論《傷寒論》數脈主病

林奕，常詩荃，孫建鑫，楊冰，張迪，趙國平

（暨南大學中醫學院，廣東廣州 510632）

脈診在中醫臨床診療中地位重要，可輔助臨床中醫師辨別證候的表里虛實，為中醫師臨床辨證論治提供寶貴信息。《傷寒論》中的脈學理論為仲景學術思想體系的重要組成部分，包含了張仲景對《黃帝內經》《難經》及其他早期古代文獻中脈學理論的繼承與發揚。從《傷寒論》論病各篇的篇名（如“辨太陽病脈證并治”）來看，仲景把脈象與脈診放在很重要的位置。仲景將脈象看作內部臟腑經絡病理變化的外部反映，并且把脈診靈活應用于預判病情變化、鑒別證候和解釋病機。《傷寒論》論病各篇條文數為398條，其中論及脈象的條文數達148條。《傷寒論》對數脈的論述尤其細致而全面，其中論述數脈及與數脈相類的脈象的條文數為25條，多種情況下均可見到數脈，數脈也常同其他脈象相兼出現。現對《傷寒論》涉及數脈的條文及其主病等整理并分析如下，以期為現代中醫臨床應用脈診進行辨證提供參考。

1數脈的特征及生理性數脈

古代醫籍中數脈主要用于脈搏搏動快慢的描述。如晉代王叔和《脈經》對數脈的描述：“數脈來去促急，一息六七至”；金元時期，李東垣在其著作《診家正眼》中則將數脈描述為“數脈屬陽，象為太過，一息六至”；明代李時珍則在其《瀕湖脈學·四言舉要》中將數脈描述為“數脈屬陽，六至一息”。除此之外，還有一些醫家對數脈的特點也進行了簡明的描述，如黃宮繡《脈理求真》中提到：“數則呼吸定息每見五至六至，應指甚速”；崔嘉彥在《崔氏脈訣》提出：“六至為數”；滑壽《診家樞要》曰：“數，太過也，一息六至”；施政卿《察病指南》記載：“數脈屬陽，指下尋之，來去急速，一息六至曰數”。可見，前人所描述之數脈多指脈搏搏動的加快。現代中醫教材根據前人經驗，總結出數脈的特點為：中醫脈象名之一，指的是脈來急速，一息五至以上且不滿七至，每分鐘脈搏跳動約90～130次之間[1]。亦有學者認為，數脈在古代文獻中，不僅單指脈搏頻率，還可能反映脈搏具有“來去促急”的脈搏搏動態勢，否則難以說明某些古代文獻脈象描述中存在的寸關尺單部“獨數”的現象[2]。

生理性數脈可見于嬰幼兒及某些體質為陽臟的人群。嬰幼兒的脈象常表現為數脈，嬰幼兒的數脈一般屬于正常現象。中醫古代文獻對此已有記載，如《太平圣惠方》提出：“夫小兒脈……呼吸八至是其常也。”又如《千金翼方》提到：“小兒四五歲者，脈自疾快，呼吸八至也”。再如《瀕湖脈學》提出：“數脈息間常六至……惟有兒童作吉看”。以上論述均指明嬰幼兒脈象常為數脈，不作病理性脈象看待。有研究者采用心阻抗血流圖無創檢測法及脈圖，對113例學齡兒童與79例健康青年心臟與血管功能進行評價與比較，結果顯示，男女學齡兒童平均脈率顯著高于青年男女組[3]。唐亞平等[4]針對在校1 063例健康大學生進行體質測定，觀察數脈在健康大學生群體中所占的比率并檢驗數脈與體型胖瘦、男女性別、季節等因素的相關性，結果顯示，數脈與體型胖瘦和性別存在相關性。其中，女性數脈比率高于男性，消瘦體型數脈比率高于正常體型、超重或肥胖體型。有研究者采用問卷調查、臨床中醫師脈診記錄與脈象儀等方法收集健康兒童與健康青年的脈象與體質信息，按照第15版《中醫診斷學》中對陰臟人、陽臟人、平臟人的劃定標準對待測人群進行體質劃分，結果發現，在入學體檢不到半年的18～21歲健康本科一年級學生中，數脈在陽臟人中最為常見[5]。

2 《傷寒論》數脈涉及的主病

《傷寒論》中論述數脈與數脈相類的脈象的條文數達25條，多種情況下均可見到數脈，且數脈也常同其他脈象相兼出現。

2.1 單純數脈主病單純數脈可主膈氣虛。如《傷寒論》第122條：“……此以發汗，令陽氣微，膈氣虛，脈乃數也。數為客熱，不能消谷，以胃中虛冷，故吐也”。此處論述誤汗導致數脈的病機，仲景在此處給出的解釋為“陽氣微，膈氣虛”。此處之所以會出現數脈，是因醫者在之前的治療過程中辨證失誤，誤用了汗法，誤汗徒耗人體的陽氣，陽氣因虛而浮，虛浮之陽可引出數脈。如《傷寒論》第286條就提出：“少陰病，脈微，不可發汗，亡陽故也”。意在強調濫用汗法可導致亡陽，后患無窮。《傷寒論》122條提示了數脈脈義的兩面性，說明數脈并不只主實證，也可以反映虛證。

此外，單純數脈也提示病情變化。如《傷寒論》第361條：“下利，脈數，有微熱汗出，今自愈；設復緊，為未解。”此條條文屬于《傷寒論》厥陰病篇的內容，主要論述正邪交爭后期，邪氣勢力已衰，邪氣隨下利而外出，病情得以解除的情況。此處數脈提示陽氣已有恢復，病情出現轉機。當體內陽氣勢力暫時恢復，則正邪交爭變得劇烈，正邪交爭鼓動氣血，可以出現數脈。若此時正勝邪退，則病情向愈而病解。又如《傷寒論》第4條：“……頗欲吐，若躁煩，脈數急者，為傳也。”此條文討論六經中的太陽病開始向其他經傳變時可能出現的癥狀與脈象變化。第361條與第4條同樣是病情發生了變化，但與第361條相比，第4條反映的是正退邪進、病情復雜化的情況。

2.2 數脈相兼脈主病

2.2.1 浮數脈《傷寒論》中的浮數脈可主表證、里實熱證、陽結證及癰瘍病。

浮數脈主表證，反映或部分反映了機體在表證階段的“正邪斗爭”過程。如《傷寒論》49條：“脈浮數者，法當汗出而愈，若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。”此處論述外感表證的正確治法與誤治以后的處理。脈象為浮數脈，在患者體質尚可的情況下，合適的治法是“發汗”。提示此處病機是風寒邪氣侵襲體表而未入里，病邪層次還處在比較表淺的階段。從正邪相爭的角度看，風寒邪氣侵襲體表，人體的正氣要鼓動氣血祛邪外出，脈象因為氣血激蕩而顯得浮數。其他條文如《傷寒論》52條：“脈浮數者，可發汗，宜麻黃湯”和《傷寒論》57條：“傷寒發汗已解。半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯”則反映了表證階段的正邪相爭過程。《傷寒論》72條：“發汗已，脈浮數煩渴者，五苓散主之”，反映病情處于表邪未解兼有膀胱“氣化不利”的階段，此處數脈只能部分反映表證階段的“正邪相爭”。

浮數脈主里實熱證。如《傷寒論》257條：“患者無表里證，發熱七八日，雖脈浮數者，可下之。”此處在“脈浮數”的基礎上特意強調“無表里證”，目的是將此處的特殊情況與“汗法適應證”以及“下法禁忌證”相鑒別，意在說明此處之“浮數脈”并非表證階段的“正邪相爭”，而是在里的實熱夾雜有形之邪導致脈數。實熱鼓動脈道內氣血運行加速而見脈數；實熱令脈搏鼓動有力，氣血充盈脈道而令脈搏輕取即得則見脈浮。又因此處的實熱夾雜了有形之邪，為實現實熱與有形之邪的并治，可考慮用下法先去除有形之邪，使實熱不與有形之邪夾雜則熱勢得減。與表證浮數相比，此種浮數脈之浮并非輕取即得而重按無力，而是輕取可得而重按有力，反映里熱熾盛。

浮數脈主陽結證。如《傷寒論·辨脈法第一》：“脈有陽結陰結者，何以別之？答曰：其脈浮而數，能食，不大便者，此為實，名曰陽結也，期十六日當劇。”結，為凝聚不散之意。此處“陽結”指脈，更指證，指陽氣偏勝導致大便秘結不通之證[6]。成無己在解釋“陽結”的病機時提到：“為陽氣結固，陰不得而雜之，是名陽結”[7]。此處浮數脈既反映了陰陽之間關系的失衡，表現為陽氣勢力的過度強盛，又提示存在大便秘結導致腑氣不通所產生的“郁熱”。因此，此處浮數脈的特點不是“輕取即得，重按無力”，而應是“輕取可得，重按有力”。

浮數脈主癰瘍病。如《傷寒論·辨脈法第一》：“諸脈浮數，當發熱，而灑淅惡寒，若有痛處，飲食如常者，蓄積有膿也”。此處論述癰瘍病引發的浮數脈與外感浮數脈的區別。癰瘍病與外感病證都能導致浮數脈和發熱惡寒，但癰瘍病與外感病相比，癰瘍病患者可出現局部疼痛且飲食正常。因此癰瘍病出現浮數脈不能說明存在外感表證。

2.2.2 細數脈《傷寒論》中的細數脈可主陰虛、胃氣虛及表證未解。

細數脈主陰虛。如《傷寒論》285條：“少陰病脈細沉數，病為在里，不可發汗”。此處“脈細沉數”從脈象角度說明少陰病不可發汗。“脈細”主陰虛，“脈數”提示陰虛生熱，“脈沉”提示此處偏于里證。足少陰所主臟腑為腎，腎為陰陽之根本，若邪氣客于少陰，邪擾少陰則容易干擾陰陽之平衡，陰陽失衡則易出現陰虛、陽虛或陰陽兩虛證。正因如此，《傷寒論》281條，少陰病提綱才強調“……脈微細，但欲寐”。這是以脈象提示病機，說明少陰病階段有陰陽易失衡的傾向。其中，微者，薄也，指脈搏無力。脈微主陽虛，脈細主陰虛。

細數脈主胃氣虛。如《傷寒論》120條：“太陽病，當惡寒發熱，今自汗出，反不惡寒發熱，關上脈細數者，以醫吐之過也”。此處細數脈為誤用吐法的結果，提示胃氣受損，而不能提示胃熱，否則與本條后文所描述的“不喜糜粥，欲食冷食”情況具有互相矛盾之處。劉渡舟教授則認為此處之病機為胃氣受損，細數脈為胃氣受損以后的“虛性的興奮”表現[8]。

細數脈主表證未解。如《傷寒論》140條：“太陽病下之，其脈促不結胸者，此為欲解也……脈細數者頭痛未止”。此條文主要論述太陽表證誤下以后可能出現的各種情況，其中與“脈細數”相伴的癥狀為“頭痛未止”。條文中的“未”提示太陽病提綱癥中的“頭痛”癥狀在誤治后未發生改變，言外之意便是原來的太陽表證尚未因為誤下而發生根本性的轉變，即此處誤下后仍然處在太陽表證階段。細數脈提示太陽表證未解，但由于此處已然經過誤下，正氣已經受損，所以是否應該發汗，仍應斟酌再三。

2.2.3 滑數脈 《傷寒論》中的滑數脈可主宿食。如《傷寒論》256條：“陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，順也……脈滑而數者，有宿食也，當下之，宜大承氣湯”。此條文論述陽明少陽合病可能出現的脈象。陽明少陽合病，若病偏少陽名曰“負”，若病偏陽明名曰“順”，結合后文“脈滑而數”推測，此時脈象偏于滑數脈。此處的滑數脈成因則與“宿食”有關：一者因停留于“胃家”的宿食腐化生熱，另一方面因陽明腑氣被宿食阻滯而不暢，腑氣不暢也可生熱，兩熱相合，熱邪令脈道內氣血鼓動，流動滑利，則脈象偏于滑數。

2.2.4 微數脈 《傷寒論》中的微數脈可主陰虛。如《傷寒論》116條：“微數之脈，慎不可灸。因火為邪，則為煩逆，追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也”。此條文論述陰虛體質下出現的微數脈及禁忌癥。患者處于陰虛狀態時，陰血不足，難以充盈脈道則脈微，陰虛所生虛熱則使脈數。在這種情況下，使用灸法等溫熱療法反而會無端損耗津液與陰血，使得病情加重。因此對于陰虛脈微而數者，絕不可濫用灸法，以防徒耗陰血，助長病勢。

3 數脈相類脈

與數脈相類似的脈象有疾脈與促脈。

3.1 疾脈特點與主病疾脈“一息七至”，是脈搏頻率比數脈更高的一類脈，本質上與數脈屬于同一類。《脈訣匯辨》對疾脈的描述為：“六至以上，脈有兩稱，或名曰疾，或名曰極，總是急速之脈，數之甚者也。”《傷寒論》中214條對疾脈的論述如下：“陽明病，譫語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。”此條文論述特殊情況下陽明病的可下之證，譫語說明患者神志已受影響，提示病勢偏重。此處發潮熱應與后世所提及的陰虛潮熱作區分。《傷寒論》中潮熱癥狀多出現在陽明的實證之中，如208條的“身重，短氣，腹滿而喘”，215條的“胃中必有燥屎五六枚也”，220條的“三陽合病”。214條中的潮熱提示疾病偏于實證，此處大承氣湯證的腹滿、潮熱、不大便的指向明顯，但脈滑而疾則并不一定為大承氣湯脈，于是仲景在此處未冒險使用藥力竣猛的大承氣湯，而是選用了藥力更緩和的小承氣湯，可一窺仲景醫術的匠心獨到。

3.2 促脈特點與主病《傷寒論》中提到的“促脈”首見于《傷寒論·辨脈法》：“脈來去數，時一止復來者，名曰促”。此處描述了促脈的指下特點，說明促脈與數脈一樣，具有“搏動快”的特點，但促脈“時一止而復來”，提示促脈存在搏動暫時中斷但可自行恢復的特點。促脈可反映虛證。如《傷寒論》第21條：“太陽病，下之后，脈促、胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”經學者考證，條文中的“滿”通“悶”[9]。此條文論述誤治后胸陽不足的處理。太陽表證誤用下法損耗人體陽氣，陽氣被耗，陽虛導致胸陽不足而胸悶。此處的促脈是陽氣勉力推動氣血運行的表現。此外，《傷寒論》140條“太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也”以及《傷寒論》349條“傷寒脈促，手足厥逆，可灸之”等條文中的“脈促”，都是誤治或失治所導致的人體陽氣被傷，陽氣勉力推動氣血運行的表現。促脈還可以反映“正邪交爭”處在僵持狀態，如《傷寒論》34條：“太陽病，桂枝證，醫反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”此處的“脈促”體現了人體經過誤治后正氣被傷，正氣勉力相抗而無法祛散表邪的膠著過程。

4 小結

綜上所述，《傷寒論》中數脈所反映出來的病機紛繁復雜，脈義具有多重性。數脈在不同的條文可以反映出截然不同的病機。如“數脈”既可以反映正退邪進，病情趨于復雜，也可以反映正氣來復，病情向愈；既可以反映實證也可以反映虛證；既可以出現在表證階段，也可以出現在里證階段。總的來說，辨數脈主病需要注意以下幾點：（1）辨疾病病勢。根據數脈主病可辨明病勢是整體向愈還是整體惡化。（2）單純考慮數脈容易誤判病機，數脈結合兼脈有利于更為穩妥地判斷病機。（3）脈證合參更有利于病機的判別。（4）需總覽整個疾病治療過程而辨脈。因為疾病發展是動態的，脈象可以反映部分病機，因此脈象的變化也是動態的，結合患者病史與診療過程有助于更為準確地通過脈象把握病機。數脈涉及病機的核心在于“熱”與“陽”，可以是陰虛所導致的虛熱，或是正虛所導致的陽不秘（陽之失調），或是實邪導致的陽盛。由此可見，仲景脈法的獨到之處在于其靈活性與全面性，仲景重視脈證合參，診脈全面且兼顧疾病動態變化對脈象的影響。精研仲景脈法有助于臨床脈診水平與辨證水平的提升。