雙重血漿分子吸附系統聯合血漿置換治療慢加急性肝衰竭短期療效分析

張卿 龍黎 熊晏 邵和軍

(貴州省人民醫院感染科，貴州 貴陽 550002)

慢性肝病基礎上發生的肝衰竭稱為慢加急性肝衰竭(ACLF)。在我國，乙肝病毒慢性感染和慢性酒精性肝損傷是引起ACLF的常見原因[1]。人工肝支持系統是治療肝衰竭的有效方法之一，其通過體外的機械、理化和生物裝置，清除體內有害物質，改善內環境，補充必須物質，從而為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件。目前，雙重血漿分子吸附系統(DPMAS)聯合血漿置換(PE)人工肝模式兼具吸附膽紅素、清除炎癥及致病物質并補充凝血因子等作用，故而在臨床得以廣泛使用[2]。然而，DPMAS在吸附膽紅素及炎癥介質的同時，還可能導致白蛋白丟失、凝血酶原時間(PT)延長等不良反應[3]。故本文旨在探討在固定血漿置換量基礎上，DPMAS單次最佳吸附血漿量，以期達到發揮吸附柱最大效能，節約醫療資源并最大限度降低不良反應的目的，使患者獲得最大收益。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年7月至2020年12月于我院感染科行DPMAS聯合PE治療的72例乙肝病毒感染相關ACLF患者。其中男44例，女28例，平均年齡(46.25±11.07)歲。所有患者均簽署知情同意書。納入標準：年齡18周歲及以上，性別不限；符合2018年版《肝衰竭診治指南》ACLF診斷標準；20%≤PTA≤40%。排除標準：無法控制的出血或彌漫性血管內凝血患者；血液制品或肝素等藥品嚴重過敏者；妊娠期婦女；心腦梗死非穩定期的患者；嚴重膿毒癥未得到有效控制。

1.2方法 所有患者均接受內科綜合治療，給予護肝利膽等藥物并防治相關并發癥，以股靜脈或頸內靜脈穿刺置管建立血管通路，采用KM-9000血液凈化裝置(日本川澄化學工業株式會社生產)，EC-40W膜型血漿分離器(日本旭化成可樂麗醫療株式會社生產)分離血漿后，用陰離子膽紅素吸附柱BS330(珠海健帆)和HA樹脂血液灌流器HA330-II(珠海健帆)行血漿吸附，吸附后進行血漿置換治療，置換量均為新鮮冰凍血漿2 000 mL，術中血流量100～150 mL/min，血漿分離速度20～30 mL/min，根據膽紅素吸附血漿總量為正常人體血漿量(按4 000 mL計算)倍數分為0.75～1倍組(A組)、1～1.25倍組(B組)及1.25～1.5倍組(C組)；地塞米松5 mg預防過敏，根據凝血功能給予普通肝素抗凝，術中密切監測患者生命體征。

1.3觀察指標 分別測量各組患者治療前及治療后即刻的白細胞計數(WBC)和血小板(PLT)，生化指標包括白蛋白(ALB)和總膽紅素(TBIL)；凝血功能包括凝血酶原時間(PT)和血漿纖維蛋白原(FIB)；炎癥指標包括白介素 6(IL-6)和C反應蛋白(CRP)等。

2 結 果

與治療前比較，各組血清TBIL、IL-6、CRP降低，PT縮短，FIB上升(tA=12.009、11.263、5.263、4.112、-3.213，tB=11.324、9.336、6.156、3.984、-2.356，tC=13.135、7.002、5.687、5.177、-2.015，P均<0.05)；C組治療后PLT、ALB較治療前下降(tC=3.785、3.225，P<0.05)。見表1。

表1 各組患者治療前后各指標平比較

3 討 論

ACLF患者伴隨明顯的高膽紅素血癥，而在體內大量蓄積的膽紅素通過誘導線粒體細胞色素C釋放、DNA鏈斷裂以及活化聚ADP核糖聚合酶等途徑啟動肝細胞凋亡程序[4]；另外，免疫損傷在肝衰竭進展過程中發揮重要作用，而膽紅素濃度與IL-6等促炎因子表達呈正相關[5]。因此，降低肝衰竭患者體內膽紅素及炎癥因子水平成為重要的治療手段。

DPMAS的原理是通過血漿分離器濾出血漿，再組合具有膽紅素和中大分子毒素吸附作用的兩個吸附器，選擇性清除血漿中與白蛋白緊密結合的膽紅素及炎癥介質，因此有效改善肝衰竭患者臨床癥狀。在吸附過程中，單次血液灌流的時間由所用材料的吸附能力與飽和速度決定。一般認為，膽紅素的結合和洗脫量接近時吸附率為20%左右，此時吸附材料達到飽和。為發揮吸附柱的最大效能，周建輝等[6]通過延長BR350型膽紅素吸附柱對高膽紅素血癥患者吸附治療的時間，顯示治療180 min后總膽紅素吸附率仍高于40%，因此建議BR350型膽紅素吸附柱治療時間應不少于3 h。在我們的研究中，考慮到血漿吸附總量與灌流時間成正比關系，如果以單次血漿吸附總量作為治療參考目標，則可同時納入血漿流速與時間因素對吸附效率的影響，更有利于充分發揮吸附柱最大效能。為此，我們根據不同倍數正常人體血漿量作為單次血漿吸附總量進行分組，探討在聯合固定血漿量的PE組合下，ACLF患者治療療效及最優的單次血漿吸附量。從我們的結果可以看出，以4 000 mL為單倍正常血漿量，0.75～1倍組、1～1.25倍組及1.25～1.5倍三組患者治療前后膽紅素、炎癥因子均有明顯下降，提示DPMAS清除膽紅素及炎癥介質的顯著療效，但是各組在膽紅素下降率比較上并無統計學差異。同時，我們還比較了各組治療前后白細胞、血小板變化，提示1.25～1.5倍組患者治療后血小板較前下降，這與現有部分報道[7-8]不一致，我們考慮可能與吸附量增加、時間延長導致血小板消耗增加有關。

PE通過中空纖維膜分離技術將含蛋白結合毒素的血漿成分過濾，同時回輸等量的血漿及膜內血液有形成分，在清除肝衰竭毒素及某些治病因子的同時，補充凝血因子等必須物質，從而成為臨床最常用的人工肝治療模式。為此，我們的研究將DPMAS與PE進行組合，減少DPMAS治療可能導致的凝血因子丟失等情況，從結果可以看到，各組患者治療后PT、FIB等凝血指標較前均有明顯改善。同時，我們觀察到1.25～1.5倍組患者治療后白蛋白較前下降，提示增加吸附血漿量可能導致白蛋白丟失的增加；DPMAS聯合PE的人工肝治療模式，可有效降低ACLF患者膽紅素及炎癥指標，同時改善凝血功能，為肝細胞再生創造條件，從而在ACLF治療中發揮重要作用；吸附血漿量0.75～1倍組和1～1.25倍組患者具有類似的治療效果，而進一步增加血漿吸附量并沒有增加膽紅素的吸附率，但可能會增加白蛋白丟失及血小板消耗。然而，我們的研究存在樣本量較少，納入觀察指標較少，缺乏遠期療效等不足，在進一步的研究中，我們將進一步擴大樣本量，優化設計，納入更多觀察指標，以求研究結果更加客觀、嚴謹。