低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)治療高位復(fù)雜性肛瘺的臨床分析

強(qiáng)潔梅 鄧代朋 麻金波

(1.西安醫(yī)學(xué)院寶雞附屬醫(yī)院普外肛腸科，陜西 寶雞 721000；2.中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八七醫(yī)院肛腸外科，陜西 寶雞 721000)

肛瘺屬于臨床一類(lèi)常見(jiàn)疾病，是指發(fā)生在肛門(mén)直腸周?chē)哪撃[破潰后或手術(shù)切開(kāi)引流后遺病變，臨床上該病患病率在所有肛門(mén)直腸病中占1%～3%左右[1]。高位復(fù)雜肛瘺屬于肛腸專(zhuān)科一項(xiàng)治療難點(diǎn)，患者多存在治療療程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率較高等特點(diǎn)，肛門(mén)括約肌有顯著功能損傷[2]。當(dāng)前，臨床對(duì)高位復(fù)雜肛瘺多選擇手術(shù)方式進(jìn)行治療，以往開(kāi)展切開(kāi)掛線術(shù)雖能取得一定療效，但術(shù)后部分患者可產(chǎn)生程度不一肛門(mén)變形或者肛門(mén)失禁等表現(xiàn)，對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[3]。有關(guān)研究[4]顯示，低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)對(duì)高位肛瘺有著理想療效，同時(shí)能最大程度保護(hù)其肛門(mén)功能。本文旨在分析低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)對(duì)高位復(fù)雜肛瘺的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年12月本院收治的高位復(fù)雜肛瘺患者58例，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各29例。對(duì)照組男20例，女9例；年齡28～68歲，平均(50.26±6.40)歲；疾病分類(lèi)：括約肌型12例，括約肌上型10例，括約肌外型肛瘺7例；術(shù)前肛瘺手術(shù)次數(shù)0～4次，平均(2.02±0.45)次。觀察組男21例，女8例；年齡30～65歲，平均(50.38±6.45)歲；疾病分類(lèi)：括約肌型13例，括約肌上型10例，括約肌外型肛瘺6例；術(shù)前肛瘺手術(shù)次數(shù)0～3次，平均(1.96±0.32)次。納入標(biāo)準(zhǔn)：均與《肛腸病學(xué)》[5]當(dāng)中有關(guān)高位復(fù)雜肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；年齡≥18歲，性別不限；能耐受手術(shù)，符合手術(shù)指征；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎心等重要臟器有嚴(yán)重病者；內(nèi)分泌或者造血系統(tǒng)存在嚴(yán)重原發(fā)病者；存在認(rèn)知障礙或者精神病者；存在重度并發(fā)癥；合并克羅恩病的復(fù)雜性肛瘺者；拒絕或者中途退出此次研究者。本研究得到院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)IRB-2018-265)，同時(shí)取得患者知情及同意。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)照組予以低位切開(kāi)高位掛線術(shù)式：術(shù)前結(jié)合直腸指診和影像學(xué)檢查的最終結(jié)果，評(píng)定瘺管大致走行情況，后確定具體的手術(shù)體位；采取腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，將肛門(mén)全部暴露，經(jīng)1：20的碘伏對(duì)肛周術(shù)野進(jìn)行消毒，后鋪巾；麻醉生效后，由外口探入探針，于探針指引下呈現(xiàn)放射狀將瘺道上皮膚、皮下組織和瘺道切開(kāi)直到肛管齒線位，探針一直探到瘺管高點(diǎn)同時(shí)在其對(duì)應(yīng)的直腸部位做一個(gè)人工內(nèi)口后探出，將橡皮筋掛入，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行修剪促使其引流暢通；檢查創(chuàng)面同時(shí)止血，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，后用止血海綿及凡士林油紗條填塞，經(jīng)塔形紗布加壓包扎處理。觀察組予以低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)式：術(shù)前結(jié)合直腸指診和影像學(xué)檢查結(jié)果，評(píng)定瘺管大致走行情況，后確定具體的手術(shù)體位；采取腰硬聯(lián)合麻醉，結(jié)合瘺管位置采用右側(cè)、左側(cè)或者截石臥位，在必要情況下能采取折刀位；消毒鋪巾，結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)結(jié)果和術(shù)中探查狀況，電刀沿著外瘺口和其附近增生組織邊緣將瘺管低位部分切開(kāi)，彎鉗沿著瘺管向內(nèi)能探及到瘺管朝著肛內(nèi)延伸，亦通往肛緣外的瘺口位置，采取同樣方法對(duì)該位置瘺口和附近增生組織進(jìn)行處理；對(duì)瘺管組織進(jìn)行鉗夾，沿著瘺管將瘺管完整性切除；探入彎鉗，探及到瘺管通往齒狀線以上3～5 cm位置，經(jīng)橡皮線開(kāi)展掛線；對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行適宜修剪，確保創(chuàng)面引流暢通，各創(chuàng)面之間合理位置進(jìn)行皮橋保留，在1～5 cm左右；確定創(chuàng)面不存在顯著滲血之后，對(duì)手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行消毒，后用止血海綿及凡士林油紗條填塞，經(jīng)塔形紗布加壓包扎處理。術(shù)后兩組均禁食禁飲6 h，術(shù)后1 d改半流質(zhì)飲食，術(shù)后2 d改清淡飲食，2 d內(nèi)控制排糞，靜滴3 d抗生素；術(shù)畢次日需每日早上或者排便后進(jìn)行1次換藥，便后及換藥之前進(jìn)行37℃～42℃溫水坐浴10 min；換藥時(shí)用生理鹽水開(kāi)展創(chuàng)面沖洗，經(jīng)無(wú)菌棉球?qū)?chuàng)面清潔干凈；選擇凡士林油紗條開(kāi)展引流換藥，后通過(guò)無(wú)菌紗布完成包扎；術(shù)后第2天開(kāi)始早晚中藥坐浴1次，通常術(shù)后10 d坐浴掛線會(huì)脫落，對(duì)于延期脫落者能開(kāi)展2次緊線處理。

1.3觀察指標(biāo) 分別在結(jié)束手術(shù)2個(gè)月后對(duì)兩組開(kāi)展療效評(píng)定[6]；比較兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間；術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后3 d采取視覺(jué)模擬量表(VAS)對(duì)兩組疼痛度開(kāi)展評(píng)估[7]；分別在術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月對(duì)兩組的肛門(mén)功能開(kāi)展評(píng)分[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組有效率比較 觀察組治療后顯效18例、好轉(zhuǎn)10例、無(wú)效1例，有效率為96.55%；對(duì)照組治療后顯效14例、好轉(zhuǎn)13例、無(wú)效2例，有效率為93.10%。兩組治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.352，P>0.05)。

2.2兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間(41.28±4.96)d，短于對(duì)照組(51.26±4.95)d(t=7.670，P=0.001)。

2.3兩組VAS及肛門(mén)功能評(píng)分比較 術(shù)后1 d及3 d，觀察組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(t=5.202、8.003，P<0.05)；術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月，觀察組肛門(mén)功能評(píng)分均低于對(duì)照組(t=9.114、8.692，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VAS及肛門(mén)功能評(píng)分比較分]

3 討 論

肛瘺切開(kāi)或者切除手術(shù)屬于一類(lèi)基礎(chǔ)手術(shù)方式，其優(yōu)點(diǎn)在于創(chuàng)面引流暢通，清除感染灶較為徹底，復(fù)發(fā)率較低，但術(shù)后需要較長(zhǎng)時(shí)間才能恢復(fù)，會(huì)給患者的肛門(mén)形態(tài)及功能產(chǎn)生程度不一的影響[9]。為避免上述缺點(diǎn)，盡可能減輕肛門(mén)功能受損，減少患者的療程，減輕其痛苦，于以往手術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展而成較多外科術(shù)式，其中低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)憑借創(chuàng)傷低、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)被普及到高位肛瘺的治療中，同時(shí)收獲了理想療效[10]。

本文結(jié)果顯示，兩組治療有效率無(wú)差異，說(shuō)明兩種術(shù)式的療效相當(dāng)；但觀察組在創(chuàng)面愈合時(shí)間、術(shù)后VAS及肛門(mén)功能評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明觀察組術(shù)式能促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合，緩解術(shù)后疼痛感，減輕給肛門(mén)功能帶來(lái)的影響。考慮原因是觀察組術(shù)中注意對(duì)肛門(mén)形態(tài)的保護(hù)，于創(chuàng)面之間保留下皮橋并掛線，能維持肛門(mén)直腸形態(tài)，防止肛門(mén)變形等情況出現(xiàn)，為肛門(mén)功能提供出更好的保護(hù)作用。筆者認(rèn)為，觀察組在開(kāi)展手術(shù)期間主要難點(diǎn)是術(shù)前對(duì)瘺管走向認(rèn)識(shí)、術(shù)中確定皮橋位置及寬度，術(shù)后橡皮筋掛線時(shí)間控制等，術(shù)前充分明確肛瘺瘺管走向，能促使高位復(fù)雜肛瘺患者術(shù)前的手術(shù)模式建立更加精確；對(duì)于術(shù)中如何把握皮橋的寬度，經(jīng)大量臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，皮橋?qū)挾刃杩刂朴?.5～1 cm范圍內(nèi)較為合適，不僅可有效牽拉創(chuàng)面，避免手術(shù)使創(chuàng)面出現(xiàn)過(guò)度變形，又可保證手術(shù)創(chuàng)面引流暢通；對(duì)于結(jié)束手術(shù)后的橡皮筋掛線具體時(shí)間，筆者采取術(shù)后緊線以及牽拉等方法，控制掛線脫落的時(shí)間處在10～14 d范圍內(nèi)，取得了較好效果。

綜上所述，低位切開(kāi)留皮橋高位掛線術(shù)對(duì)高位復(fù)雜肛瘺療效確切，能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解術(shù)后疼痛感，減輕對(duì)肛門(mén)功能的影響，值得采用。但本次研究中樣本不多，且隨訪時(shí)間短，有關(guān)遠(yuǎn)期療效還需日后繼續(xù)隨訪觀察。