基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺挖掘全國名中醫(yī)戴永生治療久瀉的用藥規(guī)律

孫興利，歐江琴

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

泄瀉是指以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)溏薄或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主癥的病證[1]。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為泄瀉的發(fā)生主要與臟腑分清泌濁的功能失常有關(guān)，臨床上將泄瀉時(shí)間長，超過2 個(gè)月者稱為久瀉。久瀉多為暴瀉失治誤治，或久病臟腑受損，遷延日久，發(fā)展而來，常虛實(shí)夾雜，治療頗為棘手。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，腸易激綜合征、功能性腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎等均屬久瀉范疇[2]。 西醫(yī)治療以消炎、止瀉等對癥處理為主，遠(yuǎn)期療效不佳，患者常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。中醫(yī)治病求本，從根本治久瀉，臨床優(yōu)勢明顯，療效確切。 戴永生教授為全國名中醫(yī)，從醫(yī)執(zhí)教50 余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長脾胃、肝膽等內(nèi)科疾病的中醫(yī)藥防治，其對于久瀉的治療辨證靈活，用藥精煉，療效顯著。 本研究基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺對戴永生教授治療久瀉的1340 個(gè)有效醫(yī)案進(jìn)行挖掘分析，總結(jié)其用藥規(guī)律，以期為該病的中醫(yī)藥治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 處方來源

采集戴永生教授2017 年6 月至2021 年6 月在貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂門診診治的久瀉醫(yī)案。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中久泄的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣；（2）起病較緩，病程較長，呈間歇性發(fā)作。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合久瀉診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）病案記錄完整。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）治療無效；（2）合并心、腦、肝、腎等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病；（3）未按規(guī)定用藥，或有其他影響療效判定情況。

1.3 處方篩選與數(shù)據(jù)預(yù)處理

對醫(yī)案處方進(jìn)行篩選，多次就診患者，只選取第1 次的處方納入分析；對入選處方進(jìn)行整理，根據(jù)《中華人民共和國藥典》[4]對藥名進(jìn)行規(guī)范化，并建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。 為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，處方篩選、整理采用單人操作，雙人審核的方法。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用中醫(yī)傳承計(jì)算平臺V3.0 軟件對醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和挖掘分析[5]，主要運(yùn)用軟件“數(shù)據(jù)分析”模塊中的“方劑分析”和“統(tǒng)計(jì)分析”對藥物組成、頻率、藥性、用藥規(guī)律等進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方用藥統(tǒng)計(jì)分析

2.1.1 中藥頻次統(tǒng)計(jì) 本次研究共納入1340 個(gè)醫(yī)案處方，通過“統(tǒng)計(jì)分析”功能獲得用藥頻次數(shù)據(jù)。醫(yī)案處方中藥物總頻次為16 599 次，涉及藥物173種，共有13 味藥使用頻次＞400 次，分別是南沙參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、澤瀉、黃連、蒼術(shù)、薏苡仁、白扁豆、枳殼、桔梗。 詳見表1。

表1 戴永生教授治療久瀉高頻藥物（頻次＞100）統(tǒng)計(jì)表

2.1.2 中藥的四氣、五味統(tǒng)計(jì) 藥物四氣統(tǒng)計(jì)顯示，使用頻率居前3 位藥性的分別是：溫性藥6047 次，占37.51%；寒性藥5428 次，占33.67%；平性藥3630次，占22.52%。 戴永生教授治療久瀉藥物的四氣以溫、寒、平為主，其中溫性最多、寒性次之。 詳見圖1。

圖1 治療久瀉中藥的四氣分布雷達(dá)圖

藥物五味統(tǒng)計(jì)顯示，出現(xiàn)頻次居前3 位的藥味分別是：甘味藥8823 次，占38.65%；苦味藥7083次，占31.03%；辛味藥5823 次，占25.51%。 戴永生教授治療久瀉藥物以甘、苦、辛為主，其中甘味最多、苦味次之。 詳見圖2。

圖2 治療久瀉中藥的五味分布雷達(dá)圖

2.1.3 中藥的歸經(jīng)分布 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示，藥物歸經(jīng)總頻次為44 700 次，出現(xiàn)頻次居前6 位的歸經(jīng)依次是：脾經(jīng)11 313 次，占25.31%；胃經(jīng)9840 次，占22.01%；肺經(jīng)8371 次，占18.73%；心經(jīng)4175 次，占9.34%；腎經(jīng)3451 次，占7.72%；肝經(jīng)3053 次，占6.83%。 其中，脾、胃、肺三經(jīng)用藥占66.05%。 詳見圖3。

圖3 治療久瀉中藥的歸經(jīng)分布雷達(dá)圖

2.1.4 中藥的類別 居于前6 位的中藥類別依次是：補(bǔ)虛類4885 次，占30.31%；利水滲濕類2638次，占16.37%；清熱類2107 次，占13.07%；理氣類1794 次，占11.13%；化痰止咳平喘類1339 次，占8.31%；化濕類1297 次，占8.05%。其中，補(bǔ)虛類與利水滲濕類藥物占46.67%，戴永生教授治療久瀉藥物以補(bǔ)虛藥、利水滲濕藥為主。 詳見圖4。

圖4 治療久瀉中藥的類別

2.2 組方規(guī)律分析

2.2.1 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 應(yīng)用“方劑分析”中的關(guān)聯(lián)規(guī)則對醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，將支持度個(gè)數(shù)設(shè)置為670，置信度設(shè)置為0.95，得到常用藥對及組合42 個(gè)，常用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則24 個(gè)，頻次居前5 位的藥物組合分別為：“南沙參，白術(shù)”“南沙參，茯苓”“白術(shù)，茯苓”“南沙參,甘草”“南沙參,白術(shù),茯苓”，置信度≥0.99 的藥物模式為“茯苓，甘草，法半夏→南沙參”“茯苓，甘草→南沙參”“白術(shù)，茯苓，甘草→南沙參”“茯苓，甘草，陳皮→南沙參”“白術(shù)，茯苓，甘草，陳皮→南沙參”。 詳見表2-3。

表2 醫(yī)案處方中常用藥對及組合（支持度個(gè)數(shù)＞670）

2.2.2 網(wǎng)絡(luò)化展示 分別設(shè)置支持度30%、50%，置信度≥0.95，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)拓?fù)洌玫较鄳?yīng)的藥物關(guān)系圖，當(dāng)支持度為30%時(shí)，得到涉及12 味藥物模式組合；當(dāng)支持度為50%時(shí)，得到涉及6 味藥模式組合。網(wǎng)絡(luò)化展示中支持度越高越能體現(xiàn)組方中核心藥物的組成情況，其中，“南沙參-茯苓-白術(shù)-甘草-法半夏-陳皮”為戴永生教授治療久瀉的核心藥物組合。詳見圖5。

圖5 戴永生教授治療久瀉醫(yī)案的常用藥物組合網(wǎng)絡(luò)化展示圖

3 討論

本研究基于中醫(yī)傳承計(jì)算平臺對全國名中醫(yī)戴永生治療久瀉的有效醫(yī)案進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。 醫(yī)案數(shù)據(jù)分析結(jié)果顯示，戴永生教授治療久瀉的常用藥物有南沙參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏、澤瀉、黃連、蒼術(shù)、薏苡仁、白扁豆、枳殼、桔梗等。 藥物四氣、五味、歸經(jīng)、藥物類別統(tǒng)計(jì)顯示：藥物四氣以溫、寒、平為主；五味以甘、苦、辛為主。 甘溫為主，苦寒次之的用藥模式表明久瀉的治療遵循補(bǔ)瀉同施，寒溫并用。藥物歸經(jīng)以脾、胃、肺經(jīng)為主，體現(xiàn)久瀉的治療遵循以脾胃為本的思想。藥物類別以補(bǔ)虛類、利水滲濕藥為主，提示久瀉的治療以補(bǔ)虛為主，除濕為輔。 藥物頻次居前6 位的中藥分別是南沙參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、法半夏，主要是六君子湯加減。藥物關(guān)聯(lián)規(guī)律也多為六君子湯加減的組合，常用藥物組合及網(wǎng)絡(luò)展示亦為六君子湯加減。因此，六君子湯為戴永生教授治療久瀉的核心方劑。

六君子湯具有益氣健脾，燥濕化痰的功效，方中人參健脾補(bǔ)氣為君藥，治療久瀉時(shí)戴永生教授常用南沙參代替人參，意在益氣健脾同時(shí)增強(qiáng)養(yǎng)陰之效，防止除濕之品過燥傷陰。 配伍白術(shù)健脾燥濕，可加強(qiáng)益氣助運(yùn)之力，二藥相需為用，相輔相成；茯苓甘淡，甘則能補(bǔ)、淡則能滲，有健脾滲濕之功，可使?jié)駨男”愣ィ魂惼ぁ⒎ò胂脑餄窕担袣饨的妫瞥薪蛊⑽钢疂瘢桓什萁∑⒑椭校{(diào)和諸藥。 張仲林等[6]研究表明，六君子湯能顯著升高脾虛證大鼠血漿中胃動素、生長抑素的含量，降低血漿血管活性腸肽含量及升高血清胃泌素的趨勢，有明顯治療脾虛證的作用。 此外，戴永生教授治療久瀉的高頻中藥還有澤瀉、黃連、蒼術(shù)、薏苡仁、白扁豆、枳殼、桔梗。其中，白扁豆補(bǔ)脾、和中、化濕，可提高六君子湯健脾之效，增強(qiáng)化濕之功，補(bǔ)而不滯；澤瀉、薏苡仁淡滲利濕；黃連清熱燥濕，為治瀉之要藥，善去脾胃大腸之濕熱，久瀉之中下焦?jié)駸崾⒄咦钜耍植槐剡^于拘泥，無熱者亦可用之，正如《藥性賦·寒性》所言：“宣黃連治冷熱之痢，又厚胃腸而止瀉。 ”戴永生教授還強(qiáng)調(diào)黃連性苦寒燥，易傷脾胃，易傷陰液，用量宜小，不宜過服、久服；蒼術(shù)芳香醒脾，可健脾和胃，化中焦之濕濁，行中焦之氣機(jī)，又因其辛香，能開肌腠而發(fā)汗，祛肌表之邪，故濕兼表證者最為適宜；桔梗能載藥上行，與諸藥合用補(bǔ)中有升，配伍枳殼升中有降，可調(diào)理脾胃治氣機(jī)，促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)，再者，桔梗主歸肺經(jīng)，脾虛者用桔梗可助水谷精微上歸于肺，使肺氣得養(yǎng)，水道通調(diào)，更利除濕而健脾。

表3 醫(yī)案處方中常用藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

戴永生教授強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，百病之源，認(rèn)為脾統(tǒng)四臟，脾健則四臟充養(yǎng)，脾病則他臟受害，四臟賴脾以充，他臟有病待脾以養(yǎng)，故脾健則氣血生化有源，五臟調(diào)和。 臨床治病常從脾論，特別重視脾胃與諸臟腑的關(guān)系，對于久瀉的治療更是強(qiáng)調(diào)要以脾為本。 戴永生教授認(rèn)為久瀉的發(fā)生以脾虛為本，以濕盛為標(biāo)，與肺、胃、肝、腎、大腸、小腸關(guān)系密切，指出久瀉的核心病機(jī)為脾虛生濕，并且與機(jī)體水液代謝功能失調(diào)有關(guān)，主張治療應(yīng)以健脾除濕為法，標(biāo)本兼治[7-8]，此與其他部分學(xué)者的觀點(diǎn)不謀而合[9-12]。戴永生教授指出，久瀉的發(fā)生與脾的關(guān)系最為密切，主要為脾之功能失調(diào)所致。 脾在水谷運(yùn)化中有主導(dǎo)作用，《靈樞·本輸》言“大小腸皆屬于胃”，《素問·厥論》言“脾為胃行其津液者也”，可見水谷消化吸收雖在胃、大腸、小腸，但需依賴脾的運(yùn)化，靠脾的升清將水谷精微化生為精、氣、血、津液，以濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸。 脾主運(yùn)化而升清降濁，脾虛不運(yùn)，清濁不分，濕濁內(nèi)生，水濕內(nèi)停，此即脾虛生濕。 水濕不化，停滯中焦，又可困遏脾陽，脾屬陽土，喜燥惡濕，若為濕困則必會影響其功能的正常發(fā)揮。 脾虛與濕盛二者互為因果，在久瀉的發(fā)生發(fā)展過程中纏綿交織，相互影響，但根本在脾虛，因“脾旺則不受邪”，脾之所以為濕所困，關(guān)鍵是虛。治療久瀉之本虛，戴永生教授常用四君子湯加減以益氣健脾[13]。 朱瑩[14-15]同樣認(rèn)為久瀉脾胃虛弱者應(yīng)以甘緩、燥脾為法，當(dāng)健脾以固本。

久瀉以濕為標(biāo)，無濕不成，故治瀉不離濕，正如《醫(yī)學(xué)入門·泄瀉》所言：“凡瀉兼濕，初宜分理中焦，滲利下焦”。 濕邪為患，彌散周身，外達(dá)肌膚，內(nèi)至臟腑，無處不到，戴永生教授強(qiáng)調(diào)治久瀉之標(biāo)“濕”應(yīng)根據(jù)“濕”之不同采用相應(yīng)的除濕方法，可根據(jù)濕邪所在部位不同、性質(zhì)不同，分別采取滲濕、燥濕、化濕、勝濕之法，可單用一法，也可多法并用。 田德祿[16]亦認(rèn)為泄瀉治濕為要，可根據(jù)感邪不同分而治之。 潘金輝[17]同樣常用燥濕、化濕、利濕之藥治療泄瀉，取得滿意療效。

戴永生教授指出濕聚下焦者宜滲濕，此類患者常伴小便不利，少腹拘急，宜用淡滲利濕藥使?jié)裥皬男”闩懦觯　袄”愣鴮?shí)大便”之意，常用茯苓、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕之品，還強(qiáng)調(diào)久瀉傷陰者不可過用分利，以防加重陰傷。 《景岳全書·泄瀉》有言：“泄瀉之病，多見小水不利，水谷分則瀉自止，故曰：治瀉不利小水，非其治也。 ”李定祥、周亨德等[18-20]亦認(rèn)為無濕不瀉，治宜利小便以實(shí)大便。濕困中焦者宜燥濕，此類患者常有周身沉重，脘悶不舒、惡心嘔吐等表現(xiàn)，可用燥濕藥物來祛除中焦?jié)裥埃馄⑽钢ВＳ梅ò胂摹㈥惼ぁ⒑駱恪ⅫS連、黃柏、黃芩等。梁偉濤[21]從“醒脾”論瀉，指出可用燥濕醒脾以止瀉，與戴永生教授之燥濕化脾胃之困有異曲同工之妙。濕蒙上焦者宜化濕，此類患者多伴有身熱不揚(yáng)，頭重昏沉等證，應(yīng)予芳香化濕類藥物宣化濕邪，常用蒼術(shù)、廣藿香、砂仁等。 余紹源[22]同樣認(rèn)為芳香化濕為治瀉祛濕的重要方法。戴永生教授提示，久瀉之濕雖主要在中下焦，但亦有波及上焦者，故治療常需三焦同治，滲濕、燥濕、化濕并用。 戴永生教授秉承李東垣思想，認(rèn)為風(fēng)藥有升陽舉陷、勝濕止瀉之功，治療久瀉時(shí)加入少許風(fēng)藥，可大大提高除濕之效，達(dá)到四兩撥千斤的效果。 臨床上對泄瀉日久或兼見風(fēng)寒者，戴永生教授常酌加防風(fēng)等祛風(fēng)勝濕之品，意取風(fēng)能勝濕。 研究表明[23-24]，防風(fēng)具有抗炎、抗菌、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫等作用，臨床上可用于治療濕重所致的脾胃疾病。 單兆偉[25]治瀉同樣常用防風(fēng)配伍化濕之品，以助化濕之力。 戴永生教授還指出久瀉之人，有氣虛氣陷者，可予補(bǔ)中益氣湯升舉陽氣，效仿李東垣升陽舉陷之法。 沈金鰲[26]同樣認(rèn)為久瀉虛泄者應(yīng)注重升陽，可多投升麻、柴胡類。

戴永生教授強(qiáng)調(diào)久瀉以脾虛為本，因此振奮脾氣為本病的治本之法，應(yīng)貫穿治療的全過程，濕性重濁黏膩，不易去除，倘若與熱互結(jié)，更是纏綿難去，故治久瀉之濕，宜緩圖之。 此外，治瀉之濕還需注意中病即止，濕去則停，以防燥化太過，損陰傷正。久瀉以脾虛為主，治療后期，濕去瀉止后仍應(yīng)益氣健脾，以培補(bǔ)后天，使脾健而濕無所生，瀉不復(fù)來。

綜上所述，戴永生教授治療久瀉重在健脾除濕，通過健脾以治本，除濕以治標(biāo)，標(biāo)本兼治，攻補(bǔ)兼施，運(yùn)用滲濕、燥濕、化濕、勝濕之法將久瀉之標(biāo)濕分證論治，核心用藥為六君子湯加減。本研究通過對戴永生教授治療久瀉醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)戴永生教授治療久瀉的用藥規(guī)律，研究結(jié)果更具可靠性及說服力， 可為后學(xué)者承習(xí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及指導(dǎo)臨床提供參考。