不同手術方法治療兒童基本型外斜視對術后側轉非共同性的影響

羅曉燕，何 炯，杜 娟

0引言

基本型間歇性外斜視是兒童常見的外斜視，主要特征為看近斜視度與看遠斜視度接近，兩組差值低于10三棱鏡度(PD)，可影響青少年身心健康以及降低生活質量[1]。目前，臨床治療主要為單眼一退一截術(monocular recess-resection，R&R)以及雙眼外直肌后徙術(binocular lateral rectus recession，BLR-rec)兩種術式，但對于兩種手術方式的療效尚未達成一致意見[2]。既往研究認為，R&R對于看近、看遠斜視度有相近的矯正效果，而BLR-rec對于看遠斜視度矯正效果優于看近，故而多推薦R&R術式用于基本型間歇性外斜視的治療[3-4]。但近年來，也有學者持不同觀點，其認為BLR-rec相對于R&R的長期療效更為穩定，且矯正效果也不亞于R&R[5]，因此充分研究兒童基本型外斜視手術方法選擇對于矯正效果的影響具有重要臨床意義。側轉非共同性(lateral incomitance, LI)屬于非麻痹外斜視中的一種常見癥狀，可發生于術前、術后各個時期，可影響患者側方注視時的雙眼視功能，從而影響手術矯正效果[6]。基于此，本文通過回顧性分析兒童基本型外斜視手術方法的選擇對于術后中期側轉非共同性的影響，以及比較兩種術式的近遠期療效，從而為臨床兒童基本型外斜視手術方法的選擇提供參考依據。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。選取2018-06/2020-12于我院眼科接受治療的180例基本型外斜視患兒臨床資料。納入標準:(1)年齡3～15歲，能配合側轉非共同性檢查；(2)行診斷性遮蓋試驗前后看遠斜視度與看近斜視度差異<10PD；(3)雙眼最佳矯正視力(BCVA)均≥0.5，無弱視及低視力診斷；(4)斜視度為15～50PD；(5)末次隨訪時間不低于6mo，術前和術后各隨訪階段病例資料完整。排除標準：(1)術前麻痹性、限制性眼球運動障礙，斜肌功能異常；(2)合并白內障、青光眼、眼底病等影響眼球知覺和運動功能的眼部疾病；(3)眼科手術史。本次研究嚴格遵守世界醫學協會《赫爾辛基宣言》，所有患者均知情同意，不涉及醫學倫理和道德問題，且已獲得我院倫理委員會批準。

1.2方法所有患兒術前均接受視力檢查以及屈光狀態、眼前節和眼底檢查，并采用Titmus立體視圖測定患兒的近立體視銳度。采用三棱鏡加交替遮蓋法測量斜視度，包括戴鏡注看遠(6m)及看近(33cm)調節性視標時第一眼位的斜視度以及再次測定看遠、看近時第一眼位的斜視度，各注視位檢查時均采用Prentice位置，即被檢眼的視軸與三棱鏡的后表面垂直，示意圖見圖1。根據最大看遠斜視度及注視偏愛而選擇不同的手術方式，其中單眼注視者在非注視眼行單眼一退一截術(R&R)，雙眼交替注視者行雙眼外直肌后徙術(BLR-rec)。患兒全身麻醉，開Parks切口，BLR-rec組于肌止端后約1mm處置入雙臂套環縫線，并沿著肌止端剪短肌肉，最后肌肉縫于鞏膜上。內直肌截除術在截除處置雙臂套環縫線，剪除多余肌肉，最后內直肌固定于肌止端。手術過程均由同一醫師完成，術后隨訪6mo。采用三棱鏡加交替遮蓋法測量術后3d，1、6mo患兒戴鏡注看遠(6m)及看近(33cm)斜視度，同時觀察并記錄眼球運動、眼位以及視遠和視近時雙眼視功能等有無異常雙眼視和代償頭位等情況。比較術前、術后3d，1、6mo兩組患兒側轉非共同性發生情況。

圖1 三棱鏡加交替遮蓋檢查時玻璃材質三棱鏡置于Prentice位置。

根據參考文獻[7]將側轉非共同性的診斷標準定義為：第一眼位斜視度數與眼球左右側轉30°注視之間的絕對值差值超過5PD。側轉非共同性表現特征：水平注視方向(術眼外展注視方向、術眼內轉注視方向)、視遠和視近。

療效標準：>-10PD為欠矯，-10PD～+8PD為正位，>+8PD為過矯。立體視銳度≤60度為正常近立體視功能[1]。

統計學分析：采用SPSS19.0統計軟件進行分析,計數資料以例數(百分數)的形式表示，采用卡方檢驗，頻數小于5時采用Fisher精確檢驗；符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，重復測量數據比較采用重復測量方差，進一步兩兩比較采用LSD-t檢驗。使用混合效應模型(固定截距)對兩組術后不同時間正位率進行比較，采用廣義估計方程(二元Logistics回歸模型)對術后兩組不同時間側轉非共同性發生情況進行比較，雙側檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者基線資料比較兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2兩組患者術后不同時間視近和視遠斜視度比較兩組患者術后不同時間視近和視遠斜視度時間和交互比較差異均有統計學意義(視近：F時間=20.368,P時間<0.001；F交互=2.345,P交互=0.027；視遠：F時間=14.796,P時間<0.001；F交互=3.452,P交互=0.012)，組間比較差異均無統計學意義(視近：F組間=0.336,P組間=0.638；視遠：F組間=0.440,P組間=0.550)，R&R組患者視近斜視度術后3d與術后1mo、術后1mo與術后6mo比較差異均有統計學意義(t=5.448、5.483；均P<0.001)，術后3d與術后6mo比較差異無統計學意義(t=0.568,P=0.576)。R&R組患者視遠斜視度術后3d與術后1mo、術后3d與術后6mo、術后1mo與術后6mo比較差異均有統計學意義(t=15.458、22.678、5.753，均P<0.001)。BLR-rec組患者視近斜視度術后3d與術后1mo、術后3d與術后6mo、術后1mo與術后6mo比較差異均有統計學意義(t=12.455、3.512、15.152，均P<0.001)。LR-rec組患者視遠斜視度術后3d與術后1mo、術后3d與術后6mo、術后1mo與術后6mo比較差異均有統計學意義(t=4.452、17.147、24.562，均P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者術后不同時間視近和視遠斜視度比較

2.4兩組患者側轉非共同性發生情況比較廣義估計方程結果顯示，R&R組較BLR-rec組發生側轉非共同性風險更低(OR=0.524,Waldχ2=4.260,P=0.039);不同時間側轉非共同性發生率比較差異有統計學意義(Waldχ2=8.316,P=0.004)；組間與時間存在交互效應(Waldχ2=6.624,P=0.010)。R&R組術后1、6mo側轉非共同性發生率均低于BLR-rec組，差異均有統計學意義(P=0.011、0.023)，見表4。

2.5兩組患者術后6mo側轉非共同性表現特征兩組患者術后6mo主要表現在水平直肌手術眼外展方向注視，兩組患兒的視遠和視近側轉非共同性的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后6mo側轉非共同性表現特征 例

3討論

間歇性外斜視多發于青少年，患兒早期擁有正常的立體視，但眼位呈間斷性偏斜，且隨著疾病的進展，外斜頻率進一步增加，進而形成恒定性外斜視，導致雙眼視功能完全喪失[8]。臨床上，不同的遠近斜視度分型需選擇特定的手術方式，如基本型、類似分開過強型多選用R&R術式[9]。但也有研究認為BLR-rec、R&R對于各種間歇性外斜視分型具有相近的矯正效果，同時醫生往往優先選用對稱性手術，即采用BLR-rec術式矯正基本型間歇性外斜視[10]，故而臨床上對于兒童基本型外斜視手術方法的選擇尚未達成一致意見，因此研究手術方法與療效的關系具有重要臨床意義。在既往研究報道中，R&R矯正成功率為55%～85%，而BLR-rec矯正成功率為40%～70%，其中陳娟等[11]通過研究兩種術式對于基本型間歇性外斜視的效果，隨訪1a的結果顯示R&R術式的正位率為82%，BLR-rec的正位率為53.%，而國內秦素英等[12]也報道證實R&R術式對于基本型間歇性外斜視的矯正效果優于BLR-rec術式。本次研究通過回顧性分析BLR-rec、R&R的矯正效果，術后隨訪6mo，結果顯示R&R術后3d，1、6mo的正位率均高于80%，而BLR-rec術后各個時間點均低于72%，結合既往研究進一步證實R&R對于兒童基本型間歇性外斜視具有更優的矯正效果。既往回顧分析[13]顯示術后BLR-rec、R&R術式1～3mo的欠矯率、過矯率以及正位率差異無統計學意義，而隨訪14.8±9.5mo，R&R的欠矯率低于BLR-rec(6.4%vs23.7%)，而正位率高于BLR-rec(85.1%vs65.8%)，表明R&R的矯正效果優于BLR-rec，臨床上推薦R&R用于治療基本型間歇性外斜視兒童。

側轉非共同性是外斜視患兒中常見現象，不僅影響側方注視時的雙眼視功能，還能在功能、美觀上造成患兒心理負擔，并降低社會生存質量[14]。側轉非共同性發生于手術前、后，神經性、機械性因素是兩大主要因素，眼外肌長度、眼球接觸弧長影響眼球運動，而采用直肌后徙術是通過調節眼外肌長度、眼球接觸弧長而影響側轉非共同性的發生發展。直肌后徙和縮短術對于直肌長短、接觸弧的影響存在差異，不同手術后眼球位置和運動也不同，所以不同術式對于眼球各注視方向產生不同影響，故而影響側轉非共同性的發生[15]。本研究發現，BLR-rec組術后1mo的側轉非共同性發生率為47.4%，較術后3d的發生率呈增加趨勢，而術后6mo發生率為39.5%，表明側轉非共同性發生率術后1mo內呈上升趨勢，而后逐步下降。BLR-rec術后外直肌后徙方向恢復較慢，而眼外肌功能恢復較快，從而導致不對稱性恢復，故而術后1mo內呈上升趨勢，甚至術前無側轉非共同性的患者出現新的側轉非共同性[16]。但隨著后徙外直肌功能的逐步恢復，不對稱性狀態得以改善，斜視度數差異逐步縮小，術后6mo眼位、斜視度數才明顯穩固，故而術后6mo發生率低于早期。國外有學者認為術前無側轉非共同性的患者外直肌接觸弧較長，治療前需更加斜視類型以及側轉非共同性合理選擇術式，一般性況下可優先考慮BLR-rec，同時根據個體情況嚴格把握后徙量[17]。

同時，此次研究發現R&R組患者術后3d，1、6mo的側轉非共同性發生率呈降低趨勢，術后1、6mo的發生率明顯低于BLR-rec組，表明R&R術式可降低側轉非共同性發生風險。Sun等[18]研究發現R&R術后6d水平直肌眼外展受限率為18.2%，術后1mo僅為3.0%，術后4mo外展不足完全消失，BLR-rec也可導致患者朝向水平直肌手術眼注視時產生外展受限和內斜視，進而引起復視感覺，而側方復視持續時間可長達數月甚至數年，從而影響矯正效果。

綜上所述，R&R對于兒童基本型外斜視的矯正效果優于BLR-rec術式，可降低側轉非共同性發生情況。

1劉艷, 趙晨. 新版美國眼科臨床指南(PPP)對間歇性外斜視診治的指導及解讀. 中國眼耳鼻喉科雜志 2019;19(1):6-8