自動擺藥模式下拆零藥品的有效期管理實踐

方海燕 陳立新

遼寧省金秋醫院藥劑科，遼寧沈陽 110067

隨著現代醫院藥學的快速發展，傳統的人工擺藥方式已難以適應藥房自動化發展需求，在該形式下全自動藥品分包機（以下簡稱擺藥機）應運而生[1-2]。為適應自動化藥房建設的需要，提高藥學服務質量，促進用藥安全，我院于2016年引進了蝶和科技（中國）有限公司生產的DIHAP-P405FS型全自動藥品分包機，主要用于住院患者口服藥品的單劑量擺藥工作。擺藥機的使用實現了口服藥品單劑量擺藥的自動化，提升了工作效率，降低了擺藥差錯率，提高了患者服藥的依從性[3]；但是也帶來了問題與挑戰，自動擺藥模式下藥品拆零的數量急劇增加，拆零后的藥品由于失去了原包裝的保護，藥品的質控管理難度增大，拆零藥品的有效期管理更是其中的關鍵環節[4-6]。本文通過查閱相關法律法規并結合實際工作情況，對我院近5年來擺藥機拆零藥品有效期的管理工作進行梳理總結，希望能為拆零藥品管理提供參考和借鑒。

1 自動擺藥模式下拆零藥品的定義與分類

拆零藥品是指醫療機構藥房或零售藥店的藥師或執業藥師根據處方用量和醫囑要求，在調劑時將藥品拆除原包裝而重新分裝成小規格使用的藥品[4]。與普通藥品相比，拆零藥品的主要特點是藥品去除了原包裝，失去了原包裝的保護作用，藥品的穩定性變差，藥品質量更容易受到外界因素的影響[7]。然而藥品拆零不僅能滿足臨床短期用藥的需求、減少藥品資源的浪費，而且能為特殊患者的個體化用藥提供便利[8]。醫療機構的拆零藥品包括口服片劑、口服膠囊劑、注射劑型藥品，自動擺藥模式下的拆零藥品主要是指將藥品拆零后用于擺藥機自動擺藥的口服片劑和膠囊劑。擺藥室常見的拆零藥品按照儲存模式可分為三類：備藥藥品、現拆現用藥品、掰片藥品。擺藥室最常見的拆零藥品是備藥藥品，即藥品拆零后先裝在密封袋中，再將密封袋放置在帶密封蓋的塑料盒中，并在塑料盒的外表貼有藥品信息標簽。該類藥品一般性質比較穩定、使用量大，因此需提前拆除原包裝，置于備藥盒中，用于擺藥機加藥時使用。擺藥室的第二類拆零藥品是現拆現用藥品，該類藥品之所以現用現拆，主要是因為使用量少、藥品性質不穩定、拆零后藥品易吸潮變質或見光分解，這類藥品拆零后需立即加到擺藥機的機擺藥盒中。而擺藥機的機擺藥盒為相對密閉的儲存容器，盒內帶有干燥劑，能避免日光直射，藥盒內的溫度及濕度相對穩定，能較大程度地避免環境因素對拆零藥品質量的影響[9-10]。掰片藥品是擺藥室的特殊拆零藥品，需要先將藥品拆零，再將藥片用工具切割成二分之一片或四分之一片，切割后的藥片儲存在帶標簽的棕色磨口玻璃瓶中，這類藥品主要是為了滿足老人、兒童或肝腎功能不全等特殊患者的個體化用藥需求。

2 藥品有效期與拆零藥品有效期

2.1 藥品有效期

藥品有效期是該藥品被批準使用的期限，指的是藥品在規定的貯存條件下，能夠保持其質量的期限[11]。藥品有效期是藥品質量的重要組成部分，藥品應嚴格按照貯存條件、在有效期限內規范保管貯存。如果藥品保管不當或超過有效期，那么藥品藥效降低或失效，甚至毒副作用增大，嚴重影響藥物治療效果，危害患者健康和生命[12]。《藥品管理法》中也明確規定：未標明有效期、更改有效期、超過有效期的藥品按劣藥論處[13]。因此，保證藥品在有效期內使用是安全用藥的前提[14]。

2.2 拆零藥品有效期

藥品拆零后由于失去了原包裝的保護，藥品的穩定性更容易受到光照、溫濕度及空氣等環境因素的影響，拆零后藥品的有效期不再等同于原包裝藥品的有效期[15]。對于拆零藥品的有效期，一直以來無明確定義，也缺乏統一標準，比較權威的文獻證據資料也較少，相關規范性文件的支持力度也不夠[16]。在《藥品管理法》未提及拆零藥品的有效期，《藥品經營質量管理規范》簡稱GSP中僅提到：藥品拆零銷售應在包裝上注明有效期，但未對有效期做出具體的解釋和說明；三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）提到：拆除包裝后的藥品應在6個月之內用完，但也未對拆零藥品的有效期進行明確說明和規定[15-16]。關于拆零藥品的有效期，目前比較權威的循證依據是參考美國藥典（USP）及美國食品藥品監督管理局（簡稱FDA）于2017年發布的Expiration Dating of Unit-Dose Repackaged Solid Oral Dosage Form Drug Products Guidance for Industry。根據該執法政策指南，對于重新包裝的固體口服制劑，在包裝容器或材料滿足USP通則中規定的、要求的前提下，重新包裝的藥品的有效期原則上為：①從重新包裝之日起不超過6個月；②同時不得超過藥品原包裝上標示的剩余有效期的25%，即（藥品有效期-重新包裝日期）×25%；兩者中以期限較短者為準[17]。FDA還補充規定：如果有合理的藥品重新包裝后的藥品穩定性數據支持，重新包裝的藥品有效期可以超過6個月，但前提是需要有足夠的實驗數據[17]。而根據USP的規定：重新包裝的藥品是指將藥物制劑從原包裝中移出并置于另一個包裝（如備藥藥盒或擺藥袋）中的操作[18]。按照該定義，拆零藥品屬于重新包裝藥品的范疇，因此FDA發布的《重新包裝于單元劑量容器中藥品的有效期》的相關規定對于我國拆零藥品有效期的管理是有借鑒意義的。

3 拆零藥品的有效期管理現狀

拆零藥品作為一類特殊的藥品，由于失去了原包裝的保護，藥品質量更容易受環境因素的影響。然而自動擺藥模式下藥品拆零的數量不斷增加，拆零后藥品的質控管理難度變大，藥品質控管理部門應重視拆零藥品的質量管理，防止拆零藥品過期失效[19-20]。雖然在GSP、《二、三級綜合醫院評審標準實施細則》及《醫療機構藥學工作質量管理規范》（GPP）等管理條例中有對藥品拆零的一些規定，但這些規定主要針對拆零的操作、環境要求、衛生要求和拆零記錄等，未涉及拆零藥品的有效期[15]。拆零藥品的有效期管理作為拆零藥品質控的重要方面，同時也是拆零藥品質控的薄弱環節[21]。本文現結合本院拆零藥品有效管理的實踐和相關文獻，將拆零藥品有效期管理的現狀和問題總結如下。

3.1 拆零藥品有效期概念不明確

目前尚無明確的規章條例或政策文件來對拆零藥品的有效期進行界定，很多藥品拆零單位仍以原包裝的有效期作為拆零后藥品的有效期來進行管理。而藥品的有效期是根據藥品的長期穩定性試驗得出的，其前提是按照規定的儲存條件儲存在原包裝中。藥品拆零后，由于去除了原包裝，其儲存環境發生了變化，并且藥品在拆零的過程中可能會被拆零人員、器具或操作臺等污染，因此以原有效期作為拆零后藥品的有效期來進行管理是不合理的[22]。

3.2 拆零藥品有效期管理制度體系不完善

由于缺乏相關的政策法規支持，拆零藥品有效期的概念不明確，也無具體的管理目標和質控標準。政策的缺失使得拆零藥品有效期的管理無據可循，增加了藥品質控的難度，導致拆零藥品的有效期管理成為藥品質控的薄弱點。部分藥品使用機構尤其是基層醫療機構不重視拆零藥品效期管理，尚未建立拆零藥品管理制度和質控體系，導致拆零藥品失效變質的不良事件時有發生[8]。很多醫療機構雖然設有拆零藥品管理制度，但這些制度主要針對拆零操作的流程、拆零環境的要求等方面，卻忽視了拆零藥品的有效期[19]。

3.3 拆零藥品有效期管理標準不規范

自動擺藥模式下，藥品拆零的數量和品種較多，不同的藥品由于理化性質各異，藥品對于環境的敏感性也不同。部分藥品對于溫濕度、光線等因素不敏感，拆零后較穩定，不易變質失效；而有的藥品性質不穩定，拆零后易吸潮、變色。例如張明媛等[7]報道溴比斯的明（上海中西三維藥業有限公司）拆零后在常溫常濕的條件下放置30 d后，藥片表面無光澤、變粗糙，主藥含量下降至92.79%，按照藥典的標準，相當于藥品變質、過期；而維生素B6（湖北廣濟藥業股份有限公司）拆零后在常溫常濕的條件下放置180 d，藥片外觀無明顯變化、主藥含量為98.92%，仍在藥典規定的有效范圍內。由于不同的藥品拆零后的藥品穩定性不同，因此很難建立統一的、規范的有效期管理標準。

3.4 自動擺藥模式下拆零藥品質控難度大

自動擺藥模式下很多藥品拆零后直接加到擺藥機的機擺藥盒中進行分包，這部分拆零藥品由于儲存在擺藥機內，不方便直接監測藥品的外觀及性狀是否發生改變；并且當某種藥品滯銷時，該藥品長時間以無外包裝的“裸片”形式儲存在機擺藥盒中，藥品容易變質失效[23]。掰片藥品作為自動擺藥模式下的特殊拆零藥品，由于破壞了藥片的整體結構，藥片被污染的概率增加，藥片與空氣中的氧、二氧化碳、水分子等接觸面積變大，藥片更容易變質失效。盡管美國FDA頒布的《重新包裝于單元劑量容器中藥品的有效期》對拆零藥品的有效期進行了規定，但是該執法指南中的藥品不包括掰片藥品，目前仍無資料來查證藥品掰片后的使用期限[17]。

4 拆零藥品有效期管理措施

遼寧省金秋醫院自2016年引入全自動擺藥機，在擺藥機引入的早期，由于缺乏管理經驗，拆零藥品變質和失效的事件偶有發生。雖經科室藥品質控組的層層把關，過期和失效的拆零藥品并未被患者服用，但增加了藥品調配的差錯率和拆零藥品的破損率，不僅在一定程度上造成了藥品的浪費，而且影響了藥學服務的質量，造成了極大的安全隱患。為更好地實施拆零藥品的質控管理、保障拆零藥品的質量安全，科室成立了拆零藥品質控管理小組，由擺藥藥師負責實施，采取了一系列措施對拆零藥品的有效期進行管理，具體分析如下。

4.1 明確拆零藥品有效期的概念

通過查閱資料，同時參考美國FDA發布的《重新包裝于單元劑量容器中藥品的有效期》及我國三級綜合醫院評審標準實施細則中的相關規定，我院拆零藥品的常規有效期統一規定為：不超過拆零之后的6個月或原包裝的有效期，兩者中以期限較短者為準。但對于一些拆零后性質不穩定的藥品，如光敏感、易吸濕、變色、潮解的藥品，其拆零后的藥品有效期另作規定，主要結合文獻資料及擺藥藥師的工作經驗，并經拆零藥品質控管理小組討論論證通過后統一公布，如阿卡波糖片拆零后的有效期規定為15 d[9]、硝酸甘油片拆零后有效期規定為3個月[24]。

4.2 實施拆零藥品精細化管理

為更好地管理拆零藥品質量，防止拆零藥品滯銷、過期或失效等不良事件發生，我院藥劑科實施拆零藥品精細化管理[25-27]。科室成立了拆零藥品質控管理小組，建立和完善了拆零藥品管理制度，制訂了嚴格規范的藥品拆零操作規程，實施嚴格、精細化的拆零管理模式。擺藥室設置了拆零藥品質控專員，由專職崗位的擺藥藥師負責，定期對擺藥室的拆零藥品進行質控檢查，重點檢查拆零藥品有效期、藥品外觀及性狀是否發生改變、各項登記是否規范。擺藥室拆零藥品實行日盤點和定期檢查制度，其中掰片藥品每日盤點并檢查藥品外觀、性狀；擺藥機藥盒內的藥品每日檢查實際數量與理論庫存數是否一致，每周檢查有效期、藥品質量及藥品使用情況；備藥藥盒內的藥品每日核對藥品信息與標簽是否一致，防止藥品放錯位置，同時每月檢查藥品有效期和藥品質量。擺藥室實施嚴格、詳細的登記管理制度，從藥品拆零、拆零核對、掰片、擺藥機加藥、藥包核對等各個環節都要求進行登記記錄。拆零藥品質控組定期檢查各項登記，組織質控研討會，總結近期出現的問題，提出改進措施和建議，形成全程、可控、閉環式的精細化管理模式。

4.3 嚴格控制拆零藥品和掰片藥品品種

并非所有口服藥品品種都適合擺藥和掰片，部分特殊劑型、特殊藥品品種、拆零后易變質的藥品不建議拆零擺藥。藥品能否拆零及掰片由藥品的理化性質和穩定性決定，對于一些性質不穩定的藥品不建議拆零和掰片，如替米沙坦片（商品名美卡素）掰片后置于帶塞的磨口玻璃瓶中放置3 d，藥片就嚴重潮解，藥片顏色由原來的白色變為淡黃色，該藥不適合掰片和拆零[28]。我院擺藥室實行藥品擺藥及掰片審查準入制度，藥品拆零和掰片前先由臨床提出申請，填寫《藥品拆零及掰片申請單》，由擺藥藥師評估并審核通過后方能進行拆零及掰片擺藥。

4.4 合理設置藥品的拆零數量

理論上藥品單次拆零數量越多，擺藥機加藥頻次越少，能有助于節省藥品拆零時間、提高擺藥速度。然而藥品拆零數量越大，藥品在擺藥機內及備藥藥盒內周轉時間越長，藥品變質、失效的風險也越大，因此應綜合考慮藥品的穩定性及使用量來合理設置藥品的單次拆零數量。對于一些性質不穩定、使用量小的藥品可實行現用現拆，每次拆零1 d的常用量；對于性質穩定、且使用量較大的藥品建議實行藥盒備藥，每次拆零量3～7 d常用量，可提前將藥品拆零置于密封的備藥藥盒中儲存。

4.5 利用信息化工具管理拆零藥品有效期

在我院擺藥機運行過程中，擺藥藥師通過與軟件工程師協商溝通，在擺藥機HIS系統中添加了藥品有效期監控模塊。擺藥機加藥時，擺藥人員在HIS系統中輸入藥品加藥日期、原有效期及批號、加藥數量，該模塊能對擺藥機內的藥品使用情況及有效期進行管理。當所加藥品超過3個月未使用、或距離原有效期不足6個月時，系統會出現警示框：提示該藥品為近效期藥品，擺藥人員根據該提示采取相關措施防止藥品失效變質。

5 總結

自動擺藥模式下，藥品拆零的數量日益增多。而拆零后的藥品由于失去了原包裝的保護，藥品質量更容易受到各種因素的影響，藥品有效期的管理難度也更大。一方面由于拆零藥品有效期的概念不明確，缺乏相關政策法規的支持與引導，對于拆零藥品有效期是什么、拆零藥品的有效期如何界定、拆零藥品有效期如何管理，這些問題尚無明確的政策法規的支持，也缺乏相關的文獻資料參考。另一方面，自動擺藥模式下，拆零藥品的數量和品種越來越多，不同的藥品拆零后的穩定性也不同，因此很難采用統一的質控標準來管理拆零藥品的有效期，這些也給拆零藥品的質量管理增加了難度。這些問題與挑戰需要相關機構加強拆零藥品管理、建立健全拆零藥品管理制度、加強人員培訓、嚴格控制藥品拆零品種、合理確定藥品拆零數量，定期對拆零藥品的外觀形狀及有效期等進行監測，最大限度地減少拆零藥品管理的安全隱患，促進拆零藥品用藥安全。