姜麗紅應用仲景方結合下法辨治心律失常經驗

彭寶林，姜麗紅

(1.長春中醫藥大學，吉林 長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，吉林 長春 130021)

心律失常是指心電圖上表現為心臟電沖動的頻率、節律、起始部位、傳導速度出現異常，為心內科臨床常見疾病。心律失常的臨床證候多歸屬于中醫“心悸”“怔仲”等范疇。臨床上，多數醫家認為心律失常之心悸的病機以“氣血陰陽虧虛，心失所養”的本虛為主，病位在心，與肝脾肺腎四臟相關。治療上，多以補法為主，或消補兼施，選方用藥多采用歸脾湯、桂甘龍牡湯、天王補心丹、炙甘草湯、穩心顆粒、心寶丸、參松養心膠囊等補益劑。姜麗紅教授是長春中醫藥大學附屬醫院主任醫師，博士生導師，吉林省中西醫結合學會腦心同治專業委員會主任委員，從事臨床工作幾十載。姜教授結合自身多年的臨床經驗認為驚悸、怔忡的病機關鍵為邪實，病位雖在心，然其發病與膽、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱六腑密切相關，尤其是大腸一腑。故姜麗紅教授臨床辨治心律失常時重視祛邪之法，尤其擅長靈活應用中醫八法之“下法”，選方用藥多采用體現下法精神的仲景名方，常取得良好的臨床療效。現將姜教授應用仲景方結合下法治療心律失常的部分心得體會整理如下，以饗同道。

1 運用下法辨治心律失常思路

下法，即引導攻下之法，屬于中醫八法之一，可分為泄熱通便的寒下法，驅寒通便的溫下法，潤腸通腑的潤下法，攻逐水飲的逐水法，消瘀散結的逐血法[1]。《素問·陰陽應象大論》曰：“天之邪氣，感則害人五臟。”張從正亦認為“夫病之一物，非人身素有之，或自外而入，或由內而生，皆邪氣也。”清代周學海認為：“凡治病，總宜使邪有出路。”姜麗紅教授認為，隨著物質生活水平的提高，飲食結構、生活規律的改變，現代臨床上心悸的病機主要為外感、內生之邪擾動心臟而致心神不寧。姜教授認為大腸為傳導之官，以通為用，大腸可通過參與津液代謝、氣機升降出入，從而影響心神的歸位。正如《黃帝內經》所言：“氣反者，病在上，取之下”，心臟位居于上，大腸位居于下，凡治上部心律失常應當重視恢復下部大腸“傳化物，行津液”之生理功能。“留者攻之”“腸宜通暢”，姜麗紅教授主張通過下法推陳致新，給邪以出路，令身體恢復陰平陽秘的平衡狀態來治療心律失常之心悸，提出“通調大腸氣機，祛邪外出，心神自安”的治療原則。

2 運用仲景方辨治心律失常經驗

2.1 寒下法治療心律失常

《素問·調經論篇》提到：“下脘不通……熱氣熏胸中。”姜麗紅教授認為熱邪為心律失常的關鍵病機之一，熱邪與燥屎搏結，下部不通，火熱充斥于內，久稽不去，燔熱上擾胸中之心臟而致心悸。研究表明，快速型心律失常病機與“熱邪”這一實邪密切相關[2]。

寒下法適用于心律失常伴熱結便秘者。心電圖表現多為快速型心律失常如期前收縮、心動過速。臨床主要表現為心悸不寧、胸悶、心煩易怒，口干口渴口苦，脘腹脹痛，痛而拒按，按之滿硬，大便不通，舌質紅，甚則舌生芒刺、舌裂、舌體腫脹，舌苔則可見黃膩或黃燥而粗糙，脈象可見滑、數、洪、促、實等脈。姜麗紅教授結合歷代醫家的論述，把陽明腑實證之心律失常的證候總結為“痞、滿、燥、實、悸”這五字機要，痞指胸膈脘腹滿悶痞塞不適；滿是指脘腹脹滿、按之疼痛堅硬；燥是大便干硬如羊糞；實是各種實證和熱證的臨床表現；悸則是心悸不寧，心電圖見心律失常表現。

姜教授臨證選方上多以小承氣湯為基礎方加減，乃因臨床上心悸患者發病時間短暫，便秘時日不久，熱結不甚嚴重，未見“厥、痙、狂”等重證表現，故以小承氣湯輕下熱結即可。用藥時間多數在3天左右，一般不超過1周，謹遵傷寒之旨“微和胃氣，勿令至大泄下”，中病即止，久服恐致虛寒。中病的判斷是腹滿已減，按之不硬不痛，患者自覺順暢舒適，矢氣轉多，糞質已軟但不溏。若腹脹重者，重用厚樸，小承氣湯易為厚樸三物湯；若痞滿不甚者，去枳實，小承氣湯易為厚樸大黃湯；若心中懊惱、虛煩重者，加梔子豉湯；若焦慮抑郁、口苦小便赤者，加百合知母湯；若心中煩、不得臥者，加黃連阿膠湯；若大便秘結，小便數之脾約證者，加麻子仁、杏仁、白芍，易為麻子仁丸；若胸脅苦滿，郁郁微煩者，加柴胡、半夏、生姜、大棗，去厚樸，易為大柴胡湯。但熱邪傷人，最易耗氣傷陰，若其人正氣既虛，邪氣復實，則仿《溫病條辨》之新加黃龍湯之法，兼顧泄下熱結與益氣養陰，使祛邪不傷正，扶正不戀邪。補氣方面，姜教授喜用人參、刺五加、生白術，此三者在補氣的基礎上可兼顧止悸、通便之需要。《神農本草經》言人參有“補五臟，止驚悸，除邪氣”之功效，又有生津液之能。現代藥理研究證明，人參皂苷可通過抑制Ca+和 K+通道起到抗心律失常的作用[3]。刺五加歸心經，不僅能益氣，還可安神[4]。白術可雙向調節胃腸功能，對胃腸蠕動有促進作用[5]。養陰方面，姜教授則喜用生地、玄參、麥冬，仿增液湯“增水行舟”之意。

2.2 溫下法治療心律失常

《素問》曰：“寒氣生濁”，姜麗紅教授認為寒邪為心律失常的關鍵病機之一，現代人多貪涼喜冷，或因過食冷飲寒食，或因感受空調寒氣等緣故，致使寒邪凝陰固結，大便秘塞不通，內生濁邪。寒邪凝滯經脈，濁邪害清，致使心氣運行不暢，發為心悸。尉中民亦認為緩慢型心律失常病因主要責之于“寒邪”這一實邪[6]。

溫下法適用于心律失常伴寒凝積滯者。心電圖表現多為緩慢型心律失常，如病態竇房結綜合征、心動過緩、房室傳導阻滯等。臨床主要表現為心悸氣短，手足逆冷，惡寒，腹中冷痛，大便排出困難，舌苔白膩，脈象可見緩、弦、緊、沉、遲等脈。

《金匱要略》言：“此寒也，以溫藥下之。宜大黃附子湯。”姜教授臨證常在此方基礎上加干姜、良姜、麻黃、肉桂、吳茱萸等大辛大熱溫通陽氣之品。《陰陽應象大論》云：“壯火食氣”，姜教授認為辛熱峻烈之藥久服耗傷人體正氣，只可用于一時，待到冰消凍解，大便一旦溫通，便中病即止，做到祛邪而不傷正。“少火之氣壯”，對于心腎陽虛者，姜教授常用桂枝、鹿角霜、當歸、肉蓯蓉、仙茅、淫羊藿、巴戟天等溫和的少火之品緩緩圖之，從而達到“壯火之主以消陰翳”的目的。

2.3 行氣導滯法治療心律失常

《薛氏醫案》曰：“ 肝氣通于心，肝氣滯則心氣乏”；《靈樞·口問篇 》曰：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利”，可見情志不遂可導致心氣不暢。《醫學入門》曾指出：“肝與大腸相通”，故姜麗紅教授認為氣滯為心律失常的關鍵病機之一，心氣不暢可致心悸。張帥等[7]用疏肝定悸湯治療肝郁氣滯型期前收縮取得了良好療效，這也證明了心律失常與“氣滯”這一實邪密切相關。

行氣導滯法適用于心律失常伴氣秘者。辨證要點為心悸，胸脅脹悶，腹脹明顯，無便意，手足不溫，苔薄，脈弦澀。姜教授臨床常用四逆散進行加減治療心律失常伴氣秘者。方中柴胡合白芍一宣一斂，合肝體陰用陽之性，恢復其疏泄氣機之責；柴胡配枳實一升一降，調節大腸氣機之升降；甘草調和諸藥，共奏升清降濁之效。姜教授理氣注重經絡辨證，若腹脹、無便意，大腸氣滯重者，加木香、厚樸；若脘痞、不欲飲食，脾胃氣滯重者，加甘松、陳皮、砂仁；若胸悶、氣短，肺經氣滯重者，加桔梗、紫蘇梗、枳殼；若郁悶、善太息、脅脹，肝膽氣滯重者，加青皮、川楝子、香附、佛手。

2.4 攻逐水飲法治療心律失常

《金匱要略》認為心悸、怔忡病因包括水飲、痰濁，并據此創立了諸多名方，如“眩悸者，小半夏加茯苓湯主之”“胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”等。姜麗紅教授認為飲邪為心律失常的關鍵病機之一，痰濁壅遏氣機，蒙蔽心神可致心悸。杜言輝等將心律失常患者按心腎陽虛型、痰濁內阻型辨證治療。張靜生認為緩慢型心律失常病機以心腎陽虛為本，兼見痰濁。龐慶榮等[8]收集的名老中醫治療快速型心律失常的驗方中見針對水濕內停證、痰濕阻滯證的治療。可見，心律失常與“飲邪”這一實邪密切相關。

攻逐水飲法適用于心律失常伴水飲者。辨證要點為心悸伴痰飲，或懸飲，或溢飲，或支飲者。姜教授認為，治療心律失常伴水飲者，原則上“以治病因為主，同時化痰蠲飲”。這類心律失常多數伴有器質性心臟病，如冠心病、心衰、瓣膜病、心肌病，因病致飲，應當先調其病，后逐其水。痰飲為病，攻逐乃屬治標權宜，待得水飲漸去，仍當扶正固本。若痰飲壅盛，其證屬實，乃可攻之，亦需中病即止。且痰濕水飲為陰邪，纏綿難愈，又有寒熱虛實的錯雜和轉化，應注意早期發現病因，及早治療。可選擇的仲景攻逐痰飲方十分豐富，有五苓散、豬苓湯、甘遂半夏湯、十棗湯、己椒藶黃丸、大陷胸湯、小陷胸湯、葶藶大棗瀉肺湯等，辨證時需注意辨痰飲停聚之部位、經絡，辨寒熱虛實的偏重，靈活選擇用藥，注重溫化。

2.5 攻逐瘀血法治療心律失常

《素問·痿論篇》云：“心主身之血脈”，《靈樞·營衛生會》言：“血者，神氣也”，《靈樞·本神》載：“心藏脈，脈舍神”。可見，血脈周流通暢與否，與心神安定與否密切相關。姜麗紅教授認為瘀血為心律失常的關鍵病機之一，瘀滯于內，心脈不利，血不養心，神無所居，可發為心悸。郭維琴教授認為瘀阻心脈為心律失常的基本病理變化[9]。張秋等[10]的臨床觀察試驗顯示，加味血府逐瘀湯聯合胺碘酮治療室性心律失常較單純使用胺碘酮療效好，差異有統計學意義。可見，心律失常與“瘀血”這一實邪密切相關。

攻逐瘀血法適用于心律失常伴瘀血者。辨證要點為：心悸，狂躁，發熱，少腹拘急硬滿，肌膚甲錯，血瘀經閉，痛經，舌黯苔黃，脈沉實而澀。仲景攻逐瘀血的代表方有桃核承氣湯、抵當湯，姜教授臨證治療心律失常伴瘀血輕者用桃核承氣湯，瘀血重者用抵當湯，在此基礎上佐以其他藥物以加強活血逐瘀之功。姜教授推崇用紅景天、姜黃、丹參、牡丹皮、當歸。紅景天為吉林道地藥材，具有益氣活血的功效，可適用于血瘀見心悸氣短、乏力、少氣等氣虛者。研究表明，紅景天具有保護心肌細胞，緩解缺血后損傷，通過調節鈉、鈣離子通道起到抗心律失常的作用[11]。丹參，《本草經集注》言其味苦微寒，無毒，可治心腹邪氣、破癥除瘕、止煩滿、益氣養血；牡丹皮，《神農本草經》言其：“味辛，寒，主寒熱，驚癇邪氣，除癥堅，瘀血留舍腸胃，安五臟。”二者尤其適用于血瘀見心悸煩躁、發熱等血熱者。當歸補血活血，潤腸通便，適用于血虛腸燥便秘者；姜黃破血行氣，通經止痛，適用于胸脅疼痛、經閉腹痛等經絡氣滯血瘀者。

3 典型醫案

3.1 寒下法治療室性早搏

張某，女，34歲，2021年4月23日初診，主訴：心悸5 d，患者5 d前因聚餐過食燒烤、煙酒誘發心悸，逐漸加重。癥見：心慌不寧，惡熱，汗出，口干口苦，心情煩躁，胸悶脅脹，腹滿痞硬，痛不可按，大便4日未行，干結如羊糞，小便黃，厭食油膩，納呆，寐差，舌紅，苔黃厚膩，脈弦數。心電圖示：心電軸不偏，規整的竇性節律，98次/min，提前出現的寬大QRS波，時限0.16 s，代償間歇完全。西醫診斷：室性期前收縮；中醫診斷：心悸病，少陽陽明合病。治則：清膽定悸，通腑泄熱。處方：大柴胡湯：柴胡15 g、黃芩15 g、清半夏15 g、枳實10 g、白芍15 g、大黃10 g、厚樸5 g、生姜5 g、大棗5枚。5劑，每日1劑，水煎服，囑咐患者清淡飲食，調節情志。隨訪得知：服藥2劑后，排出大量干硬糞便。5劑盡服后，心悸完全消失，糞質變軟，大便通暢，諸癥悉除。

按：患者為青年女性，因飲食無度而發病。《傷寒論》曰：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，予大柴胡湯，下之則愈。”患者心悸伴心煩口苦，腹滿痞硬，痛不可按，大便不通，正是少陽陽明合病之候，大柴胡湯證。少陽樞機不利，飲熱上炎，擾動心神，則心悸不寧，當和解少陽，清心定悸。陽明腑實，當以寒下之法泄熱通腑。大柴胡湯正是具有和解少陽樞機、泄熱通腑，恢復氣機升降的功效，故用之收效。

3.2 溫下法治療二度I型房室傳導阻滯

韓某，男，37歲，2021年5月2日初診，主訴：心悸1周，癥見：心悸氣短，神疲乏力，手足冰涼，惡寒，腰膝酸軟，小便清長，腹中冷痛，大便排出困難，舌苔白膩，脈沉遲。既往史：大便不暢已4年余，每周大便1～2次。個人史：平素喜食冰凍飲料、雪糕，房事不節。心電圖表現：心電軸不偏，P-R間期逐漸延長，P波后脫落1個ORS波群，心室率65次/min。西醫診斷：二度I型房室傳導阻滯、習慣性便秘；中醫診斷：心悸病，寒濕內阻，心陽不振證。治則：溫里散寒，安神定悸。處方：大黃附子湯加味：大黃10 g、熟附子15 g、細辛10 g、桂枝10 g、人參10 g、生白術20 g、刺五加15 g、甘草10 g、龍骨30 g、牡蠣30 g、肉蓯蓉15 g、當歸10 g。14劑，每日1劑，水煎服，囑咐患者忌生冷，注意保暖多摩腹，做提肛運動。2021年5月17日復診，患者訴服1劑后即解硬糞塊少許，此后解軟便，每日1～2次，現心悸氣短癥狀消失，自覺周身溫暖舒適，復查心電圖示竇性心律，正常心電圖，囑其用右歸丸以善后。

按：患者青年男性，因貪涼喜冷，寒邪傷脾，溫化無權，濁陰凝聚，火不暖土，故大便不通，腹中冷痛。又房勞傷腎，命門火衰，腎水失于蒸騰氣化，無以上濟心火，不能鼓動心陽，故心悸氣短。氣為陽，陽傷氣必虛，故患者見氣短乏力。寒為陰邪，其性收引，寒入于內，陽氣不能布達四末，氣血被阻，故手足不溫。治當溫散寒凝以開閉結，通下大便以除積滯，立溫陽通便之法。本方意在溫下，故用辛熱之附子，溫里散寒，止腹中冷痛；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，蕩滌積滯，共為君藥。細辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒，是為臣藥。大黃性味雖屬苦寒，但配伍附子、細辛之辛散大熱之品，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。桂枝合甘草辛甘化陽，振奮心陽，龍骨、牡蠣安神定悸。方中人參、生白術、當歸、肉蓯蓉，共奏補氣助陽、生津養血、潤腸通便之效。

3.3 行氣導滯法治療陣發性室上性心動過速

李某，女性，26歲，2021年5月5日初診，主訴：心悸10 d，癥見：心動悸，抑郁微煩，善太息，胸悶，胸脅脹悶，口干不苦，腹脹甚，按之加重，不痛，排便艱澀，雖有便意，但努掙不出，便質不干硬，量少，有排便不盡感，舌紅欠津，脈弦數。心電圖表現：心律齊，心率125次/min，余未見異常。西醫診斷：室上性心動過速；中醫診斷：心悸病，肝郁氣滯證。治則：疏肝理氣，寧心定悸。處方：四逆散：柴胡、白芍、枳實、生甘草各12 g，7劑，每日1劑，水煎服，安撫患者，囑其規律作息，調節情志，多摩腹。后回訪得知，盡服諸藥后，諸癥悉除。

按：患者為青年女性，“抑郁微煩，善太息，胸悶，胸脅脹悶”為肝氣不利之候；“口干不苦”說明氣郁未化火；“腹脹甚，排便艱澀，雖有便意，但努掙不出”意味腑氣不通；“腹按不痛，大便不干硬”說明未有燥屎搏結。無寒熱之候，亦未見里虛之證，故為輕證，用藥宜精簡。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或滑利下重者，四逆散主之”，此條文指出四逆散可用于治療心悸。姜麗紅教授認為，四逆散證條文中的“或腹中痛”或許理解為便秘所致的腹痛癥狀。因后一個或然證為“或滑利下重”，正因便秘與泄瀉的共同病機均為大腸氣機升降失調、傳導失司，因此這兩個或然證才并列放于治療氣機不利的四逆散證條文之中。方中枳實與芍藥配伍，一氣一血，有行氣活血之功，促進胃腸蠕動；柴胡與枳實配伍，一升一降，升清降濁，甘草緩急止痛，調和諸藥。縱觀此方，具有條達氣機、解郁安神、行氣導滯之功。肝主疏泄一身上下之氣機，心氣通則心悸平，腸氣暢則燥屎除。

4 結語

在以上3例病案中，姜麗紅教授均采用下法，旨在推陳致新，因勢利導，使邪氣隨久積不下的有形糞便一并從魄門而出，令大腸恢復其傳導化物、行津液、調節氣機升降的功能。下焦得通，邪自糞便而去，津液得以吸收上行濡潤心臟，上焦氣血周流暢行無阻，心氣升降出入有序，心神得安。姜教授認為，一定要重視整體觀念，人是有機的整體，把握好臟與腑之間的密切聯系，心臟與大腸在藏象理論、五行理論中均緊密相關，牽一發而動全身。同時，辨證論治需分清邪氣的性質和停留部位。當明確實邪與糞屎積聚在大腸，引發心臟不安發為心悸時，才可選用下法給邪以出路，不可妄用攻下之法。