8例Micra無導線起搏器植入患者的護理

張弘梅

（武漢亞心總醫院,湖北 武漢 430056）

起搏器是治療緩慢性心律失常最有效的方法[1]。人口老齡化的趨勢使得需要植入起搏器的患者日益增多。無導線起搏器于2019年11月在我國批準上市[2]，無導線起搏器具有體積小、手術成功率高、住院時間縮短、并發癥少、外表美觀的優點，在臨床應用越來越廣。我院為8例患者成功植入Micra無導線起搏器。現將護理經驗總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2020年8月至2021年1月我院為8例患者植入Micra無導線起搏器，男4例，女4例，年齡31～98歲。其中6例有黑朦暈厥癥狀，均為跌倒高危或極高危的患者。24小時動態心電圖及長期心電監測，2例為持續房顫伴長R-R間期，3例為竇房結病變，表現為竇性心動過緩、竇房阻滯、竇性停搏等伴偶發長R-R間期，3例為高度或III度房室傳導阻滯。左心室前后徑（LV）3.9～5.6 cm，左心室射血分數（EF）50%～58%。8例患者均在局麻下行右股靜脈傷口穿刺，植入Micra無導線起搏器，手術順利，術中程控監測良好。其中1例出現右股動靜脈瘺，術后第4天出院，其余7例均術后第3天拆線出院。術后均定期隨訪復查，未出現并發癥及不適。

1.2 手術過程 患者鎮靜麻醉后取平臥位，貼一次性復律除顫電極，常規消毒鋪無菌巾，Seldinger’s法穿刺右側股靜脈，切開皮膚長約1.0 cm，逐級擴張后置入MI2355A型專用傳送鞘管，送入預裝無導線起搏器的可控彎遞送系統，跨三尖瓣入右室，經鞘內造影顯示無導線起搏器頭端與中低位室間隔面緊密貼靠，逐級釋放后程控參數：感知18 mV、閾值0.38 V、阻抗1 000Ω。牽拉試驗結果經復核無誤后分離遞送系統和無導線起搏器，再次程控參數同前，退出傳送鞘管和可控彎遞送系統，穿刺點“8”字縫合，加壓包扎后結束手術。

2 護理

2.1 術前安全護理

2.1.1 術前跌倒墜床安全管理 8例患者入院時因疾病原因，均存在跌倒墜床高危風險，保障患者術前的安全是進行手術的基礎。主要從風險評估、安全宣教及個性化護理措施來進行患者術前跌倒墜床安全管理。

2.1.1.1 風險評估 患者入院時使用《住院患者跌倒/墜床風險評估措施執行表》進行跌倒評估，分別從年齡、孕產周、跌倒黑朦暈厥史、精神/認知能力、表達能力、視力/聽力、營養評分、特殊藥物、慢性病、排泄、心律失常及性格傾向共13個方面進行評估，評分≥10分者為跌倒高危；評分≥20分者為極高危。8例患者均為跌倒高危患者，其中極高危者4例。跌倒高危患者要求每周復評，有變化隨時評估，極高危患者每日評估。

2.1.1.2 安全宣教 本組8例均為跌倒高危患者，護士班班交接并行相關安全宣教，強化患者及家屬安全意識。向患者發放紙質版預防跌倒安全措施宣教細則。每天上午11:00電視播放安全宣教視頻，時間30分鐘。對于依從性差即不按護士要求落實安全措施的患者及時上報護士長，護士長每天上午及下午對極高危和依從性差的患者再次行相關宣教及指導，每天抽查跌倒措施的落實情況及患者、家屬對安全宣教的掌握程度并給予反饋。本組8例患者術前均知曉相關安全措施，無跌倒等意外發生。

2.1.1.3 個性化護理措施 8例患者均給予心電監護，并投屏到護士站的中央監護站，根據心率±（20%～30%）設置上下限及惡性心律失常分析報警提示，以便護士及時發現患者異常心電并及時處理[3]。醫護每天共同查房，梳理患者的疾病高危因素及關注重點，加強管理，醫護共同參與制定患者的個性化預防跌倒措施，如患者術前檢查盡量集中，由經驗豐富的醫護人員全程陪同。對于近期暈厥的患者給予床旁心電監護儀監護,限制患者下床活動，協助患者床上大小便。頻發長間歇且伴黑朦暈厥的患者立即行臨時起搏植入。對于心率低于40次/分或高度房室傳導阻滯的患者遵醫囑給予異丙腎靜脈泵入，限制患者床上活動。每小時巡視病房，動態觀察患者病情，查看各項跌倒措施是否有效落實。本組1例患者心電監護突發心房顫動伴頻發室性早搏且有短陣室性心動過速，患者血鉀為3.0 mmol/L，立即報告醫生及時行補鉀治療，防止了惡性心律失常的發生。2例患者心電監護出現長間歇且患者伴短暫意識喪失，及時植入臨時起搏器。2例患者夜間心率低于35次/分，遵醫囑及時給予異丙腎靜脈泵入。本組8例患者術前均落實相關安全措施，未發生跌倒墜床。

2.1.2 手術安全管理

2.1.2.1 術前準備 主管醫師術前1天與患者及家屬談話，講解疾病相關知識及安裝無導線起搏器的意義、手術費用、手術過程、相關注意事項及手術并發癥等，并簽署知情同意書（手術、醫保及高值耗材同意書），完善術前討論。責任護士術前1天完善術前準備及宣教，包括病歷資料、飲食、衣著、備皮、皮膚清潔、口腔清潔、練習床上大小便、標記足背動脈、抗生素皮試及左上肢穿刺留置針等。

2.1.2.2 術中配合 無導線起搏器植入術技術不是很成熟，風險系數高，8例患者計劃在局麻下行手術，但術前均按全麻手術準備。最終8例患者在局麻下完成手術，麻醉前擺好患者體位，注意保暖，術者站在患者右側操作，護士在患者左側，方便及時遵醫囑給予治療。術中密切關注患者生命體征，隨時做好搶救準備。

2.1.2.3 術后觀察 患者術后直接返回病房。術后持續給予心電監護，4小時復查心包彩超，24小時后行程控及X線檢查。8例患者術后生命體征均平穩，起搏器固定良好，功能正常，沒有出現嚴重并發癥。

2.2 術后體位及傷口護理

2.2.1 體位護理 無導線起搏器植入術是經股靜脈進行穿刺，且穿刺的鞘管較粗，達27F，術后依然存在較大的出血風險[4]。8例患者均順利完成手術，未出現大出血癥狀。術后需平臥24小時,雙上肢、頭頸部及健側下肢可以輕微活動，術肢制動12小時，術肢的腳踝及腳趾可以輕微活動。12小時后術肢可輕微活動，抬高床頭30°，24小時后患者可以床上活動，無不適癥狀可在醫護或家屬陪同下逐步下床活動。24小時內指導患者半流質飲食，禁食產氣、生冷及辛辣刺激的食物和甜食，避免引起術后胃腸道不適，24小時后過渡到普通飲食。

2.2.2 傷口護理 局麻患者術后返科時測量生命體征、給予床旁心電監護并行床邊心電圖檢查。為預防術后感染，術前半小時預防性使用抗生素，術后12小時追加1次抗生素。股靜脈傷口使用彈力繃帶十字形加壓包扎24小時,術肢制動12小時。術后前2小時每半小時巡視患者并記錄患者心率、心律、血壓、傷口及足背動脈搏動情況。2小時后每小時巡視患者，2～6小時期間每小時記錄患者心率、血壓、傷口及足背動脈搏動情況。6小時后每小時巡視患者，每4小時記錄患者心率及心律，每班至少記錄1次患者傷口、血壓情況。術后24小時在無菌條件下行股靜脈傷口換藥拆除彈力繃帶，后每天普通換藥1次，直至術后第3天行傷口拆線出院。術后重點觀察傷口有無滲血、血腫及瘀斑，足背動脈搏動是否改變，術肢皮色皮溫是否改變，如有異常立即行血管超聲檢查，判斷是否有血管并發癥。本組1例患者術后并發右股傷口動靜脈瘺，護士在患者術后24小時行右股傷口換藥時發現傷口有4 cm×5 cm腫脹伴觸痛，醫生聽診有血管雜音，立即行床旁超聲，示右股傷口有1 mm動靜脈瘺。協助醫生行傷口重新加壓包扎12小時，患者床上活動，復查床旁超聲動靜脈瘺已愈合，局部腫脹給予芒硝外敷每天3次。3天后腫脹消退至1 cm×2 cm,無觸痛，患者出院。

2.3 并發癥的觀察與護理 無導線起搏器裝置將脈沖發生器、電池、電極一體化，體積只有傳統單腔起搏器的1/10，通過穿刺股靜脈，將無導線起搏器置于右心室，無需囊袋，電極不通過三尖瓣，可克服傳統經靜脈起搏器的部分缺點[5]。但無導線起搏器也有自身獨特的并發癥，如心包穿孔、心包積液、心包填塞、三尖瓣損傷、起搏器脫位、起搏器綜合征、心律失常、術后感染、術后感染性心內膜炎及血管并發癥[6]。護士需做好無導線起搏器的術后病情觀察，以及時發現并發癥，盡早治療。如術后密切關注患者神志，一旦有意識狀態的改變，及時告知醫生并配合處理。密切監測患者生命體征，體溫過高時，立即檢查血象判斷是否存在感染，是否需追加抗生素。心率加快、血壓下降、脈壓變小，立即行心臟彩超，判斷是否出現心包積液甚至心包填塞。詢問患者有無頭暈、暈厥、胸悶、胸痛、心悸、氣短、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及腰背部疼痛不適，及時告知醫生，對癥處理。密切觀察患者心電監護起搏器信號是否存在，有無心動過緩、心動過速及異常心律失常（本科內上崗護士均可以識別常見異常心電圖且每年都有學習及考核），如發現異常可通過程控及X線檢查，判斷是否起搏器脫位或起搏器綜合征。

2.4 心理護理 無導線起搏器植入術不影響患者外觀，上肢活動無嚴格限制，手術時間短。但其屬于新技術，患者會有一定的顧慮。因此，采取相應的護理消除患者的顧慮，爭取患者的積極配合。

2.4.1 患者及家屬參與治療護理 術前向患者講解無導線起搏器和傳統起搏器的利弊，讓患者有充足的自主選擇權。醫護患及家屬參與患者術前談話及術前準備，讓患者對起搏器相關知識有一定的了解，且能積極配合準備各項事宜。例如護士及家屬共同完成患者的備皮及皮膚清潔，內勤護理員會列舉術前所需物品單據讓家屬購買，并將所有物品貼上患者姓名標簽避免轉科時混淆或丟失。

2.4.2 信任服務 患者從入院到出院固定責任護士，給患者以熟悉感，便于增進護患融洽，建立信任基礎。也能更好的熟悉患者病情，動態了解患者心理變化，給予針對性的護理。

2.4.3 需求評估 責任護士在患者入院時、術前、術后及出院前分別對患者進行需求評估的溝通，如詢問患者醫保狀態，是否有轉診困難，入院后最擔心的問題，手術最顧慮的問題，術后回家的需求，并針對性給予個性化護理措施。

2.4.4 專職服務 病區有專職的社會工作者負責所有患者的醫保轉診、困難需求及心理需求等，給予解決方案及心理護理。社會工作者會收集醫護采集的患者就診困難的問題，每天2次與患者進行溝通，幫助患者解決困難。如幫助2例外地患者辦理醫保轉診、告知精準扶貧患者報銷手續、特殊貧困患者的費用減免申請等。餐廳工作人員負責所有患者的訂餐并配送至床旁。外勤護理員陪同患者行院內所有檢查，解決了患者檢查難、不認路引起的焦躁。

2.5 出院健康指導

2.5.1 飲食 低鹽、低脂飲食，禁煙酒，避免辛辣、刺激性食物（如咖啡、濃茶等），勿暴飲暴食。

2.5.2 基礎脈搏監測 每天清晨醒來，未起床前，自數脈搏1分鐘，若脈搏經常低于60次/分，且伴有頭暈、黑朦、暈厥的癥狀，及時到醫院就診。

2.5.3 傷口與活動指導 密切關注下肢股靜脈傷口愈合情況，出院3天內保持傷口干燥，鼓勵痂皮自然脫落。出院后即可進行日常活動，但1周內要限制負重、下蹲等影響穿刺傷口愈合的動作，2周內避免劇烈運動，后期運動宜適量適度。

2.5.4 生活指導 注意休息，避免勞累著涼、情緒激動及熬夜，保持大便通暢。避免接近強電波和強磁的場所,以免外界電源干擾導致故障。熟知對起搏器有干擾的環境:核磁共振、手術電刀、碎石機、直線加速器、電灼治療器、微波爐、電磁爐、移動手機、高電壓、電視電臺發射站、雷達場所等,如感到頭暈或快速不規則的心跳,應迅速離開上述設備和區域。妥善保管好起搏器資料，便于后期復查，定期跟蹤。患者外出時，隨身攜帶起搏器卡，備注患者基本信息，包括起搏器植入型號，植入日期，治療醫院，必要時隨身攜帶提升心率藥物如阿托品，以防止意外發生。

2.5.5 隨訪及復診 患者出院1周內護士電話隨訪，專職醫療助理長期跟蹤隨訪服務。出院后1個月、3個月、6個月、12個月到醫院復查，行起搏器程控檢查，1年后改為每年復診1次，接近起搏器電池耗竭時，再次改為半年復診1次，不適隨診。

3 小結

無導線起搏器植入操作簡便、創傷小、成功率高、手術時間短、感染風險小，早期程控參數良好且穩定。符合單腔心室起搏器植入適應證、感染及出血風險高，或者有運動及美觀特殊需求的患者可以考慮應用[1]。Micra無導線起搏目前僅能實現單心室起搏，植入的患者主要包括持續性心房顫動伴長間歇、竇性心動過緩伴竇性停搏、高度及Ⅲ度房室傳導阻滯的患者。護理人員需做好患者的術前安全護理、術后傷口及體位管理、并發癥的觀察與護理、心理護理以及出院健康指導，從而減少并發癥的發生。本組8例患者術前均未發生跌倒等意外，手術過程順利，術后隨訪均無不適癥狀。但因手術量較少，術前術后的護理經驗有待進一步完善與提高，尤其術后隨訪與觀察需持之以恒，以便掌握更多更全面更專業的護理知識。