2 藥代動力學

Dex是咪唑類的衍生物，分布半衰期為6min，主要在肝臟代謝經尿（95%）排出，約5%經糞便排出，清除半衰期約2h，在嬰兒體內的清除速度更快，且可用于嚴重腎功能受損患者[4]。但Dex在體內的清除速率會隨著肝臟損傷嚴重程度的上升而成下降趨勢，故應用于肝功能損傷患者中應適當調低用藥劑量。Dex最常見的給藥方式為靜脈注射，近些年也出現其他的給藥途徑，包括口服、局部神經阻滯、經鼻給藥等。

2 臨床應用及效果

2.1 神經外科手術

部分神經外科手術需在術中喚醒患者，并與其溝通，對患者配合度的要求較高。Dex具有劑量依賴性鎮靜鎮痛作用，可促使患者維持在自然非動眼睡眠狀態，術中可通過刺激喚醒患者而指導其配合，故適用于神經外科手術中。在劉曉飛[5]等人的研究中，將Dex應用于腦部腫瘤手術的麻醉中，結果發現該組輸注后10min、氣管插管時、切皮時的平均動脈壓（MAP）、心率均低于生理鹽水組，且與輸注前比較無統計學差異；同時Dex組麻醉后躁動評分、蒙特利爾認知評估（MoCA）評分、滿意度評分均高于生理鹽水組。由此可見，Dex可維持術中患者血流動力學指標的穩定，并可減少術后蘇醒期躁動的發生，對患者認知功能的影響較小。腦部腫瘤手術患者神經中樞處于抑制狀態，因恢復速度不等，出現對外界信息的感知及反應呈一過性障礙，表現為術后躁動；Dex具有良好的鎮靜、鎮痛、催眠效果，在穩定血流動力學的同時可預防躁動現象。薛延召[6]等人發現Dex組術后1～3d的MoCA評分均高于七氟烷組，說明Dex有利于術后患者認知功能的恢復，分析原因可能為：Dex可減少谷氨酸的釋放，調節凋亡前蛋白及抗凋亡蛋白之間的平衡，從而發揮保護腦功能的作用，促進術后患者認知功能的恢復。還有研究發現，Dex+利多卡因組術后24h應激激素、氧化應激指標、炎性因子水平均低于術前，且低于同時期的單獨Dex組、利多卡因組，且T細胞淋巴群水平高于同時期的單一組，說明Dex聯合利多卡因可有效抑制術后的氧化應激及炎性反應，并改善患者的免疫功能[7]。

2.2 心血管手術

Dex可維持術中患者血流動力學的穩定，減輕缺血再灌注損傷，對心功能有明顯的保護作用。廖益永[8]等人發現，Dex組術畢、術后6h、24h炎性因子水平、心肌酶指標均低于生理鹽水，且氧合指數（OI）、T淋巴細胞比例高于生理鹽水組，說明Dex可降對低體外循環下心臟瓣膜置換術患者心、肺、腦及免疫功能的影響，可能與其可抑制炎癥反應、穩定血流動力學有關。體外循環心臟瓣膜置換術會對機體形成一定的刺激，促使血壓升高、心率增快、心律失常等，并增加心肌的耗氧量與做功，術中主動脈阻斷/開放會造成心肌缺血再灌注損傷，術后發生較為強烈的氧化應激及炎癥反應，增加心肌梗死、心功能不全、心跳驟停等嚴重并發癥發生風險，而Dex可維持術中血流動力學的穩定，減少循環抑制，盡可能對心肌細胞產生保護作用。

2.3 胸外科手術

單肺通氣（OLV）是胸外科常見的通氣技術，可為術者提供良好的術野及操作空間，但期間也會造成非通氣肺的塌陷，引起低氧血癥及缺血再灌注損傷。有研究將Dex應用于OLV肺癌根治術中，結果顯示動脈血氧分壓、OI、肺順應性均高于未使用Dex組，比較有統計學差異，說明該藥可降低圍術期肺臟損傷[9]。Dex可作用于血管平滑肌，促進血管收縮，從而改善肺部血流，改善患者的氧合功能及通氣/血流比例。王磊[10]等通過進一步研究發現，Dex改善OLV相關肺損傷的機制可能與下調NLRP3/Caspase-1信號通路有關。

2.4 骨科手術

Dex具有良好的鎮靜鎮痛效果，并可減少術后自控鎮痛泵的按壓次數，可用于骨科手術中[11]。隨著社會人口老齡化的進展，臨床上接受骨科手術治療的老年、高齡患者比例不斷增加。老年患者因機體功能呈生理性衰退特點，對手術的耐受性較差，同時對麻醉藥物的代謝較慢，其麻醉風險較高，且術后發生不良反應的風險也較高。權志琴[12]等將Dex應用于老年髖關節置換術患者中，結果發現該組術后1h、6h、24h的疼痛評分均低于生理鹽水組，同時術后24h、72h的簡明精神狀態檢查量表（MMSE）評分高于生理鹽水組，證實該藥在老年骨科手術患者中的療效，并可降低對患者認知功能的影響。

2.5 婦產科手術

近些年，Dex也在婦產科得到良好的應用，在洪瑾[13]等人的研究中，在剖宮產術后2h給予Dex鎮痛，結果發現有利于產婦血壓、心率、氧飽和度的穩定，得到顯著的鎮靜鎮痛效果，并降低不良反應的發生率，安全性高。周智麗[14]等還發現，術后48h內，加用Dex組血清PRL含量高于舒芬太尼+丙泊酚組，且初次泌乳時間早于舒芬太尼+丙泊酚組，說明Dex可促進術后乳汁的分泌。分析原因可能為：Dex可減少兒茶酚胺類物質的釋放，降低多巴胺對催乳素釋放的抑制作用，從而促進產后乳汁的分泌。有研究證實Dex在宮腔鏡手術中也可取得較好的鎮靜效果及安全性[15]。

2.6 兒科手術

鑒于兒童與成人生理解剖結構及生理病理特點的不同，術前兒童的哭鬧及術后的疼痛成為麻醉中的重難點。有研究發現，在麻醉誘導前給予Dex靜脈泵入10min，可降低患兒氣管插管時、手術開始即刻、氣管拔管時的疼痛評分，并升高各個時刻的Ramsay鎮靜評分，同時不會增加舒芬太尼、丙泊酚、瑞舒芬太尼的用量，說明該藥可減輕患兒的應激反應，并緩解術后疼痛，達到良好的鎮靜效果[16]。還有研究也證實，Dex可降低患兒的氧化應激及炎癥反應，維持術中血流動力學的穩定[17]。由此可見，Dex在各類手術及各類人群中均取得良好的鎮靜鎮痛效果，且安全性高。

3 劑量的選擇

目前多數研究認為大劑量Dex可取得更為顯著的鎮靜鎮痛效果，但同時可能會增加迷走神經的活性，導致心率反射性下降。有研究將0.2、0.4、0.6μg（kg·h）三種維持劑量進行對比，結果發現隨著用藥劑量的增加，所取得的鎮靜效果越越強，而0.4μg（kg·h）劑量對患者MAP、心率的影響最小，同時不會增加不完全遺忘及完全遺忘發生率，故認為0.4μg（kg·h）劑量可作為最佳用藥劑量應用于老年下肢手術麻醉中[18]。還有研究認為，相較于1.0μg/kg劑量，0.5μg/kg劑量復合全身麻醉對血流動力學的影響較低，并促進蘇醒期患的咽喉反射的恢復[18]。目前尚未明確Dex的最佳用藥劑量，故還需進行不斷的探索。

4 小結

目前Dex在臨床各個科室得到廣泛應用，可達到較為理想的鎮靜鎮痛效果，可維持術中患者血流動力學的穩定，并可產生保護心、腦、肺等器官的作用，利于術后患者的早期蘇醒及認知功能的恢復，安全性較高。此外，Dex也在產婦、兒童、老年人等特殊人群中得到開展，療效及安全性得到肯定。但目前多數觀察的是近期的鎮痛鎮靜或術后蘇醒期的療效，關于遠期對患者的影響的報道還較少，故還需進一步的探索。同時，Dex的給藥劑量為0.2～0.7μg（kg·h），其鎮靜鎮痛效果呈劑量依賴性特點，但隨著劑量的增加，可能會引發更多的不良反應，但尚未得到明確定論，故該藥的最佳用藥劑量值得探索。相信未來隨著麻醉技術的不斷提升，Dex將會在臨床取得更佳的療效及安全性。