“診斷學”實踐教學中應用電子標準化病人初探
——以腹部觸診為例

張雪玲

（漢中職業技術學院，陜西 漢中 723000）

0 引言

診斷學是運用醫學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科，也是培養醫學生臨床技能的重要學科。實踐教學和理論教學是診斷學兩大組成部分，實踐教學在診斷教學中起到舉足輕重的作用，在傳統舊式教學中，腹部觸診實踐教學主要依賴于理論教學，再加上實踐教學資源的缺乏、教師成了課堂的主角，學生參與度低，興趣不高，成了配角，實踐能力和臨床技能更有待加強，腹部觸診實踐教學遇到了前所未有的困難與挑戰。為了扭轉這種困局，讓學生的實踐能力得到培養，臨床技能得到提高，迫切需要一場課堂教學改革，于是對傳統的腹部觸診實踐教學進行了改變，將腹部觸診仿真電子標準化病人應用于腹部觸診的實踐教學，創造仿真臨床培訓條件，提高了學生的臨床技能，踐行了以學生為中心的新理念，把課堂重新還給了學生，學生的實踐能力和學習主動性得到提高，收到了很好的教學效果。有效、直接地解決了教學中的瓶頸，對保障診斷學實踐教學質量有很重要的意義。本文就仿真電子標準化病人應用于腹部觸診的實踐教學進行了探索。

1 背景

1.1 診斷學的教學特點

診斷學是論述診斷疾病的基本理論、基本技能和臨床思維方法的學科，是基礎醫學和臨床醫學銜接的橋梁課程。它既論述疾病的臨床表現，又闡述如何準確獲取真實客觀臨床資料的方法，培養臨床技能，建立科學的臨床思維去闡明疾病的實質并為最終治療疾病提供依據。診斷學很重要的特點就是要在實踐中驗證理論，醫學生必須通過長時間反反復復練習，在實際操作過程中不斷學習、鞏固才能最終掌握臨床技能。因而，保障并提升診斷學的實踐教學質量是夯實醫學生臨床基本功的重要措施。

1.2 當前診斷學教學現狀

由于該學科既沒有臨床醫學課程較高的趣味性，也沒有基礎醫學課程較強的系統性，因此該學科的教學內容通常會使學生感到無趣，使得學習效果往往也差強人意[1]。（1）學生對醫學基礎課知識掌握不夠扎實影響教學。診斷學是一門橋梁課程，對學生的基礎知識掌握能力要求較高，需要對基礎學科的知識進行綜合運用。如果學生不知道肝脾的解剖學位置，就會影響診斷學的肝脾觸診。（2）教學方法稍顯滯后。在診斷學教學中，老師沒有凸顯學生的主體地位，通常推行滿堂灌、填鴨式教學方法開展教學，沒能很好地調動學生的學習積極性和主觀能動性，導致學生在學習過程中不求甚解，只會死記硬背，教學效果不佳，課堂氣氛也略顯沉悶。

1.3 診斷學腹部觸診實踐教學現狀

在傳統的診斷學實踐教學中,主要由學生聽、老師講，再配合學生之間相互查體來完成對學生技能的培養,這種教學方式“以老師為中心”，學生參與意愿不高，參與度較低。腹部觸診是診斷實踐教學的重要組成部分，同樣也面臨這樣的困境。特別對于異常體征檢查，比如膽囊觸痛征、肝臟腫大的實踐教學，由于教學資源匱乏，學生不能親自觸到、直觀感受到，學起來更是霧里看花，聽懂都很困難，更談不上學習興趣和主動性、探究性的培養。這與職業教育理念相悖，不符合“以學生為中心”，“教學做一體化”的要求，也有悖于在反復實踐、反復訓練中熟練應用和切實掌握的教學要求，導致了腹部觸診實踐教學一直都是“紙上談兵”、理論脫離了實際，教學效果一直不是很理想。學生“眼高手低”、動手能力較差、解決臨床實際問題能力欠缺和臨床基本功底子薄弱的情況十分突出，急需改變現狀。

2 做法

為了解決課堂“以老師為中心”，學生參與程度低，教學做分離、學生學習興趣性不高、教學方法單一等問題，筆者在教學中應用了腹部觸診電子標準化病人，較好地解決了以上存在的問題。

2.1 電子標準化病人腹部觸診教學系統的特點

電子標準化病人教學系統分為多媒體教學系統和仿真人體模型兩部分，通過提前寫好的軟件控制程序，對腹部觸診電子標準化模擬人實行智能化的控制。模擬人主要材質是硅橡膠聚合物，所以質地、外觀都很逼真。模擬人能夠真實地模擬出人的腹式呼吸，腹式呼吸開始后，肝、膽囊、脾會隨著膈肌的活動而自動的上下移動，也能通過人為控制顯現肝膽脾不同病理狀態下的各種陽性體征，學生就會有非常直觀的認知。

2.2 電子標準化病人腹部觸診教學系統的應用

電子標準化病人教學系統分為教師控制臺和學生實驗臺，教師可以根據教學實際需要選用全體教學、分組教學、個別輔導等教學方式。教學軟件將相關的文字、語音、動態圖像、病理、解剖等巧妙有機的聯合起來，知識更加立體豐富、形象生動。軟件還介紹了肝、膽囊、脾的解剖位置，非常直觀、生動地展現了肝脾的正確觸診手法和觸診中需要注意的技能要點。學生通過電子標準化病人可以反復練習腹部臟器的正確觸診手法，而且電子標準化病人能隨著腹式呼吸出現肝脾腫大等多種陽性體征，供醫學生反復演練，這樣學生對陽性體征就會有深刻直觀的感受，并根據自己掌握情況有的放矢地進行強化練習。

2.3 教學過程

以急性膽囊炎病人膽囊觸痛檢查法為例。教師課前在腹部觸診模擬人上設定好急性膽囊炎病人出現的膽囊觸痛征，并提供急性膽囊炎的病例讓學生提前預習，病例如下：患者，女性，52歲，陣發性右上腹絞痛伴嘔吐2h?；颊哂?h前在飽餐和進食油膩后突發右上腹絞痛，并向右肩部放射，嘔吐胃內容物3次，伴發熱，無寒戰，大小便正常。查體：T37.9℃，P90次／分，BP124/85mmHg。神志清楚，全身皮膚及鞏膜無黃染。腹部對稱，腹式呼吸存在。右上腹肌緊張，有壓痛及反跳痛，Murphy征陽性，肝脾未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC 14×109/L，N 87%。B超示膽囊12cm×7cm，壁厚0.7cm，呈現“雙邊征”，內有結石聲影。

課中也以此案例作為臨床教學案例，集體反復認真閱讀病例，讓學生初步了解該病例后，三人組成一個小組，給學生留出時間，讓學生提出自己的疑問和不懂的知識點，并針對這些問題通過各種途徑分析討論，探尋答案。然后教師引出問題：該病例中一個很重要的體征膽囊觸痛征怎樣進行檢查操作，它的出現和什么疾病有關？隨后教師進行講解和膽囊觸痛征的示范教學。之后，以小組為單位，每組學生分工合作，一名學生報告患者的病情，一名學生分析病情，另一名學生查體操作，整個過程主要分為“報告病情—分析病情—查體檢查”三個階段。在報告病情階段學生更熟悉了病情；在分析病情階段培養了學生的臨床思維能力，讓同學在討論判斷病情中，得出初步診斷并說出診斷依據；在查體檢查階段，同學進行了膽囊觸痛征的查體操作，臨床技能得到提高。完畢后，每一組學生互換角色，強化訓練。經過幾輪練習后，每個同學都通過實踐學會了膽囊觸痛征檢查法，并且鍛煉了臨床思維能力，教師作為見證者為每一個學生打出成績。通過模擬人和臨床病例的有機結合，不僅使學生的操作技能得到提高，還能鍛煉學生的臨床思維，并在模擬訓練中體會關愛患者的人文精神。模擬實踐訓練結束后，教師請幾組學生為大家現場演示，請同學對整個過程進行分析點評，最后教師指出每組的優點和存在的不足或不當之處，最后再讓學生自己歸納總結膽囊觸痛征檢查方法以及急性膽囊炎與膽囊觸痛征的關系，并讓學生思考針對今天所學知識，課后打算就哪些問題進行自主深入學習。課后老師留下拓展思考題：急性膽囊炎需要和哪些疾病相鑒別，該患者還需要完善哪些檢查以及怎樣治療，讓同學以小組為單位查閱資料探尋答案。

3 成效

將腹部觸診電子標準化病人教學系統應用在診斷學教學實踐中，具有傳統教學手段無法比擬的優勢。使得教學活動貼近臨床，教學更加靈活化、生動化，充分調動了學生學習的主動性和參與感。

3.1 保護患者利益，建立學生自信心，培養愛傷意識

醫學生自身業務水平低，查體手法不夠規范，一定程度上造成了患者的困擾和不適。在由無經驗的以學生成長為經驗豐富臨床醫生的漫長過程中會不同程度地以犧牲患者利益為代價[2]。通過電子標準化病人教學系統對醫學生的臨床技能教學培訓，避免了犧牲患者利益及患者不愿意配合的尷尬，使學生們的心理壓力得到緩解，從而不用擔心引起患者的不適和反感，自信心也在反復練習中得到了培養和建立。在模擬訓練中也能培養醫學生的愛傷意識，體會關愛患者的人文精神，如學生操作過程中對病人的隱私的保護，查體操作的知會和溝通等。

3.2 把課堂還給學生，以學生為中心，教學做一體化

傳統診斷學腹部觸診實踐教學“以老師為中心”，學生參與程度低。老師拼命講，學生聽不懂。尤其是在異常體征檢查的教學上，知識抽象再加上教學資源短缺，學生學起來更是霧里看花，不能親自觸到、直觀感受到，掌握較困難。而模擬人的運用，使學生有了直觀感受，學生可觸到、可感受，課堂不再是填鴨式、滿堂灌式教學，而是“以學生為中心”，讓學生走到課堂大舞臺的中央，學生的感受和學生學到了什么變得很重要學，學生成了課堂的主角，教學做一體化，課堂不再枯燥乏味。

3.3 鞏固基礎知識，加強實踐能力，提高臨床實戰水平

腹部觸診電子標準化病人教學系統內容豐富，知識全面，擴展充分，可以很好地幫助學生鞏固遺忘的基礎知識。同時，可以根據實踐教學需求，按照學生和老師的實際需要設定，比使用真正的病人有更大的自主性和彈性。多種陽性體征的呈現可以使老師教學和學生練習不受限制，學生根據自己的實際掌握情況有針對性的多次練習，實踐能力得到加強，臨床技能也得到提高。

3.4 提高學生學習興趣、主動性

腹部觸診電子標準化病人教學系統軟件直觀真實，教學內容圖文并茂并配有解說，再加上以3人小組為單位，引入相關病例，不僅使每一位學生都能參與實際操作，還留有足夠的時間，讓學生在課堂和課后發現問題、互相討論、探尋答案。從而大大提高了學生學習興趣、主動性。學生也學會了思考，增強了學習的自我驅動力，促使良好的學習習慣養成。

4 結語

傳統診斷學腹部觸診實踐教學過分依賴于理論教學，再加上實踐教學資源的缺乏等原因，課堂上教師成了主角，學生成了陪襯，學生認可度不高，參與性不強，教學效果不好，實踐教學遇到了前所未有的挑戰與困難。筆者進行了課堂革命，在診斷實踐教學中引入腹部觸診電子標準化病人，電子標準化病人教學系統是醫學教育與高新技術的有機結合，模擬人體真實的生理、病生等特征、高度模擬再現臨床常見病例的典型陽性體征，從而使學生如同面對真實的患者，得到了反復操作、規范提高的機會，具有傳統腹部觸診實踐教學無法比擬的優勢。因此，課堂革命對于提高診斷學腹部觸診實踐教學質量具有重要現實意義。筆者相信，隨著診斷學課堂革命繼續深入，診斷學的教學質量將進一步得到提高。