通心絡(luò)膠囊聯(lián)合美托洛爾對(duì)冠心病心絞痛患者的臨床應(yīng)用價(jià)值

師浩 桑延曉 贠靜輝 史曉欣

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八九醫(yī)院 河南洛陽 471031）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）心絞痛是一種常見的冠狀動(dòng)脈疾病，是由于冠狀動(dòng)脈供血不足，造成心肌暫時(shí)性缺血、缺氧而致的臨床綜合征。本病以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要癥狀，隨著病情的發(fā)展，疼痛可放射至心前區(qū)、上肢及下頜咽喉部[1~2]。目前，冠心病心絞痛的治療原則以改善冠狀動(dòng)脈血供及降低心肌耗氧為主。若未及時(shí)給予治療干預(yù)可進(jìn)展為急性心肌梗死，從而提高死亡風(fēng)險(xiǎn)[3]。美托洛爾屬于一種化學(xué)合成藥物，可通過對(duì)心臟及外周血管平滑肌β1受體的阻斷，從而達(dá)到降低心率、改善心肌缺血的效果[4]。已有研究表明，美托洛爾雖可緩解心肌缺血導(dǎo)致的心絞痛，但長期服用藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較高，患者不耐受[5]。通心絡(luò)膠囊屬于中成藥物，具有益氣活血、通絡(luò)止痛的功效。目前臨床已有文獻(xiàn)證實(shí)，通心絡(luò)膠囊、美托洛爾對(duì)冠心病心絞痛患者有較好的療效，但兩者聯(lián)合治療的療效有待明確[6]。本研究探討兩種藥物聯(lián)合治療冠心病心絞痛患者的療效，及對(duì)患者血管內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析醫(yī)院2019年3月至2021年3月收治的318例冠心病心絞痛患者的臨床資料，按治療方案不同將患者分為對(duì)照組與研究組。對(duì)照組155例，男82例，女73例；年齡58~79歲，平均（66.37±5.81）歲；病程6個(gè)月至13年，平均（7.79±2.38）年；穩(wěn)定型62例，不穩(wěn)定型93例；美國紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)88例，Ⅳ級(jí)24例。研究組163例，男91例，女72例；年齡61~80歲，平均（67.28±6.14）歲；病程6個(gè)月至12年，平均（7.83±2.21）年；穩(wěn)定型68例，不穩(wěn)定型95例；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)54例，Ⅲ級(jí)90例，Ⅳ級(jí)19例。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：2019030103）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診；NYHA分級(jí)Ⅱ~Ⅳ級(jí)；臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并血液系統(tǒng)或感染性疾病；合并重要臟器功能不全；伴有嚴(yán)重心律失常或房室傳導(dǎo)阻滯；對(duì)本研究使用藥物過敏；認(rèn)知及精神功能異常無法遵照醫(yī)囑用藥或配合問卷調(diào)查。

1.3 治療方法 對(duì)照組給予常規(guī)治療，合理飲食，充足休息并常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，呼吸困難或伴有其他高危表現(xiàn)的患者給予吸氧，在此基礎(chǔ)上采用酒石酸美托洛爾片（國藥準(zhǔn)字H32025391）口服，25~50 mg/次，2~3次/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用通心絡(luò)膠囊（國藥準(zhǔn)字Z19980015）口服，4粒/次，3次/d。兩組均治療2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效。經(jīng)2個(gè)月的治療后評(píng)估療效，心絞痛不再發(fā)作或次數(shù)僅為1次/周，心電圖顯示正常且心功能改善2級(jí)以上或達(dá)到Ⅰ級(jí)為顯效；心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少且持續(xù)時(shí)間縮短，心電圖較治療前改善，心功能改善1級(jí)以上但未達(dá)到Ⅰ級(jí)為有效；心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、心電圖及心功能分級(jí)無任何變化，甚至加重為無效。總有效率=顯效率+有效率。（2）血管內(nèi)皮功能。收集兩組治療前、治療2個(gè)月后空腹靜脈血4 ml（兩份），經(jīng)離心處理后取上清液存于-80℃的環(huán)境中。采用全自動(dòng)免疫分析儀行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法（ELISA）測(cè)定內(nèi)皮素1（ET-1）及一氧化氮（NO）水平；采用超聲檢測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能（FMD）。（3）氧化應(yīng)激反應(yīng)。將另一份靜脈血離心處理后取血清，采用ELISA法檢測(cè)超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、丙二醛（MDA）及谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）水平。（4）生活質(zhì)量。采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)估兩組治療前后生活質(zhì)量，量表包含5個(gè)癥狀因子，共19項(xiàng)，分別為心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)（AS）、心絞痛發(fā)作情況（AF）、軀體活動(dòng)受限程度（PL）、治療滿意程度（TS）、疾病認(rèn)知程度（DS）。每項(xiàng)總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明生活狀態(tài)及機(jī)體功能狀態(tài)越好。（5）統(tǒng)計(jì)兩組治療期間頭痛、頭暈、消化系統(tǒng)（腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等）、循環(huán)系統(tǒng)（心悸、心動(dòng)過緩等）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。血管內(nèi)皮功能、氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)及SAQ評(píng)分等計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；療效及不良反應(yīng)發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比 研究組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[例（%）]

2.2 兩組血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比 治療后兩組ET-1水平較治療前降低，NO、FMD水平較治療前升高（P＜0.05）；且研究組ET-1水平低于對(duì)照組，NO、FMD水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表2 兩組治療前后血管內(nèi)皮功能相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

FMD（%）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n ET-1（ng/L）治療前 治療后NO（μmol/L）治療前 治療后155 163 t P 103.58±16.26 104.47±16.83 0.479 0.632 84.36±10.78*72.61±11.24*9.505 0.000 54.31±8.24 53.61±9.18 0.714 0.476 62.43±7.50*69.71±8.24*8.226 0.000 8.23±1.15 8.19±1.23 0.299 0.765 9.35±1.56*10.72±2.14*6.546 0.000

2.3 兩組氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比 治療后兩組SOD、CAT及GSH-Px水平較治療前升高，MDA水平較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且研究組SOD、CAT及GSH-Px水平高于對(duì)照組，MDA水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

表3 兩組治療前后氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)水平對(duì)比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

GSH-Px（U/L）治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n SOD（U/mL）治療前 治療后CAT（U/mL）治療前 治療后MDA（μmol/L）治療前 治療后155 163 t P 56.43±5.85 56.27±4.96 0.264 0.792 76.38±4.26*88.53±6.20*10.083 0.000 16.53±2.46 16.17±2.85 0.480 0.632 20.31±3.56*26.17±3.14*5.185 0.000 6.38±0.59 6.42±0.48 0.811 0.420 5.83±0.62*4.25±0.76*10.404 0.000 93.41±4.56 92.28±3.93 0.069 0.945 98.59±5.24*122.08±4.93*6.390 0.000

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療后研究組生活 質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后SAQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組治療前后SAQ評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

PL治療前 治療后對(duì)照組研究組組別 n AS治療前 治療后AF治療前 治療后64.72±8.56*68.65±9.47*3.876 0.000組別 n TS治療前 治療后155 163 t P 58.35±7.24 58.37±7.25 0.025 0.980 62.73±8.61*69.21±7.34*7.234 0.000 56.47±8.20 57.36±8.18 0.969 0.333 64.49±9.06*70.45±8.23*6.145 0.000 55.84±7.37 55.69±8.58 0.167 0.867 DS治療前 治療后對(duì)照組研究組155 163 t P 57.42±7.08 58.49±8.30 1.234 0.218 64.24±9.31*71.18±7.24*7.441 0.000 46.53±9.09 46.70±8.24 0.175 0.861 50.86±8.18*57.69±7.78*7.631 0.000

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比 兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

已有研究表明，心絞痛的發(fā)病率隨著年齡的增長而呈上升趨勢(shì)，在45~65歲人群中的發(fā)病率接近1%，而在75~84歲的人群中則高達(dá)4%[8~9]。心肌血流量減少導(dǎo)致的心肌缺氧是本病發(fā)病的主要因素，而部分患者至病情晚期多會(huì)并發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后[10~11]。冠心病心絞痛臨床以往多采用硝酸酯類、利尿劑等藥物治療，但由于受到個(gè)體差異及需長期服用藥物等因素的影響，療效差異較大，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

美托洛爾是臨床常用的選擇性β1受體阻滯劑，可對(duì)患者的交感神經(jīng)過度激活起到拮抗作用，從而減緩心率、降低心肌耗氧量，改善患者臨床癥狀[12]。已有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[13]，美托洛爾可通過負(fù)性肌力與減緩心率的作用，對(duì)心肌缺血起到拮抗作用，又可防治缺血性心力衰竭，提高患者遠(yuǎn)期生存率，但單獨(dú)使用往往無法發(fā)揮最大藥效。本研究結(jié)果顯示，研究組治療總有效率高于對(duì)照組，結(jié)果提示通心絡(luò)膠囊聯(lián)合美托洛爾治療冠心病心絞痛患者的療效較佳。分析原因?yàn)椋ㄐ慕j(luò)膠囊是臨床常用的理血?jiǎng)街腥藚榫帲餮a(bǔ)元?dú)狻⑸蝠B(yǎng)血、復(fù)脈固脫；水蛭、土鱉蟲、乳香、降香及赤芍為臣藥，有逐瘀通痹之效；蜈蚣、全蝎止痛通絡(luò)，冰片具有通竅止痛的功效，檀香行氣溫中，蟬蛻祛風(fēng)止痛，酸棗仁寧心安神、生精，上述均為佐藥。諸藥合用共奏益氣活血，通絡(luò)止痛之效。

已有研究表明，血管內(nèi)皮功能受損可導(dǎo)致屏障功能異常，大量細(xì)胞核進(jìn)入血管內(nèi)壁后可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，隨著時(shí)間的推移導(dǎo)致血小板黏附聚集，從而促進(jìn)血栓的形成[14]。NO、ET-1及FMD均為臨床常用的血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體的內(nèi)分泌功能出現(xiàn)障礙后，三者水平失調(diào)導(dǎo)致血管舒張、收縮功能異常，最終誘發(fā)內(nèi)皮損傷。氧化應(yīng)激反應(yīng)被認(rèn)為與冠心病心絞痛的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，患者在長期處于心臟缺血缺氧狀態(tài)下，大量的活性氧化物可將機(jī)體內(nèi)不飽和脂肪酸轉(zhuǎn)化為MDA、NO、SOD等過氧化產(chǎn)物，對(duì)心肌細(xì)胞造成損傷。GSH-Px是機(jī)體抗過氧化能力的常用指標(biāo)，也是機(jī)體中存在的過氧化物分解酶。本研究結(jié)果顯示，治療后研究組ET-1、MDA水平低于對(duì)照組，NO、FMD、SOD、CAT及GSH-Px水平高于對(duì)照組，表明聯(lián)合用藥可改善冠心病心絞痛患者的血管內(nèi)皮功能及氧化應(yīng)激反應(yīng)。分析原因可能是美托洛爾通過阻斷兒茶酚胺與β1受體結(jié)合，減緩患者的心率，抑制心肌的收縮能力，改善心肌供血供氧，緩解了心絞痛的癥狀。另外，通心絡(luò)膠囊組方的現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參可抗缺氧并對(duì)心肌起到保護(hù)作用，還能夠調(diào)節(jié)血液流變學(xué)并可抗血栓形成；水蛭富含豐富的蛋白質(zhì)及氨基酸，可增加心肌能力，改變心肌血流量；土鱉蟲的總生物堿水提物具有抗缺氧的作用，可提高心肌及腦對(duì)缺血的耐受力，降低心腦組織的耗氧量；乳香主含游離α-乳香脂酸、β-乳香脂酸及揮發(fā)油等物質(zhì)，具有鎮(zhèn)痛消炎、抗氧化的作用；降香的揮發(fā)油可拮抗垂體后葉素所致的心肌缺血，黃檀素物質(zhì)可提高心冠脈流量，減緩心率；赤芍含有芍藥苷、揮發(fā)油、樹脂等物質(zhì)，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加血流量。袁斐等[15]對(duì)老年冠心病患者給予通心絡(luò)膠囊聯(lián)合美托洛爾治療發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合用藥可緩解老年冠心病患者的臨床癥狀，有利于改善血管內(nèi)皮及心功能，這與本研究結(jié)果近似。本研究還發(fā)現(xiàn)，研究組的SAQ評(píng)分高于對(duì)照組，而藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比無顯著性差異，提示聯(lián)合用藥可提高患者的生活質(zhì)量，且安全性較高。這可能與聯(lián)合治療提高了療效，緩解患者的臨床癥狀有關(guān)。通心絡(luò)膠囊作為中成藥，不良反應(yīng)的發(fā)生率相對(duì)較低。

綜上所述，冠心病心絞痛患者采用通心絡(luò)膠囊聯(lián)合美托洛爾治療的療效較佳，可降低氧化應(yīng)激損傷，改善血管內(nèi)皮功能與生活質(zhì)量，且安全性高。