仲景溫陽祛邪法在新冠肺炎防治中的應用

高安祺，王斌(通信作者*)

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381)

0 引言

兩千多年來，華夏史載疫病達300 多次[1]，中醫藥作為當時主要防疫方式發揮了關鍵作用。疫病始記于《內經》，其所論述的“治未病”理念與現代傳染病防治所倡導的“早發現、早診斷、早隔離、早治療”理論相一致[2]。仲景生活在疫病流行的年代[3]。他在《內經》“治未病”理念上進行發揮，并提供了具體方藥指導，臨床實踐表明仲景理法方藥對新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱新冠肺炎)具有一定的指導意義[4-7]。筆者參閱相關文獻認為新冠肺炎的防治核心為溫陽祛邪，本文試從未病、既病、瘥后3 個階段闡述仲景溫陽祛邪法在新冠肺炎中的應用。

1 未病階段

新冠肺炎傳播速度快，傳染性強，且具有人群普遍易感性，已在世界范圍內廣泛流行。中醫藥可通過未病先防、欲病防發以截斷新冠肺炎的發生。《內經》有言：“正氣存內，邪不可干，避其邪氣”，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》：“若人能養慎，不令邪風干忤經絡”。在未病階段應以溫陽避邪，調攝體質為主，在欲病階段應以溫陽祛邪為主，并注重溫陽與祛邪的平衡。

1.1 未病先防

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》：“若五臟元真通暢，人即安和”，表明扶正在疾病預防中的重要性。新冠肺炎為感染寒濕邪氣(陰邪)而誘發，最易損傷陽氣[8-10]，“陽氣者，若天與日……衛外者也”。陽氣為防御外邪，保護機體的第一層屏障，故可通過溫陽扶正以預防感染新冠肺炎。邪氣是導致疫病發生的重要條件，故在溫扶陽氣的基礎上還應注意外避邪氣，《金匱要略》有言：“若人能養慎，不令……”說明疾病的發生不僅取決于邪氣強弱，還與人的體質密切相關。菅若含等[11]認為脾胃肺三臟虛弱的痰濕體質人群更易感染新冠肺炎。綜上，在遵循國家防疫要求的基礎上，此階段可無需用藥，需根據個人體質，注意保暖防寒，適度運動，調攝飲食[12,13]。

1.2 欲病防發

初感新冠病毒后，機體處在正邪交爭階段，故并未表現出新冠肺炎的相關癥狀，是否確診新冠肺炎取決于正邪的強弱。新冠肺炎初起為感受寒濕邪氣，最易傷陽[8-10]。陽氣不足，陰必湊之，陽氣郁伏，則可出現畏寒、身痛等相關癥狀。仲景云：“陰盛陽虛，汗之則愈”。王鳳霞等[14]認為疑似患者中出現畏寒癥狀的患者可遵循“汗之則愈”的治療原則，可予蔥姜大棗湯食療方溫陽使邪氣隨汗而去。汗后，仲景強調以稀粥調養脾胃，可在粥中加生姜、肉桂粉、大棗、紅糖等以使陽氣不損[14]。此外，唐農、王憶勤等[12,15]從陽氣與免疫角度考慮，認為新冠肺炎初起階段應避免大量補液、濫用抗生素以防損傷陽氣，病邪入里，發為重癥。《傷寒論》第58 條：“凡病……陰陽自和者，必自愈”，陰陽平衡在新冠肺炎中體現在溫陽與祛邪的平衡。平衡溫陽與祛邪對新冠肺炎的發生、發展有著積極的作用[16]。

2 既病階段

當前，新冠肺炎主要有性屬寒濕疫、濕熱疫兩種不同觀點[17,18]，且遵循傷寒六經的傳變規律[19-21]，存在表里傳、越經傳、直中等多種復雜傳變形式，并具有多經合病等的特點。仲景認為六經傳變與否取決于正邪強弱及治療當否。既病階段總體遵循溫陽祛邪的治療原則，并重視精確辨證、先證而治，以截斷新冠肺炎的發展。

2.1 性屬寒濕，溫扶陽氣

仲景溫扶陽氣是以溫熱的辛、甘性藥物為主防治陽氣虛損病證的一種方法。部分學者認為新冠肺炎屬寒濕疫[8-10]，治療以溫扶陽氣為主。此外，應注重陽氣運行通暢，否則易出現陽郁發熱和陽郁寒凝的變證[22]，《傷寒論》270 條“傷寒三日，三陽為盡，三陰當受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”指出脾陽的盛衰決定著疾病的轉歸。楊翼豪等[23]認為新冠肺炎寒濕損傷脾胃陽氣易導致太陰死證。此外，《傷寒論》288 條：“少陰病……手足溫者，可治”，295 條：“少陰病……手足逆冷者，不治”，表明少陰陽氣盛衰是決定疾病轉歸及預后的關鍵。故在新冠肺炎治療過程中應注意時時溫扶陽氣。新冠肺炎早期病以太陽、少陰病為主，應溫補陽氣、宣通衛陽，可予麻桂劑加減[22]；同時，若寒濕尚未成飲，也可及早予小青龍湯、射干麻黃湯等溫之，防止新冠肺炎傳變[20]。此外，合并有基礎性疾病的老年人易出現直中三陰的嚴重情況，以少陰病起病多見，可予麻黃附子細辛湯合桂枝去芍藥湯[5]。部分老年人初感還可能出現太陽少陽合病，可予柴胡桂枝湯加減[19]。中期正邪交爭，需溫陽以防病邪內陷，祛邪以使正氣來復。偏于少陽表里寒熱虛實錯雜之證可與小柴胡湯類加姜棗草以顧護衛陽；偏于太陰虛寒證可與理中四逆輩、苓桂劑溫通陽氣以利水；若出現陽郁發熱的變證可與白虎加人參湯清熱護陽。危重期屬少陰死證，可與通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯等以回陽救逆[22]。《素問·評熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛”。張榮珍等[24]認為衛陽受損是影響新冠肺炎病勢的關鍵因素。清肺排毒湯由麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散化裁而成，顧護衛陽，防御與祛邪兼得，作為通用方在臨床總有效率高達90%以上[25]，驗證了溫扶陽氣在新冠肺炎轉歸中的重要性。

2.2 性屬濕熱，祛邪為主

仲景祛邪之方眾多，通過汗、吐、清、下、和等途徑祛邪。仲景祛邪以扶正，重視病因治療[26]，在關鍵時祛邪外出，能截斷新冠肺炎發展。曹靈勇等[27]認為新冠肺炎初期，寒邪初犯太陽，極易入里形成寒濕蘊熱之證，及早衛表祛邪便不會發展為危急重癥[19]，以汗法為主，可予麻杏苡甘湯、麻黃加術湯等以麻黃為核心的方劑。濕熱入里傳入陽明，熱盛濕阻者為太陽表邪未解，濕熱內傳陽明，以汗、吐、清法為主，可予白虎湯、梔子豉湯、黃芩湯三方加減。濕盛困脾者為濕熱內傳陽明，濕重于熱，病及太陰，以吐、下法為主，可予梔子豉湯合橘皮竹茹湯加減。病至危重期出現少陽與陽明合病，濕熱內結，以清、和法為主，可予大柴胡湯合白虎湯加減。更甚者病邪內陷厥陰，濕熱動血，痹阻神竅。以清、吐、下法為主，可予升麻鱉甲湯、升麻鱉甲去雄黃蜀椒湯、三物黃芩湯三方加減。此外，王鳳霞等[14]認為新冠肺炎證屬寒痰阻肺者，可用溫法、下法，溫化寒痰并從小便而去，可予小青龍湯。吳歡等[28]認為在恰當的時機應用下法可扭轉新冠肺炎進展，可予承氣湯類口服或灌腸。輕型和普通型患者正氣未衰，應盡早口服，直至患者大便次數適當增多，出現水樣便為止；高熱不退、腹脹、糞便干燥閉結證屬熱毒閉肺的重型及危重型患者用其灌腸可起到急下存陰的作用。

3 瘥后階段

新冠肺炎初愈后機體正氣不足，余邪尚存，若受到勞累、飲食、情志影響，極易復發。新冠肺炎病人核酸復陽屬于瘥后勞復、瘥后食復的范疇，處于新冠肺炎的恢復期，主要以氣陰兩虛證和肺脾氣虛證為主[29,30]，總體遵循溫陽扶正，清除余邪，兼護脾胃的治療原則。《傷寒論》有言：“虛勞，諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之”，可予薯蕷丸補脾益肺、氣陰雙補以扶正祛邪[31]。劉佳佳等[22]認為可根據可辨證給予竹葉石膏湯、六君子湯、參苓白術散以益氣和胃、滋養正氣、祛除余邪。黃青松等[32]認為瘥后勞復為虛實夾雜之證，應對癥施治，強調顧護脾胃。若出現反復發熱之少陽證治以溫補脾陽、和解少陽，可予柴胡湯類；若出現納呆嘔惡，心煩口干等氣陰兩虛之證治以益氣養陰、清熱和胃，可予竹葉石膏湯；若出現痰多，乏力，怕冷等肺脾兩虛證治以培土生金，可予理中湯；若出現心煩、痞滿等熱郁胸隔之證治以清熱除煩、調中和胃，可予梔子豉湯。《傷寒論》398 條“病人脈已解，日暮微煩，以病新差，人強與谷，脾胃氣尚弱……損谷則愈。”《金匱要略》中提到“肝病禁辛……腎病禁甘。”提示恢復期脾胃虛弱，禁食辛辣刺激，可通過少食、食米粥、逐漸食用羊肉粥等滋補陽氣、益胃生津、清除余邪。

4 展望

當前新冠肺炎病毒變異迅速，諸如德爾塔、奧密克戎等層出不窮，面對多變的形式，中醫防治的總體原則不變，預判病勢，先證而治，準確辨證，隨證治之。本文能對之后類似疫病的防治提供一定參考。