改善硅油取出術中視野清晰度的相關研究

楊曉崗 儲昭節 張茜

(西安市第一醫院眼科/陜西省眼科研究所/陜西省眼科學重點實驗室，陜西 西安 710002)

硅油作為一種常用的眼內填充物，被廣泛應用于現代玻璃體視網膜手術當中，但是由于長期眼內填充硅油會導致繼發性青光眼、并發性白內障以及角膜帶狀變性等并發癥[1]，故在視網膜復位良好的情況下應盡快取出眼內硅油。隨著微創玻璃體手術技術的逐步普及，經結膜23G或25G三通道硅油取出術逐漸被國內眼底病醫生采用。其除了創傷較小外，術中在眼內光導纖維指引下詳細檢查眼底并及時在術中給予相應適當處理的優點越來越被大家所認可[2]。可是在取出硅油后，應用非接觸式全視網膜鏡(Zeiss公司RESIGHT廣角系統)觀察眼底時，由于溢出的硅油沾染角膜，導致視野清晰度不佳，嚴重影響眼底細節的觀察，雖常規應用眼內灌注液反復沖洗角膜表面及結膜囊，但改善程度仍非常有限。為了解決以上問題，我們設計了以下試驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年3月在我科住院的硅油眼患者60例，其中男37例、37眼，女23例、23眼；年齡15～71歲；均是先前于我院行玻璃體切割+硅油填充術或玻璃體切割+超聲乳化術+人工晶體植入+硅油填充術；硅油填充時間3～14個月；行玻璃體切割手術的病因：孔源性視網膜脫離，糖尿病視網膜病變引起的牽拉性視網膜脫離，視網膜靜脈阻塞所致玻璃體積血合并牽拉性視網膜脫離，高度近視所致黃斑裂孔以及高度近視所致黃斑裂孔合并視網膜脫離；硅油取出術前最佳矯正視力：0.02～0.6。本研究通過醫院倫理委員會的批準，并遵守《赫爾辛基宣言》有關人體受試者研究的規定。所有患者術前均已簽署書面知情同意書。術前檢查情況：硅油無明顯乳化或僅部分乳化，但前房無大量乳化油泡，檢查眼底，網膜復位良好，有明顯視網膜裂孔者，裂孔封閉良好；屈光間質基本透明，人工晶體眼者無明顯后發性白內障，角膜無明顯混濁，術前能用全視網膜鏡或間接眼底鏡較為清晰觀察眼底情況；術前視力及眼壓情況：最佳矯正視力(BCVA)為0.02～0.6，眼壓為11～32 mmHg(包括局部點用降眼壓藥物患者)；術前將所有患者隨機分為三組：對照組(A組)、安爾碘Ⅲ型實驗組(B組)和角膜繃帶鏡實驗組(C組)。

1.2方法 所有手術均在LUMERA 700(Zeiss 公司)顯微鏡的RESIGHT廣角鏡下，采用Alcon Constellation玻璃體切割儀，由同一術者完成。術前充分散瞳，清潔結膜囊，球周阻滯麻醉，消毒鋪巾前常規滴入安爾碘Ⅲ型溶液消毒結膜囊60 s，并用生理鹽水溶液沖洗。如患者晶狀體混濁程度影響眼底觀察，則需要常規先行白內障超聲乳化術+人工晶體植入術，然后常規經結膜建立三處23G睫狀體扁平部玻璃體切割通道，在顳下或鼻下方固定灌注針頭，灌注壓調整為35 mmHg，用23G鞏膜釘堵塞灌注針頭同側trocar，于灌注針頭對側trocar處用20 mL注射器抽吸取出眼內硅油，并在玻璃體腔內硅油取盡后，降低灌注壓至25 mmHg，于12點位角膜緣做長約1.0 mm隧道切口入前房，暫時關閉眼內灌注，用眼內灌注液(BSS液)沖洗前房內乳化的硅油油滴，并成形前房后水密角膜切口；此時可見部分溢出硅油沾染角膜，先常規用BSS液沖洗角膜及結膜囊之后，于其中一個trocar處伸入23G光導纖維，在廣角鏡下觀察眼底，可見視野清晰度不佳，某些眼底細節觀察不清。A組由助手再次用BSS液反復3次沖洗角膜表面后，記錄角膜表面粘附硅油的情況和角膜上皮水腫程度，再由術者使用頂壓器全周頂壓鞏膜，在廣角鏡下觀察眼底，記錄視野清晰程度以及檢查眼底情況所需時間；B組由助手使用沾有適量安爾碘Ⅲ型原溶液的無菌棉簽擦拭角膜表面，再用眼內灌注液充分沖洗3次后，記錄角膜表面粘附硅油的情況和角膜上皮水腫程度，然后由術者頂壓鞏膜觀察眼底，記錄視野清晰程度以及檢查眼底情況所需的時間；C組在行硅油取出前，先用角膜繃帶鏡(博士倫PureVison)覆蓋于未沾染硅油的角膜表面后，常規行前述硅油取出操作，術畢可見角膜繃帶鏡表面粘附部分硅油油滴，用眼內灌注液充分沖洗3次后，取下角膜繃帶鏡，記錄角膜表面粘附硅油的情況和角膜上皮水腫程度，再由術者使用頂壓器全周頂壓鞏膜，在廣角鏡下觀察眼底，記錄視野清晰程度以及檢查眼底情況所需時間。術畢，記錄三組角膜上皮完整程度，在未發現眼底有明顯需要處理的問題后，調整眼內灌注壓到35 mmHg[3]，7-0可吸收縫線間斷縫合鞏膜穿刺口，檢查切口無滲漏后，用妥布霉素地塞米松眼膏涂于結膜囊，包扎后患者安返病房。

1.3觀察指標 術中BSS液反復沖洗3次后，三組角膜表面粘附硅油情況：角膜表面粘附硅油油滴面積大于約1 mm2，且位于角膜中央5 mm×5 mm范圍內的記為(+)，反之記為(-)；三組角膜上皮水腫程度：術中由同一術者評價，分為4個等級：1級，不清晰；2級，輕微模糊；3級，清晰；4級，非常清晰。術中三組的眼底視野清晰度：術中由同一術者評價眼底可見度，分為3個等級：1級，不清晰，無法看清視網膜血管和視盤形態，不得不刮除角膜上皮才能看清眼底；2級，較為清晰，可以基本看清視網膜血管和視盤形態，不必刮除角膜上皮；3級，清晰，可以清晰觀察眼底，能夠完成剝除視網膜前膜等精細操作。三組術中由術者頂壓鞏膜，完整檢查眼底的時間，但不包括隨后需要處理眼底病灶的時間。術畢兩組角膜上皮完整程度：如有角膜上皮缺損范圍大于1 mm2記為(+)，反之記為(-)。

2 結 果

2.1三組患者術前一般資料比較 三組患者性別、年齡、術前最佳矯正視力、眼壓(IOP)及硅油填充時間比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者一般資料比較中位數(IQR)]

2.2三組患者術中觀察指標比較 A、B組術中角膜上皮水腫程度差異無統計學意義(P>0.05)，而C組與A、B組差異均有統計學意義(P<0.05)；B、C組術中角膜表面粘附硅油較A組明顯減少(P<0.05)，且視野清晰度較A組有明顯改善(P<0.05)；B、C組術中檢查眼底時間少于A組(P<0.05)，而B、C組差異無統計學意義(P>0.05)；術畢三組角膜上皮完整性差異無統計學意義(P>0.05)。見圖1、圖2、表2。

注：①A組BSS液沖洗角膜后仍有硅油粘附；②B組安爾碘Ⅲ型溶液擦拭并沖洗后可見角膜表面粘附硅油被清除；③C組可見角膜繃帶鏡表面粘附硅油滴，且無法用BSS液沖洗干凈；④C組去除角膜繃帶鏡后可見角膜表面無硅油粘附，無角膜水腫和上皮缺損。

注：⑤A組眼底圖像，可見血管及視盤形態欠清晰；⑥B組眼底圖像，可見血管及視盤形態清晰；⑦C組眼底圖像，可見血管及視盤形態清晰。

表2 三組患者術中觀察指標的比較

3 討 論

安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液(上海利康消毒高科技有限公司)，主要成分為有效碘(含量為0.45%～0.55%)、醋酸氯已定(含量為0.09%±0.11%)，使用范圍主要為皮膚和粘膜組織的表面消毒，也可用于內眼術前常規結膜囊消毒[4]。醫用硅油(以博士倫Oxane 5700 Silicone Oil為例)的主要成分為高度提純的聚二甲基硅氧烷，粘度為5 000～5 900 mPas，35±2℃下折射率為1.401～1.402。我們已知硅油不溶于水，而溶解于苯、甲苯、二甲苯等物質[5]。術中應用安爾碘Ⅲ型皮膚消毒液擦拭角膜表面時，其中含有的醋酸氯已定成分，本身是一種雙胍氯苯，是一種苯類物質，可能會溶解角膜表面粘附的硅油油膜，減弱其對角膜上皮的粘附力，此時再用BSS液沖洗后，就比較容易將溶解于醋酸氯已定中的硅油沖刷掉。而安爾碘Ⅲ型皮膚粘膜消毒液用于內眼術前的結膜囊消毒，已被證實是安全有效的[6]。角膜繃帶鏡現已廣泛應用于眼科臨床，主要用途為治療各種眼表疾病，目前已有眼科醫師將其用于玻璃體切割術的角膜保護以及改善視野清晰度，對于維持角膜上皮的完整性以及減輕術畢的角膜水腫有明顯的作用[7]。

我們還發現部分患者即使使用了安爾碘Ⅲ型溶液擦拭角膜并沖洗后，角膜的清晰度也不會立即提升，而是需要等待數十秒甚至幾分鐘后才會逐步改善，這種情況可能是前期提高眼內灌注壓取出硅油時，一過性的高眼壓導致的暫時性角膜上皮水腫，與角膜表面是否粘附硅油無關，但也不能排除在沖洗眼表硅油油滴過程中造成的角膜上皮微小的機械性損傷的影響。同時A組也存在上述問題，經過多次沖洗角膜表面硅油，且降低灌注壓后，角膜上皮水腫以及觀察眼底的視野清晰度逐漸有所改善，只是較B組需要更長的時間。而C組在去除角膜繃帶鏡后，角膜始終保持透明狀態，無明顯角膜水腫以及上皮缺損，觀察眼底的視野清晰度最佳。這種情況的發生，很可能是因為使用角膜繃帶鏡避免了角膜上皮遭受機械性沖刷的損傷[8]，同時在一定程度上暫時隔絕了結膜囊內水分與上皮細胞的接觸，從而使上皮細胞不易從結膜囊內吸收過多水分膨脹水腫，造成屈光介質不清晰。

經結膜23G三通道硅油取出術比較傳統的兩通道硅油取出后，再使用間接檢眼鏡檢查眼底的方法，具有明顯的優點：首先，可以直視下將通過氣液交換或笛針吸取等手段將眼內硅油油滴盡量取盡，減少了術后眼內油滴殘留[9]；其次，在術中全視網膜鏡的輔助下，術者可以及時發現愈合不良的網膜裂孔、新發網膜裂孔、網膜前增殖膜等問題，方便術中及時處理，減少患者二次手術可能[10]。但是三通道硅油取出過程中，不可避免地會有部分硅油粘附于角膜表面，造成術中視野清晰度不佳，影響術者檢查眼底情況和進行相關眼底操作，單純用BSS液沖洗效果并不理想。我們的實驗數據顯示利用含有安爾碘Ⅲ型溶液的無菌棉簽擦拭粘附硅油的角膜，再用BSS液沖洗角膜后，能明顯減少術中硅油粘附角膜表面、提高術中眼底視野清晰度、縮短手術時間，且不會對眼表造成明顯不良影響。而應用角膜繃帶鏡覆蓋角膜后再行硅油取出，在去除繃帶鏡后，角膜透明狀態更好，術中視野清晰度更佳。