淺談乳腺癌患者健康教育主體、模式及實施的研究進展

廖一霖，邱菊

(重慶醫科大學附屬第一醫院 內分泌乳腺外科，重慶 400042)

1 健康教育對乳腺癌患者的重要性

乳腺癌目前已成為全球發病率第一的惡性腫瘤[1]。我國女性惡性腫瘤發病率乳腺癌也已位居第一[2]，在Waliu Jawula Salisu[3]的報道中非洲地區婦女因家庭關系、社會信仰等導致受教育機會少，文化水平低，缺乏乳腺癌疾病相關知識。筆者在文中提出需要通過開展教育活動，來改變人們對乳腺癌的恐懼和錯誤的認知。歐洲地區Claudia Goss[4]指出意大利乳腺癌患者在治療的不同階段對疾病相關知識有著不同的信息需求，由于信息獲取途徑有限患者對疾病相關知識缺乏。Maggi Banning[5]表示英國黑人女性仍有一半以上無乳房健康意識，需要接受有針對性的健康教育和相關的干預措施。同樣亞太地區Tracey Ahern[6]指出澳大利亞生活在農村和偏遠地區的乳腺癌婦女缺乏治療選擇以及信息獲取渠道。我國常鵠[7]也表示我國女性同樣存在乳腺癌健康知識知曉率低，健康教育的推廣途徑少的問題。根據以上相關信息可知由于受各地習俗、宗教信仰、文化程度以及經濟發展的影響，全球仍有很多女性因缺乏乳腺癌疾病相關知識，而錯過最佳治療的時機，或因缺乏疾病康復知識，而降低了生存質量，由此可見對乳腺癌患者進行健康知識宣教的重要性。現就目前全球乳腺癌患者健康教育參與主體、理論模式及實施方式的研究進展做如下綜述。

2 健康教育參與主體

2.1 健康教育實施人員

2.1.1 護理人員為主

由于護理人員更容易接觸到患者及其家庭，相對而言有更多健康教育機會，因此護理人員目前仍是醫療機構健康教育的主力軍，在王慧賢[8]的研究中指出護理人員對健康教育實施的好壞在很大程度上會影響護患關系，明確了護理人員對健康教育的重要性和必要性。

2.1.2 醫生為主

目前專科醫生主要以門診咨詢，查房，病情告知、義診、公益講座等對患者行相關健康教育。

2.1.3 醫護一體化

由專科醫生、護理人員、藥師等多方組成，將多學科合作優勢更大程度發揮,為乳腺癌患者提供更為安全、便捷的治療[9]。在邱彬彬[10]等人的研究中表示通過醫護一體化對患者進行健康教育管理,具有提高治療效率、提高患者滿意度、減輕患者負擔等諸多優點。

2.1.4 康復志愿者

在李蓉[11]的研究中提到聯合康復志愿者以組建小組的形式，和醫務工作人員共同為患者提供整體、持續的教育內容，并重視患者心理、社會層面的干預，可達到改善患者心理狀態和提高患者生存質量的作用。

2.2 健康教育接受對象

2.2.1 乳腺癌患者

乳腺癌患者在治療過程中均有不同程度的抑郁和焦慮，在相關研究中指出乳腺癌患者在患病后除了需要身體舒適、健康安全、 精神鼓勵、經濟支持外，還希望能與醫務人員加強交流，了解更多疾病相關信息及健康知識[12,13]。故提示我們在臨床工作中除了關注患者身體、心理癥狀外還應及時為患者提供健康指導。

2.2.2 乳腺癌患者照顧者

在臨床工作中針對乳腺癌患者的健康教育較多，而對照顧者的健康教育甚少，有英國學者表明照顧者在護理乳腺癌患者的過程中，其信息需求并沒有得到很好的重視，照顧者信息獲得渠道少以及他們對收到的信息是否感到滿意、可靠也存在不確定性[14]。我國相關研究表示對照顧乳腺癌患者的家庭成員一起進行健康教育可提高乳腺癌患者生活質量，并且對乳腺癌患者術后康復有著積極的促進作用[15]。故照顧者的健康教育也不容忽視。

3 乳腺癌健康教育相關理論模式

3.1 健康信念理論模式

健康信念模式 (the Health Belief Model，HBM) 是用社會心理學方法，從人們健康信念形成的角度出發，解釋影響人們采取健康行為因素的理論模式。最早由霍克巴姆于 1958 年提出，其后經貝克等社會心理學家修訂逐步完善。此模式主要用于預測人的預防性建康行為和實施健康教育，由個體的健康信念、行為意向、行為制約因素三方面組成[16]，目前對于此模式國內外主要運用于早期篩查，乳房自檢等方面[17]，但在孫孟青、賈愛群等人的研究中表示健康信念模式應用于乳腺癌術后患者也有顯著效果,可運用于患者淋巴水腫預防行為,可顯著提高患者自我效能促進疾病康復[18,19]。

3.2 知信行理論模式

知信行理論模式是知識、信念、行為 (KABP) 的簡稱，是一種信息傳播和行為干預的健康教育模式，其中“知”是基礎，“信”是動力，“行”是目標，護士將健康的知識傳遞給患者，患者在接受知識后通過自身消化加強自我保健意識形成健康的信念，摒棄各種不健康行為，并積極參與疾病相關治療，逐步形成一個良性循環[20]，在韋衛紅[21]的相關研究中表示通過知信行健康教育模式干預能提高乳腺癌患者術后功能鍛煉的依從性和患肢功能康復效果。

3.3 PDCA 循環管理模式

PDCA 循環管理過程包括 Plan(計劃)、Do(實施)、Check(檢查)、Action(處理)4 個階段。PDCA循環法可找出在護理健康教育實施過程中存在問題，并針對性的制定健康教育模式，用來加強患者的自我保健意識，達到提高依從性改善生存質量的目標[22]。陳美娟[23]表示在乳腺癌患者圍手術期采用PDCA 模式可有效提高健康宣教內容的知曉率及患者滿意度。

3.4 臨床護理路徑模式

是一種由時間、內容、方式、實施日期、效果評價及實施者簽名等組成的臨床護理健康教育模式[24]。相關研究表明[25]將健康教育路徑模式運用于乳腺癌患者整個住院階段，能幫助患者更加了解自身疾病情況，以及治療中需要注意的問題。提高患者健康知識知曉率，降低術后并發癥等。還可使健康教育工作程序化、標準化、具體化 ,并具有可視性和時效性。

3.5 個體化健康教育模式

個體化模式 個體化健康教育模式指有針對性的根據不同年齡、文化程度實行相對應的健康教育。國內外均有研究表明個體化健康教育能明顯改善或調整乳腺癌患者的心理狀態,可有效減少乳腺癌患者的焦慮和抑郁，同樣有助于縮短乳腺癌患者術后的康復時間[26,27]。

3.6 格林模式

由美國著名的健康教育學家勞倫斯·格林 (Lawrence W.Green)主創，具有兩個特點：一從結果入手的程序，即用演繹的方法進行推理思考--從最終的結果追溯到最初的起因，避免以主觀猜測代替一系列的需求診斷。二是考慮了影響健康的多重因素，健康教育與健康促進計劃的設計業是多層面的。有筆者[28]指出此模式可幫助婦女提高乳腺癌篩查知識、轉變信念的基礎上，促進了乳腺癌篩查行為的形成。目前此格式主要用于院前篩查和術后康復教育，對乳腺癌患者運用此模式進行健康教育案例及相關文章相對較少，研究空間大。

3.7 其它理論模式

“菜單式”健康教育[29]、精準化健康教育[30]、基于IKAP 理論協同健康教育模式等[13]，在這些筆者的研究中表示將這些模式運用于臨床乳腺癌患者健康教育中均有利于患者掌握乳腺癌相關知識，提高治療依從性，降低并發癥，但目前臨床數據較少，不足以支撐推廣。

4 乳腺癌健康教育開展形式

4.1 傳統健康教育方式

4.1.1 文字、形象化教育

如科普宣傳畫、健康教育宣傳手冊、健康教育路徑表等的應用。

4.1.2 多媒體的應用

是指在現代數字技術的支持下，集實況錄像、動畫、聲音等多種交流方式為一體的綜合應用，更直觀、生動表達所需說明的內容[31]。乳腺癌患者利用多媒體視頻術前宣教，可有利于患者掌握圍手術期相關知識，提高術后患肢功能鍛煉的準確性[32]。陳燕[33]表示利用視頻加現場模擬培訓，可使大部分高年齡低文化人群掌握乳腺自查方法以及提高乳腺癌改良根治術后患肢功能鍛煉的效果。

4.1.3 語言教育

也稱口頭宣傳教育。如日常工作中的健康咨詢、專題講座、座談會、出院后電話隨訪等。

4.2 新型健康教育方式

2015 年隨著“互聯網+”的理念提出，互聯網創新科普模式逐漸在各大平臺應運而生，人們獲得乳腺癌醫學知識速度更便捷，渠道更廣。目前有國內外學者[34-36]表示互聯網在乳腺癌患者的健康教育中有著積極的推動作用，對患者的康復有著正向意義，不僅可提高乳腺癌患者對病知識的掌握程度，還可提高護理質量以及護患人員的滿意度。

4.2.1 微信公眾平臺

隨著智能手機及各大社交軟件的迅猛發展，人與人之間的聯系變得更緊密，獲取信息的速度更快，其中以微信為代表，微信公眾平臺于2012年7 月推出，其主要功能包括，多媒體信息大規模定向推送，一對一互動，多樣化開發和智能回復等。2021 年一季度微信月活賬戶高達12.416 億人次[37]，龐大用戶人群為數字化宣傳教育奠定了基礎，推動了醫療現代化管理的發展。新媒體技術使健康教育更生動，醫院可通過微信公眾平臺強化健康教育，增加與患者的交流有效掌握患者需求，為健康教育工作贏得更大的發展空間[38]。

4.2.2 醫療App

隨著移動醫療的不斷進步，我國已起步探索將移動互聯網技術應用于乳腺癌化療病人延續護理服務之中、為乳腺癌病人提供便捷的延續護理，移動智能設備搭載醫療APP，實時動態監測用戶生命體征，通過對患者地理位置、運動傳感器、活動幅度、 活動范圍等進行實時監測[39]，并利用云計算和大數據對信息進行傳輸、轉存、分析，及時為醫院提供資料，為病人與醫療機構搭建一個及時互通的渠道[40]。在李慧麗[41]的研究中提到康復助手APP對乳腺癌手術患者進行健康教育，可以提高患者對健康教育的認知程度以及效果的滿意度，但目前市場整體仍處于孕育期，面臨諸多挑戰。我國移動醫療APP 研發醫療機構的參與度不高，發展還停留在初級階段，商業化嚴重，且相關內容缺乏針對性，及科學性，需要國家層面制定相關法律法規對其進行監管和指導，鼓勵醫療機構參與APP 研發，解決其商業化嚴重和專業性不足的問題，加速我國醫療衛生事業的發展以及模式的創新[42]。

4.2.3 遠程信息技術的應用

隨著癌癥疾病診斷和治療的進步，癌癥生存率不斷提高，但癌癥幸存者通常會遇到與疾病治療相關的問題，受其影響生活質量相對較差。有研究表明[43]，遠程醫療是提高乳腺癌幸存者生活質量的有效替代方法。可以縮短住院時間，減少乳腺癌患者對緊急護理的需求，增加患者獲得醫療保健的機會，減輕其經濟負擔，并促進疾病過程的管理。利用這些遠程技術，醫務人員可及時掌握出院患者的疾病動態，并可向患者動態提供自我護理相關建議，增強了患者日常的自我護理能力，提高患者對醫療護理滿意度及生活質量[44]。近年來受疫情影響，各類遠程醫療干預措施在醫療保健領域應運而生且得到廣泛應用，但其應用效果有待證實。

5 小結

健康教育在乳腺癌治療過程中作為一種有效的干預方式，有利于提高乳腺癌患者對康復知識的掌握、提高治療依從性，達到改善患者生活質量促進衛生資源有效利用的目的。我國目前健康教育的實施主體雖仍以護理人員為主，但不再僅局限于護理人員，隨著乳腺專科醫生、臨床藥師等多學科團隊的參加，健康教育效果也得到了顯著的提升，但由于此模式涉及科室較多，實施難度也相對較大，如何更好更便捷進行醫護一體化健康教育還有待探索。對于將乳腺癌康復志愿者納入健康實施人員內筆者認為是一項較好的舉措，但納入標準以及是否行同質化專業培訓等還有商榷，目前國內外健康教育對象也不再僅限于患者，對照顧者同步進行健康教育也引起了更多學者的關注，如何滿足患者及照顧者對信息需求，以及如何提高患者及照顧著對信息的滿意度目前還沒有一個通用模式。

隨著乳腺癌發病率越來越高，越來越低齡化，其研究領域也更廣，相應的健康教育模式也由原來的單一逐漸變得多元化，雖然目前國內外健康教育理論框架眾多，但大部分的模式都還處于探索階段，雖每種模式都有提高患者健康教育實施效果的作用，但除了常用的幾種理論模式外，其余大部分模式臨床使用較少，數據還不足以支撐大范圍推廣。傳統健康教育途徑主要以護理人員向患者進行單向輸出為主，患者多為被動接收，對自身疾病掌控感較差，不僅如此傳統健康教育途徑相對消耗的人力物力大、效率低，患者的信息來源窄、滿意度也不高。隨互聯網的迅猛發展，以及受近幾年新冠疫情的影響，新型健康教育實施途徑因其使用方便快捷、且成本低的特點，更是得到了飛速的發展，患者健康信息獲取來源顯著增多，同時也為患者健康教育的推廣帶來了新的挑戰，在制定健康計劃時如何鼓勵患者參與其中，使其主動掌握更多乳腺癌相關信息，以及如何將健康教育理論模式與新型健康教育實施方式有效的結合還有待進一步的研究。