回收式自體輸血對感染性心內膜炎手術患者血常規指數和預后的影響

朱 銘 許發珍 黃玉婷

1.廣東省惠州市中心人民醫院心臟大血管外科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州市中心人民醫院醫務科，廣東惠州 516001

感染性心內膜炎是非傳染性心內膜及心臟瓣膜感染，手術原則在于清除贅生物、感染灶，為抗菌藥物、宿主防御提供有效途徑，改善機體心臟功能[1-2]。術中出血量較大，血容量快速補充是手術環節中重要步驟之一。臨床常見輸血形式有自體及異體，異體輸血易導致過敏、感染，誘發溶血，引起免疫抑制等。回收式自體輸血通過過濾、抗凝、清洗、離心等處理失血，獲得45%～65%濃縮紅細胞回輸，有效節約了血液資源[3]。盡管眾多研究已證實[4]，與異體輸血相比，回收式自體輸血技術具有一定的優勢，但回收式自體輸血屬非生理過程，可能對回收血液質量有一定影響。基于此，本研究比較回收式自體輸血、常規異體輸血對感染性心內膜炎手術患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年5月至2021年12月惠州市中心人民醫院（我院）感染性心內膜炎手術患者60 例，采用隨機數表法分為自體組（n=29）與異體組（n=31）。自體組男17 例，女12 例；年齡31～66 歲，平均（51.05±8.29）歲；HYHA 心功能分級：Ⅱ級12 例，Ⅲ級11 例，Ⅳ級6 例。異體組男18 例，女13 例；年齡33～67 歲，平均（52.05±9.14）歲；HYHA 心功能分級：Ⅱ級13 例，Ⅲ級12 例，Ⅳ級6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合2000年修訂的Duke 診斷標準[5]，血培養結果為陽性；②符合相關手術指征，于我院接受手術治療；③年齡≥18 歲；④無嚴重肝、腎疾病，心電圖、血常規、凝血功能正常；⑤患者及家屬簽字同意。排除標準：①免疫缺陷性疾病，或術前1 周使用過影響免疫功能的相關藥物；②出血或血壓偏高、偏低患者；③凝血異常；④合并其他器官功能障礙；⑤開放性創傷積血；⑥因自身疾病原因不能正常采血備血；⑦合并活動性癲癇或惡性腫瘤。

1.3 方法

自體組、異體組分別采用回收式自體輸血、常規異體輸血方式。自體血采集：費森尤斯C.A.T.S（批號：0CAT4006）型血液回收機回收血液（負壓80～100 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），雙腔吸引管道將血液回收入儲血罐，抗凝（200 U 肝素/100 ml血液），達到600 ml 左右后，送至離心罐，離心并采用生理鹽水洗滌后，回輸患者。異體輸血組根據患者失血量從醫院血庫中抽調出血型相同、配血相容的異體紅細胞懸液輸注。采用限制性輸血策略，術中及術后自體或異體血輸注將血紅蛋白維持在70～100 g/L。

1.4 觀察指標及評價標準

①輸血量：比較兩組圍手術期總輸血量；②循環指標和血液氧合狀況：測定兩組術前及術后1 h收縮壓、舒張壓，采用血氣分析儀（德國西門子，RAPIDPoint500）測定血氧飽和度（SvO2），計算氧攝取率（ERO2，ERO2=耗氧/供氧×100%）。③凝血指標：取患者術前及術后1 d 靜脈血，采用德國BE-XRM血凝儀檢測部分活化凝血酶原時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）水平。④血常規和血液流變學指標檢測：取患者術前及術后1 d 靜脈血，采用全自動血細胞分析儀（日本，SYSMEX XE-2100L 型）檢測紅細胞及血小板計數、紅細胞剛性指數以及聚集指數，全自動血液流變儀（重慶維多，FASCO-3010D 型）檢測全血黏度等。⑤免疫及炎性指標：取患者術前及術后1 d 靜脈血，采用流式細胞儀（美國BECTON DICKINSON 公司，FACS）檢測CD3+、CD4+、CD8+水平，計算CD4+/CD8+；取血清，通過日立全自動生化分析儀檢測炎癥指標：白介素-8（IL-8）、C 反應蛋白（CRP）水平，試劑盒由上海齊態生物科技提供。⑥預后情況：比較兩組好轉出院及病死情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 20.0 統計學軟件處理數據，計量資料以均數±標準差（）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析，P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輸血情況比較

自體組輸血量為（909.31±270.42）ml，異體組為（850.15±254.55）ml，兩組輸血量比較，差異無統計學意義（t=0.873，P=0.386）。

2.2 兩組循環指標和血液氧合狀況比較

兩組術前循環指標和血液氧合狀況比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；兩組術后1 h 收縮壓、舒張壓水平比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；自體組術后1 h SvO2水平高于異體組，ERO2水平低于異體組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表1。

表1 兩組循環指標和血液氧合狀況比較（±s）

表1 兩組循環指標和血液氧合狀況比較（±s）

注 1 mmHg=0.133 kPa；SvO2：血氧飽和度；ERO2：氧攝取率

組別n時間收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）SvO2（%）ERO2（%）自體組29術前126.35±19.4475.29±15.3384.39±8.930.25±0.06術后1 h122.29±18.3574.56±16.1874.22±7.150.29±0.07 t 值1.1570.2506.8123.314 P 值0.2520.804<0.0010.002異體組31術前124.76±20.1876.26±13.9185.02±9.020.26±0.08術后1 h122.23±16.4374.81±14.2267.06±6.940.34±0.09 t 值1.3780.57412.5315.240 P 值0.1740.568<0.001<0.001 t術前組間比較值0.3100.2570.2720.545 P術前組間比較值0.7570.7980.7870.588 t術后1 h 組間比較值0.0130.0643.9362.390 P術后1 h 組間比較值0.9890.949<0.0010.020

2.3 兩組凝血指標比較

兩組術前凝血指標比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；兩組術后1 d 凝血指標APTT、PT 水平比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。見表2。

表2 兩組凝血指標比較（s，±s）

表2 兩組凝血指標比較（s，±s）

注 APTT：活化凝血酶原時間；PT：凝血酶原時間

組別n時間APTTPT自體組29術前36.76±4.79 14.75±2.79術后1 d37.53±4.02 15.41±3.20 t 值0.9731.227 P 值0.3350.225異體組31術前36.19±5.04 14.99±2.86術后1 d36.94±3.83 15.78±3.17 t 值0.9221.420 P 值0.3600.161 t術前組間比較值0.4480.329 P術前組間比較值0.6560.744 t術后1 d 組間比較值0.5820.450 P術后1 d 組間比較值0.5630.655

2.4 兩組血常規與血液流變學指標比較

兩組術前血常規與血液流變學指標比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；兩組術后1 d 紅細胞計數、血小板計數、紅細胞聚集指數、紅細胞剛性指數、全血黏度比較，差異無統計學意義（P> 0.05）。見表3。

表3 兩組血常規與血液流變學指標比較（±s）

表3 兩組血常規與血液流變學指標比較（±s）

組別n時間紅細胞計數（×1012/L）血小板計數（×109/L） 紅細胞聚集指數紅細胞剛性指數全血黏度自體組29術前4.18±0.81226.06±25.065.80±0.944.71±1.024.49±1.24術后1 d3.39±0.77171.09±27.135.71±0.884.80±0.894.40±1.30 t 值5.38511.3440.5330.5080.382 P 值<0.001<0.0010.5960.6130.704異體組31術前4.20±0.73222.93±24.295.73±0.974.69±0.774.55±1.19術后1 d3.43±0.69173.45±26.065.64±0.734.77±0.934.45±1.12 t 值6.03810.9430.5900.5240.482 P 值<0.001<0.0010.5580.6020.632 t術前組間比較值0.1010.4910.2840.0860.191 P術前組間比較值0.9200.6250.7780.9320.849 t術后1 d 組間比較值0.2120.3440.3360.1270.160 P術后1 d 組間比較值0.8330.7320.7380.8990.874

2.5 兩組免疫及炎性指標比較

兩組術前免疫及炎性指標比較，差異無統計學意義（P> 0.05）；自體組術后1 d 外周血CD3+、CD4+/CD8+水平高于異體組，血清CRP、IL-8 水平低于異體組，差異有統計學意義（P< 0.05）。見表4。

表4 兩組免疫及炎性指標比較（±s）

表4 兩組免疫及炎性指標比較（±s）

注 CRP：C 反應蛋白；IL-8：白介素-8

組別n時間CD3+（%）CD4+/CD8+CRP（mg/L）IL-8（pg/ml）自體組29術前70.29±6.022.19±0.2151.81±7.2237.66±6.30術后1 d65.38±5.941.80±0.19 96.88±10.1884.45±8.91 t 值4.42210.50127.89833.132 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001異體組31術前71.35±5.742.17±0.2453.75±6.9139.29±5.82術后1 d57.75±6.811.63±0.20114.98±12.24 95.79±11.39 t 值12.06713.66635.60536.558 P 值<0.001<0.001<0.001<0.001 t術前組間比較值0.6980.3431.0631.042 P術前組間比較值0.4880.7330.2920.302 t術后1 d 組間比較值4.6113.3706.2044.275 P術后1 d 組間比較值<0.001<0.001<0.001<0.001

2.6 兩組預后情況比較

治療結束后，自體組病情好轉出院27 例（93.10%），院內病死2 例（6.90%）；異體組病情好轉出院28 例（90.32%），院內病死3 例（9.68%），兩組患者預后情況比較，差異無統計學意義（χ2=0.006，P=0.938）。

3 討論

單純的內科治療感染性心內膜炎效果往往不夠理想，常需接受手術治療[6]。術中常用輸血形式為異體輸血，心臟手術失血，異體血輸入易導致電解質紊亂，增加傳染性疾病傳播、溶血、過敏反應等風險[7-9]。回收式自體輸血回收并處理失血、體腔積血等，經抗凝、濾過、洗滌后回輸，實現血液再利用，節約血液資源，維持患者血細胞比容，減少浪費。避免異體血液輸注傳染病傳播風險，降低異體輸血并發癥，不需鑒定血型、交叉配血，操作簡便[10-11]。

本研究中兩組手術前后血壓水平比較差異無統計學意義，相較于異體組，自體組術后1 h 時SvO2水平高于異體輸血組，ERO2水平低于異體組，表明自體輸血有利于改善氧合狀態，減少氧耗，增加供氧。王俊杰等[12]研究結果與本研究結果一致，這可能是由于自體血往往是立即輸注，相較于庫存的異體血，在體外的保存時間明顯較短。隨著血液保存時間延長，鉀離子濃度及血紅蛋白水平明顯升高，致使氧離曲線出現偏移，從而影響攜氧功能。部分關于自體輸血對機體凝血的影響相關研究顯示[13]，與靜脈血相比，經特殊處理后的回收血液凝血成分發生變化，包括凝血因子、血小板等。但也有研究顯示[14]，自體輸血后患者凝血功能可較快恢復正常，受到輸血影響的過程較短，且凝血功能不會受到一定范圍內的回輸血量的影響。本研究比較兩組手術前后凝血功能變化，結果顯示兩組術后1 d凝血指標比較差異無統計學意義，考慮人體凝血過程除與血小板有關外，還由內、外源性凝血系統等共同參與完成。當凝血功能正常的情況下，短期內輕度血小板下降對凝血功能造成的影響較小。本研究中兩組術后1 d 紅細胞聚集指數、剛性指數、全血黏度等比較差異無統計學意義，說明回收式自體輸血對紅細胞聚集、變形影響較小。兩組術前、術后紅細胞計數、血小板計數比較差異均無統計學意義，說明兩組對患者血細胞恢復效果相當。

目前樊文娜等[15]研究表明異體血輸注后對機體免疫功能產生一定的抑制作用，而自體輸血影響相對較小。本研究觀察自體輸血對患者免疫產生的影響，也發現相較于異體輸血，自體輸血免疫抑制較為輕微，與上述研究結果一致。可能是因為異體輸血長期存儲，大量生物活性因子生成，其中部分物質會抑制免疫。此外本研究顯示自體輸血組血清CRP、IL-8 均顯著高于異體輸血組，說明回收式自體輸血可減少CRP 和IL-8 分泌，異體輸血對機體會有一定程度的免疫排斥現象，使得炎癥細胞浸潤血管壁，加重患者炎癥反應。本研究中兩組患者預后情況比較差異無統計學意義。

綜上所述，感染性心內膜炎術中，回收式自體輸血能及時回收失血，維持循環功能及血液流變學的穩定狀態，對凝血功能影響小，相較于異體輸血可明顯改善氧合，減輕免疫抑制，降低炎癥反應。