伽達默爾解釋學在醫學中的應用*

武元婧 夏天成

1 伽達默爾的技術批判與醫學對話

伽達默爾與其老師海德格爾一樣，對現代性尤其是科學技術的局限性提出了尖銳批評。伽達默爾認為真理不是一種客觀的東西，而是一個事件或現象，它不是一種獨立于人之外的、普遍適用的、數學化的抽象表達，而是揭示了我們自己的在世方式。從這種洞察出發，伽達默爾試圖建立一種解釋學立場，從批判的角度來理解科學本身以及它所產生的技術，從而看到它的普遍性和抽象性所產生的限制和危險。

在《健康之謎：科學時代的治療藝術》(TheEnigmaofHealth:TheArtofHealinginaScientificAge)(以下簡稱《健康之謎》)這本不太為人所知的作品中，伽達默爾將現代科學技術的注意力轉向了現代醫學。在技術理性的支配下，現代醫學不是治療病人而是治療疾病，醫生通過使用技術來掌握和控制疾病。伽達默爾[1]32認為醫學不是一種技術，而是一種治療藝術，在本質上是一種恢復和重建病人健康的能力。伽達默爾強調非技術控制和自然平衡的醫學觀與健康觀都與其實踐哲學密切相關。其理論前提正如《健康之謎》的副標題“科學時代的治療藝術”所暗示：技術與治療藝術之間具有緊張的沖突[2]。每個病人事實上都是處于一系列獨特的生活環境，醫生的技能是幫助病人找到一種成功度過這種情況的方法。醫學不能僅僅依賴一般的規則，還需要考慮病人的特殊情況。每個病人都有一個特殊的健康狀況和獨特的生活世界，這意味著醫學與其他技術相比是不確定的和不精確的。

事實上，正是這種對每個病人的特殊性的強調，構成了當代醫學哲學對技術醫學的批評起點。伽達默爾的關鍵批判也源于此，即現代純粹認識論思維掩蓋了人的特殊性。伽達默爾對醫學的思考就是旨在提供一種對實踐智慧的重新認識，在《健康之謎》中，實踐智慧沒有像《真理與方法》等作品中的顯著地位，但是通過關注醫學與技術的區別，他最終表達的正是實踐智慧的理念。實踐智慧盡管被亞里士多德算作智力美德，但它事實上是一種道德能力，因為它處理的是現實情況下的實際決策，它不僅處理抽象的真理，也面對具體的善，一個有實踐智慧的人(phronimos)知道在特定的情況下做什么事是正確的。就醫學而言，技術醫學不需要實踐智慧，但治療藝術需要。一個作為phronimos的醫生知道在特定的時間為特定的病人做正確的事，這不能僅僅通過應用普遍的理論原則來學習，而是需要通過在生活中的長期經驗來獲取。伽達默爾的醫學分析借助于亞里士多德哲學，他堅持亞里士多德哲學對當代思維和生活方式的重要性，目的是通過研究古代醫學哲學為當代醫學實踐找到指導。伽達默爾[1]32指出，無論是在古代還是在當代，醫學實踐從來不會制造任何技術意義上的東西，而是重建病人已經失去的健康和生活的平衡，因此，治療藝術更接近實踐而不是技術。對于健康的分析，伽達默爾的重要靈感來源同樣是古希臘的健康理論，后者圍繞各種平衡與和諧的概念而建立，通過借助這些理論，伽達默爾[1]126提出了對健康概念分析的核心思想，即健康不僅僅是“沒有疾病”的同義詞，它不是被制造出的產品，而是具有一種謎一般的非精確的現象學結構，即作為一種人存在于世界中的方式。

因此，伽達默爾對醫學和健康的分析，事實上是被放置于一個人存在于生活世界的層面上考慮，而不僅僅是從生物醫學數據的角度來理解。醫生需要理解病人的思想、感情和行動的困境，以便開展他的職業，他需要解決美好生活的問題，以及思考一個特殊的人的生命意義。

在這種理念下，醫學并不意味著對某種普遍規則的應用，而是一場醫生和病人之間的相遇和對話。在《健康之謎》中，伽達默爾認為醫學實踐不能僅依靠知識性因素，而是需要考慮病人習慣、偏好及個人興趣等[1]18，并且認為醫患對話對醫療過程起著決定性的作用[1]72，認為這種共享對話是醫療的一部分，構成了醫生和病人之間的共同點[1]116-117。對話目的是確定病人為什么生病以及如何治療他，而對一個人進行治療意味著認識他的生活及其與別人的差異。這種認識只有通過對話才能建立共同點或相互理解，醫學診斷因此被視為一個對話過程，醫生必須促進真正的對話，以便創造病人的參與機會。在這種解釋學視域下，醫學看起來像是一種基于對話的交往實踐，醫生和病人共同參與一個以健康為目標的對話，醫生和病人通過對話來一起理解病人為什么生病，然后通過解釋來實現恢復健康這一共同目標，這樣，作為對話的醫療過程事實上是一個醫生和病人的“視域融合”(horizon fusion)過程。

2 醫學對話與視域融合

對話和視域融合是伽達默爾解釋學的核心，也是其醫學解釋學的基本觀點。臨床相遇可以被視為醫生和病人的兩種不同生活世界的融合，是他們不同理解的視域融合，通過這種方式建立相互理解有利于病人的健康。“在自然科學主導的醫患關系中,病人的活生生的生活體驗(lived experience)被忽視了。醫生只在向病人闡述一個事實,而這個事實在病人的視域里如何被闡釋,這一點醫生是很少關注的,但是這對于病人來說卻是最重要的。”[3]因此，醫生首先不是應用生物知識的科學家，而是健康和疾病的解釋者。在這種解釋模式中，雖然科學仍然會在對話中以各種方式被利用，但這個解釋模式本身并不是自然科學意義上的演繹或歸納。

對伽達默爾來說，醫學是一項解釋學工作，最終目標是達成醫患之間的理解。解釋學在本質上是理解，它存在于真實的有血有肉的人之間進行的活生生的對話中。伽達默爾對理解的概念分析，大致有兩個方面：一方面，理解總是一種整體理解，理解一個人就需要理解他的整體生活；另一方面，理解的一致性又總是關于某件事，也就是理解總是建立在一些生活的部分細節之上。對一個對象的整體理解依賴于對部分的具體理解，而理解它的某個部分又需要置身于它的整體理解之中。這樣，部分和整體互為理解前提。解釋學傳統中通常將這個問題稱之為解釋學循環，伽達默爾認為理解永遠是這樣一種循環運動，“從根本上說，理解總是一種處于這樣一種循環中的自我運動”[4]281，“這種循環運動之所以必要，是因為要解釋的東西沒有一個是可以一次就被理解的”[4]283。并為此強調了一個解釋學規則：“我們必須從個別來理解整體，而又必須從整體來理解個別”[4]414，即在這個循環中解釋者必須同時關照整體和部分。按照這個規則，在醫學實踐的背景中，醫學解釋不僅與具體的健康目標有關，還與病人的整體生活目標有關。一個醫生只關注病人受傷的身體和如何恢復其功能，而不關注病人的整體生活，會導致盯著局部而看不到整體，因此不可能產生最好的解釋結果。

這正是伽達默爾醫學解釋學的要點，醫學意味著一種治療藝術，而醫生目標是病人整體生活的美好，而不僅僅是治療局部的疾病。“正如某個文本的上下文關系一樣，生命的結構聯系也是由整體和部分的關系所規定的。”[4]326在這種觀念下，醫療實踐不僅是應用某種科學，而是通過對話為病人提供健康服務的解釋。為了關注局部和整體，伽達默爾提出了“視域”概念，他指出：“視域就是看視的區域，這個區域囊括和包容了從某個立足點出發所能看到的一切。”[4]430視域融合則是通過理解過程并在交往中使不同視域之間的對峙得到解決。對于參與醫學對話的醫生和病人來說，解決對峙首先需要“具有視域”，也就是調整的是自己對部分與整體的觀看，“一個根本沒有視域的人，就是一個不能充分登高遠望的人，從而就是過高估價近在咫尺的東西的人”[4]430。醫生和病人的具體目標可能只是回到沒有功能障礙或痛苦的狀態，但為了實現重新回到這一狀態需要學會超越疾病，這不是為了遠離或忽略它，而是為了在一個更大的整體中以更真實的比例來更好地看到它。

“具有視域”意味著一個人不能局限于近在眼前的東西，如疾病，而是能夠超出這種東西向外去觀看，如生活世界。“誰具有視域，誰就知道按照近和遠、大和小去正確評價這個視域內的一切東西的意義。”[4]430同時，每個解釋者的視域總是不同的，對于醫學對話來說，醫生的視域包括身體如何運作以及如何將功能障礙恢復到正常狀態的專業知識，以及提供這種專業知識的獨特背景，這是由他在職業生涯中形成的經驗、知識和良好的判斷力所支撐的，病人的視域則包括他自己獨特的背景和構成他人生的選擇范圍。當兩個人都承認對方獨特的背景，并且仍然對共同話題持有一致立場時，就可能會出現視域的融合。也就是說，醫患間理解的意義既不由醫生的視域所決定，也不由病人視域決定，而是在雙方的視域融合中形成關于病人疾病和生活的意義理解。

為了實現這一點，伽達默爾認為參與解釋的人應該以對他人開放的態度來對待對話。他強調：“如果沒有這樣一種彼此的開放性，就不能有真正的人類聯系”[4]511，他將這種開放態度描述為參與者必須接受一些對自己不利的事情，“對他人的開放性包含這樣一種承認，即我必須接受某些反對我自己的東西，即使沒有任何其他人要求我這樣做”[4]512。這也就意味著一方必須對另一方的權威持開放態度，伽達默爾認為權威雖然與服從的效果有關，但與一個人盲目地服從命令毫無直接關聯，而是與認可有關系[4]399。在醫學治療環境中，醫生當然是被病人認可的治療權威，但同時醫生也必須認可病人的權威，不僅是在理解他自己的身體方面是權威的，而且在理解他自己的生活方面是權威的，這一點是一場醫學解釋的背景條件，即醫生與病人之間所謀求的是相互認可而不是服從。“對話的作用就是提供一個平等的、可以相互影響和融合的條件，在這個條件下，對話雙方相互理解，從而達成對某一問題的共識。”[5]但是，在這個對話過程中，雙方之間具有不對稱關系。其中，醫生具有更多的主動性和優勢地位，因為病人生病并尋求幫助，而醫生則憑借知識和經驗來控制病情，拋開付費醫療等經濟問題，醫患之間看起來有一種求助與救助關系。因此，解決這種不對稱關系更需要的是醫生的共情，作為更有優勢和更具主動性的一方，他必須試圖理解病人，不僅僅是從他自己的角度，而是努力把自己放在病人的處境中。這種對話不僅是為了建立病人的病歷，而是一種如日常生活中不由某一個人主導的正常對話[1]118-119。因此，如果醫生試圖對病人的疾病達成理解，需要具有共情能力，只有通過共情，醫生才能達成真正被共享的理解。

根據這一模式，真正意義上的理解是一種相互理解，醫患之間的對話溝通是兩個視域的融合。“事物本身的意義通過理解者相互理解，在對話和視域融合中顯現出來。每個人的理解會不同，但恰恰是在不同中，通過相互理解去接近和達成一種普遍的共識。”[6]這類似一種文本的閱讀，醫生是“讀者”，病人是“文本”，但由于這種“閱讀”是一個問答的過程，所以視域融合的形式只能是對話，而且在對話中，病人同樣能成為讀者。這樣，彌合醫患之間的距離就不像一個人通過閱讀來彌合人與文字之間的距離，而是通過對話來縮小兩個人的生活世界之間的距離，這個過程就是醫生和病人的視域融合，“醫患的視域融合雖然是一種主體間的相互介入,但是這種介入不是一個個性移入另一個個性中,也不是使另一個人受制于自己的標準”[7]。這一方面意味著醫患雙方視域的相互接觸，但另一方面，醫患雙方仍然保持彼此作為兩個不同生活世界的獨立視域的身份。

但是，伽達默爾并沒有提出在醫學實踐中如何展開對話和視域融合的詳細步驟或具體方案，也沒有解決在具體實踐中如何形成共情的難題。伽達默爾雖然揭示了視域融合的生存論事實，但對于如何達成視域融合缺少充分的方法論分析[8]。視域融合的前提是一個人需要根據自己的經歷去理解另一個人，但一個人如何能夠根據自己的生活世界去形成對另一個人的共情？這種“我心像他心”的類比論證并不罕見，類似論證并不能解決傳統的主體間性難題。此外，如薩特所展示，如何能保證對話是促進主體間的理解而不是相反？這些困難事實上在各種主張對話與共情的醫學理論中都始終存在，如Charon[9]的敘事醫學，雖然她很少提及伽達默爾，但如其所說，敘事醫學正是以現象學和解釋學為基礎，在繼承兩者技術理性批判和身心統一論的同時，敘事醫學事實上也順帶繼承了類似的主體間性難題。

3 作為實踐的醫學對話：追求善

實踐哲學是伽達默爾醫學解釋學的核心，應用解釋學并不是對某種普遍規則的應用，相反，醫學的解釋學建于醫生和病人之間的實踐活動。伽達默爾認為現代醫學模糊了技術應用和生活實踐之間的區別，但醫學不是科學在實踐領域的應用，而是代表著理論知識和實踐知識的統一，醫學僅僅依靠科學無法完成自身的任務，而是在一開始就與實踐有不可分割的聯系[10]。伽達默爾所說的實踐(praxis)一詞并不是現代意義的改造和制造，而是與一個人的存在和生命意識密切相關，這與亞里士多德關于技術和實踐所做的區分一致，實踐針對人而非產品，它本身沒有固定的目的，因此沒有最終目標的靜態模型可以遵循，它本身是一種非完成狀態，因為生產過程就是它的最終產品。

在這種解釋模式中，醫療不是應用科學，而是通過對話為病人健康服務的實踐。伽達默爾將解釋學解讀為亞里士多德的實踐智慧(phronesis)，這意味著解釋學的目標是形成對具體事物的恰當理解，而不是絕對不變的理解。實踐能力處理的是現實情況下的實際決策，醫生需要具有實踐智慧才能知道在什么時間為病人做正確的事。伽達默爾將其解釋學視為一種亞里士多德意義上的實踐哲學，通過回到亞里士多德對實踐智慧的概念，伽達默爾希望將這種對實踐智慧的理解作為一種啟發手段，通過它在現代科學主導的背景下重新構想醫學實踐。把實踐作為一個醫學所需要具有的特征，并不是提出一種醫療實踐應該如何進行的具體規范，實踐只是為醫學指明方向，但它本身不是方向，它是一種手段而不是目的，只是一種通往美好生活的道路。作為臨床實踐目標的健康生活，肯定不能與美好生活本身等同。美好的生活不僅僅是健康，即使對不健康的人來說，美好的生活也是可以實現的，不同的實踐會以不同的方式為美好生活鋪平道路。

所以，與實踐一樣，解釋總是在特定的情況下發生，針對特定事物并且有特定的目的。醫學顯然具有特定的目的，這是它能夠應用解釋學的主要理由。目標的特殊性使得醫療活動成為一種實踐，健康作為醫學對話的目標是一種特殊的善，通過醫生和病人共同的解釋和行動來實現，這依賴于兩個具體視域的相遇，而相遇的目的總是要實現一個具體的目標。為了確定在一個特定的時間為病人做正確的事情，醫生需要對病人的現實世界有一個了解，包括病人自己對這種情況的解釋和他對目前疾病狀態的具體愿望。如果醫生得出的結論和做法不是病人認為最好的做法，那么這種意見分歧需要通過對話來解決。這是一個共享的對話過程，通過語言共同尋求真理。將病人帶進醫學知識的視域中來達成理解是危險的，這是以犧牲生活世界的日常理解為代價強加的生物學理解。對于一個具有實踐智慧的醫生來說，他需要向病人敞開視域，與病人見面就是與他的世界見面。伽達默爾的實踐哲學觀點有利于提醒醫生不再執著于一勞永逸的醫學解釋模式，因為每個病人都具有自身的特殊性。

伽達默爾的醫學解釋學具有強烈的亞里士多德因素，這給人們一種批判現代醫學并與之相脫節的感覺。伽達默爾強調醫學是治療的藝術而不是疾病的科學，強調健康是一種自然的平衡，而治愈則是一種基于同自然的合作，其本質是探求人類的幸福。這種醫學理念在現代醫學誕生之前甚至在今天的順勢療法中都并不稀奇，這看起來確實有種復古的傾向，但是，伽達默爾并不旨在支持某種古代醫學來替代現代醫學，事實上，他不但沒有提倡古代醫學，反而承認技術化醫學所取得的巨大成功。所以，伽達默爾并不是反對現代醫學，而只是對現代醫學中忽視整體自然和人的關注而感到擔憂，并旨在通過對醫學做出新的界定來彌補這些不足。與尼采、海德格爾、福柯等古代哲學研究者一樣，伽達默爾所關注的并不是古代而是現代，他并不旨在把古代思想還原到現代世界，并把現代概念恢復和還原成古代形式，相反，伽達默爾旨在使用這些概念來幫助揭示現代思維中有問題的預設，或者簡言之，伽達默爾所做的是一個以古示今的工作。

伽達默爾的醫學解釋學雖然面臨諸多困難，但有助于反思今天的技術理性以及現代醫學的對象化和技術化問題。醫生應該做什么一方面取決于知識、技術，這些問題可以通過科學和技術來決策。但另一方面，它們不能僅考慮科學和技術，更不能為科學所支配，因為醫學同樣取決于交往實踐中的價值和道德。現代醫學及其日益復雜的技術干預形式在現代日益成為一個專家的領域，這一發展讓人產生專家統治的擔憂，即將對疾病的控制擴展為一種社會控制形式的風險擔憂。醫患之間的對話與視域融合不光是認識到他人的不同之處，事實上也是為了保證一個人的權利不被專家的權威所剝奪，所以對醫學非操縱性的堅持也是為人類自由而服務。從這個意義上來說，伽達默爾的啟示在于他通過解釋學揭示了醫學的實踐性：幫助人尋求善。