席漢綜合征伴雙側股骨頭缺血性壞死患者1例的藥學監護

廖葉權

廣東省佛山市中醫院藥劑科，廣東佛山 528000

席漢綜合征（Sheehan）也稱腺垂體功能減退癥（hypopituitarism），多見于女性，與產后出血所致垂體缺血性壞死有關，主要累及的腺體為性腺、甲狀腺及腎上腺皮質。本病患者需長期靶激素替代治療，若激素治療不規范易誘發危象或出現并發癥[1]。本研究通過對1例席漢綜合征合并雙側股骨頭缺血性壞死患者進行藥學監護，分析患者的激素替代方案與圍手術期鎮痛方案，以期為席漢綜合征患者的圍手術期治療用藥提供參考。

1 病例資料

患者女性，47歲，體重 75 kg，身高150 cm，體重指數（BMI）33.3 kg/m2。患者于5個月前無明顯誘因下出現雙髖部疼痛，行走活動疼痛明顯，活動受限，門診拍片示“雙側股骨頭缺血性壞死”，予內服外敷藥物等治療，病情反復并漸加重，患者因需手術治療入院。患者既往產后大出血致垂體功能障礙，患席漢綜合征，規律服用醋酸潑尼松片，早5 mg、中 2.5 mg，左甲狀腺素鈉片100 μg，1次 /d，炔雌醇環丙孕酮片1片，1次/d，病情控制可。入院診斷：雙側股骨頭缺血性壞死，席漢綜合征。入院時患者神清，精神好，雙髖部疼痛，活動受限，趾動血運好。入院后實驗室檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.76 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）＜ 4.12 pmol/L，促甲狀腺激素（TSH）1.56 mIU/L，皮質醇（早8點）18.89 nmol/L。予調整藥物為左甲狀腺素鈉片150 μg，1次/d，醋酸潑尼松片早5 mg，中5 mg。2周后甲狀腺功能穩定，于腰麻下行左側人工全髖關節置換術，圍手術期激素替代治療方案調整為術前一天、術后第一天予5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松200 mg靜脈滴注，1次/d，術后第二天改為5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松100 mg靜滴，連續使用3 d。由于氫化可的松注射液含有50%乙醇，藥師建議圍手術期抗感染預防用藥不宜選用頭孢菌素類，可選用克林霉素注射液，醫師采納。此外圍手術期采用多模式鎮痛方案[2]，術后前兩天的鎮痛方案為經靜脈患者自控鎮痛泵+靜脈注射帕瑞昔布40 mg，1 次/d，鎮痛泵藥物配方為舒芬太尼100 μg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml，給藥參數為背景1 ml/h，自控式鎮痛（PCA）為1 ml，間隔15 min，術后第三天鎮痛方案改為口服依托考昔片60 mg，1 次/d。患者術后疼痛評分全程為2～3分。入院第25天，患者左髖部無明顯疼痛，活動可，傷口愈合良好，予以出院。

2 用藥分析與藥學監護

2.1 患者激素替代治療相關監護

席漢綜合征系指產后大出血引起垂體缺血壞死，導致部分或全垂體功能減退的綜合征，主要累及的腺體包括性腺、甲狀腺及腎上腺皮質。目前主要針對缺乏的靶腺激素進行替代治療，通常應先補充糖皮質激素，再補充甲狀腺激素，以防止腎上腺危象的發生，且應激情況下需要適當增加糖皮質激素劑量[3]。該患者入院查甲功三項為：FT32.76 pmol/L，FT4＜ 4.12 pmol/L，TSH 1.56 mIU/L，甲狀腺激素水平較低，患者既往服用左甲狀腺素鈉片的用法用量為50 μg，2次/d，臨床藥師建議增加左甲狀腺素鈉片用量至150 μg，晨起空腹服用，醫師采納。兩周后復查甲功三項，甲狀腺激素水平均正常。席漢綜合征引起的甲狀腺功能減退屬于中樞性甲狀腺功能減退，治療的藥物主要是甲狀腺激素類，首選左甲狀腺素（L-T4）單藥替代治療，多需終生服藥[4]。L-T4治療劑量取決于甲狀腺功能減退的程度、病因、年齡、特殊情況、體重和個體差異。成人左甲狀腺素替代劑量按照標準體重計算為1.6～1.8 μg/（kg·d）[5]，一般早晨服藥一次即可維持較穩定的血藥濃度。藥師囑咐患者服用L-T4后，早餐應避免食用含大豆類食物如豆漿、豆腐腦等。腸道吸收不良及含大豆物質、碳酸鈣、硫酸亞鐵、氫氧化鋁、硫糖鋁、消膽胺、食物纖維添加劑等均可影響小腸對L-T4的吸收，補鈣需注意鈣制劑與L-T4的給藥間隔應大于4 h，同時日常需注意是否有心悸、頭痛、興奮和出汗等用藥過量癥狀[6]。

席漢綜合征患者的激素替代治療中，糖皮質激素的應用最為重要，且應激狀態下需要適當增加糖皮質激素劑量。經內分泌科會診后，患者圍手術期激素替代治療方案調整為停用潑尼松，改為術前一天、術后第一天予5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松200 mg靜脈滴注，1次/d，術后第二天改為5%葡萄糖注射液500 ml+氫化可的松100 mg靜脈滴注，1次/d，連續使用3 d，病情穩定后繼續予術前醋酸潑尼松口服方案。患者于入院第16天在腰麻下行左側人工全髖關節置換術，手術成功，圍手術期生命體征平穩。席漢綜合征患者的激素替代治療中，糖皮質激素一般給藥劑量（以潑尼松為例）為2.5～15.0 mg/d。在應激狀態下，需增加劑量。應激時劑量調整應根據應激刺激大小臨時增加劑量：輕度應激（如上呼吸道感染、拔牙等）將糖皮質激素量增加1倍，直至該病痊愈，一般4～5 d以內即可控制；重度應激（外科手術、心肌梗死、嚴重外傷和感染等）應給予氫化可的松至200～300 mg/d。應激過后逐步減至維持量，可在數日內每天減少用量1/3～1/2，直到維持量，開始減量速度及幅度可偏大，接近維持量時，減量速度與幅度均宜放緩[3-4]。

文獻報道[7]，席漢綜合征患者大劑量使用氫化可的松注射液后，可引起精神異常不良反應。因此，臨床藥師建議臨床用藥期間做好監護，監測患者是否有妄想、幻聽、煩躁、胡言亂語等精神異常癥狀，同時監測患者血壓、血糖、鉀離子、心電等生命體征。髖關節置換手術切口屬于Ⅰ類切口，臨床圍手術期抗菌藥物預防使用常規選擇頭孢呋辛或頭孢曲松，而該患者圍手術期所使用的氫化可的松注射液含有50%乙醇，據文獻報道[8]，頭孢菌素與氫化可的松注射液合用可致“雙硫侖”反應，表現為頭痛、頭暈、面部潮紅、腹痛、惡心、嘔吐、視覺模糊甚至嗜睡、血壓下降及休克等。因此臨床藥師建議，該患者圍手術期預防用抗菌藥物可選擇克林霉素注射液等不引起雙硫侖反應的藥物，并要注意藥物使用療程，臨床采納建議。

2.2 圍手術期鎮痛用藥相關監護

患者于入院第16天在腰麻下行左側人工全髖關節置換術，術后采用多模式鎮痛方案。術后前兩天的鎮痛方案為經靜脈患者自控鎮痛泵+靜脈注射帕瑞昔布40 mg，1次/d，鎮痛泵藥物配方為舒芬太尼100 μg+格拉司瓊6 mg+生理鹽水至100 ml，給藥參數為背景1 ml/h，自控式鎮痛（PCA）為1 ml，間隔15 min，術后第三天鎮痛方案改為口服依托考昔片60 mg，1次/d。在臨床藥師參與術后鎮痛用藥的監護下，患者術后疼痛數字評分法（NRS）評分全程為2～3分，關節活動良好，生命體征平穩，無不良反應發生。

多模式鎮痛是指聯合應用不同的鎮痛方法和不同作用機制的鎮痛藥物，采用不同的給藥途徑，作用于疼痛發生的不同部位、時相和靶點，從而達到鎮痛作用相加或協同的目的，減少藥物的不良反應[9]。目前，臨床實踐中推薦的聯合用藥方案包括阿片類藥物分別與選擇性環氧化酶-2（COX-2）抑制劑、非選擇性非甾體抗炎藥（NSAID）和/或對乙酰氨基酚等合用。該病例術后采用的鎮痛聯合用藥方案是舒芬太尼聯用帕瑞昔布。葉紹兵等[10]探討了帕瑞昔布鈉聯合舒芬太尼對髖關節置換術患者術后認知功能及炎性反應的影響，結論為帕瑞昔布鈉聯用舒芬太尼能有效減輕髖關節置換術后患者的體內炎性反應，降低腎上腺素及皮質醇水平，改善患者術后認知功能及預后，安全性較高。

該患者術后鎮痛藥學監護的工作開展主要依據廣東省藥學會的《臨床藥師術后疼痛管理指引》[11]和中華醫學會麻醉學分會的《成人手術后疼痛處理專家共識》[12]。臨床藥師主要參與圍手術期疼痛評估與鎮痛藥品不良反應的監測。圍手術期疼痛評估主要使用疼痛數字評分法（NRS）評估患者疼痛程度并記錄，對認知和語言交流能力良好者，也可采用視覺模擬評分量表（VAS），對語言交流困難的老年人或文化程度較低患者，采用面部表情評分量表（FPS）并結合行為、體征進行評估[13]。疼痛評估需評估靜息和運動時的疼痛強度，同時需要評估疼痛的性質，疼痛性質直接關系到鎮痛藥物的選擇和鎮痛方案的制訂，因此疼痛評估中需對疼痛性質進行確切描述，這也是疼痛評估中的另一大難點，需要評估人員耐心解釋各種疼痛性質的特點，如骨科術后疼痛多為脹痛、跳痛、持續痛等；神經病理性疼痛多為放電樣、針刺樣、燒灼樣、刀割樣，伴痛覺過敏、痛覺異常等[11]。在此病例中，患者術后疼痛數字評分法（NRS）評分全程為2～3分，未出現爆發性疼痛。

對患者使用鎮痛藥物的療效及不良反應進行藥學監護，也是臨床藥師參與術后疼痛管理的一項重要工作。惡心嘔吐是術后鎮痛藥物常見的不良反應，住院患者術后惡心嘔吐的發生率在20%～30%，術后使用阿片類藥物是成人術后惡心嘔吐最主要的四項高危因素之一[14]，該患者術后鎮痛方案為聯用阿片類藥物與非甾體抗炎藥，同時該患者圍手術期使用大劑量激素，容易發生胃腸道不良反應，因此，臨床藥師告知患者密切關注身體不適癥狀，特別是胃腸道癥狀如腹痛、腹瀉、血便、黑便等。該患者后續治療過程中未發生明顯不良反應。

2.3 患者出院用藥教育

①患者為席漢綜合征，需終身服用激素替代治療，不可自行更改劑量，不可隨意停藥，目前出現的向心性肥胖、滿月臉與股骨頭壞死，均是長期服用糖皮質激素的副作用，本次入院已行左側人工全髖關節置換術，出院后需堅持按醫囑進行關節康復鍛煉；②醋酸潑尼松應在早上8點與下午3點服用，左甲狀腺素鈉片應在早餐前至少 30 min 空腹服用，早餐避免食用豆漿等豆制品；③炔雌醇環丙孕酮片為補充雌激素，治療期間應嚴密觀察月經變化及身體反應狀態，囑咐患者忘記服藥時，漏服藥片應在24 h內服用，避免發生撤退性出血[15]；④需定期門診復查血常規、肝功能、甲功三項、血壓、血糖等指標；⑤合理膳食，低鹽、富含鈣飲食。日常減少烹調用鹽及含鈉高的調味品（包括味精、醬油），每天攝入牛奶300 ml或相當量的奶制品。

3 結語

席漢綜合征病例臨床上較少見，由于此類患者需要長期使用糖皮質激素，因此若手術應激時，應注意相應調整糖皮質激素的用量，并做好藥學監護。本研究以席漢綜合征患者圍手術期的藥學監護為切入點，根據患者的情況以及內分泌科的會診意見，給予患者圍手術期間激素替代治療與術后鎮痛治療的個體化的藥學監護，實踐中應注意激素替代治療中治療藥物的相互作用與不良反應，特別是使用大劑量糖皮質激素時，要注意精神方面的不良反應。

隨著臨床藥學的不斷開展，臨床藥師在抗感染藥物治療、抗凝藥物治療方面都發揮了積極的作用[16]。近年來，隨著外科藥學[17]的提出，要求外科臨床藥師協助臨床解決圍手術期患者藥物相關問題，為圍術期患者提供用藥監護，以改善圍手術期患者臨床結局。臨床藥師在此病例中協助臨床制訂安全有效的用藥方案，對患者圍手術期進行藥學監護，同時在術后鎮痛、用藥依從性、用藥注意事項、生活方式上對患者進行了用藥教育，確保了患者的治療安全性與有效性，為患者的手術順利進行與術后康復打下基礎，同時以期為席漢綜合征患者的圍手術期治療用藥提供參考。