活躍期采用自由體位改善枕后位及枕橫位產婦分娩結局的效果分析

李艷飛

（臨沂市婦幼保健院產科，山東臨沂 276000）

自然分娩的全過程分為三個產程，其中第一產程是整個分娩過程中時間最長的產程，根據宮頸擴張的曲線，第一產程可以細分為潛伏期和活躍期，而活躍期則是決定產程是否順利的主要階段[1]。臨床實踐證明，妊娠及分娩期間，胎頭位置會受子宮、骨盆及胎兒因素的影響而發生變化，部分自然分娩產婦因枕后位、枕橫位發生難產，出現不良分娩結局，且一定程度提高了剖宮產率[2]。因此，活躍期給予枕后位及枕橫位產婦體位指導對于矯正胎方位、改善分娩結局至關重要。目前，自然分娩多采用傳統臥位待產的方式，對于胎方位異常產婦而言，該體位會延長子宮壓迫下腔靜脈的時間，還會限制盆骨活動，無法達到促進自然分娩的效果[3]。自由體位即根據產婦意愿進行站立、坐等體位，在重力作用下糾正胎方位，有利于順利分娩。基于此，本研究探析活躍期采用自由體位對改善枕后位及枕橫位產婦分娩結局的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2021 年5 月臨沂市婦幼保健院收治的204 例待分娩產婦為研究對象進行回顧性分析，根據分娩體位的不同將其分為觀察組和對照組，各102 例。觀察組產婦年齡22~39 歲，平均年齡（29.81±4.10）歲；初產婦80 例，經產婦22 例；自然分娩98 例，剖宮產4 例；胎方位：枕后位50 例，枕橫位52 例。對照組產婦年齡23~38 歲，平均年齡（29.63±4.22）歲；初產婦82 例，經產婦20 例；自然分娩82 例，剖宮產20 例；胎方位：枕后位52 例，枕橫位50 例。兩組產婦一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經臨沂市婦幼保健院醫學倫理委員會批準。納入標準：①產前B 超可見胎兒面部朝上，脊柱靠后接近母體脊柱，或胎兒在宮腔內呈左、右枕橫位；②胎齡37~40 周；③單胎妊娠；④胎兒預估體質量≤3 500 g。排除標準：①產婦骨軟產道明顯異常；②產婦存在溝通或意識障礙；③胎兒頭盆不對稱；④合并凝血系統疾病。

1.2 干預方法 對照組產婦于分娩的活躍期采用傳統臥位待產，宮頸口擴張3~6 cm 時，產婦進入活躍期，此時由醫護人員指導產婦取側臥位或半臥位，同時認真監測并記錄產婦的宮縮頻率、宮頸擴張程度、羊水等情況，觀察胎心、胎頭下降程度，適當調整床頭角度、指導產婦正確呼吸以緩解其疼痛，待宮頸口開全后，將產婦轉移至產房分娩。若產程進展異常，及時施行剖宮產。觀察組產婦于分娩的活躍期采用自由體位待產，產婦進入活躍期后，助產人員為產婦詳細介紹可選擇的體位，產婦根據自身體力及意愿在活躍期的加速階段、最大速階段與減速階段選擇合適的體位待產，具體體位包括：①立：雙手扶導樂車，背部盡可能貼近墻面，保持靜態站立，或雙手搭在助產士或者家屬的肩膀，保持身體的平衡，稍稍屈膝，身體前傾，臀部后翹，左右搖動髖部。②坐：正坐或反坐于分娩椅、分娩球上，也可坐于產床上，調整產床靠背的角度，由助產士或家屬在背部給予支撐，采取半坐半倚的姿勢。③行：產婦宮縮不強，胎膜未破時，可在待產室內借助導樂車輔助步行，行走應以慢走為主，小幅度地擺動臀部。④跪：雙手置于產床上，有家屬或者助產士協助，兩腿分開，身體保持前傾，跪于產床上，骨盆左右搖動，幫助胎兒改變枕后位，采取跪式體位容易引起膝蓋疼痛，護理人員可使用膝墊、枕頭支撐產婦雙膝。⑤蹲：兩腳分開下蹲于地上、產床上，雙手扶住床沿等支撐物，或由助產人員及家屬從產婦身后支撐其腋下。⑥趴：身體趴于分娩球、產床上，雙手肘與膝關節支撐身體，左右搖晃臀部以糾正胎兒頭部位置。⑦臥：胎膜已破者需臥床休息，采取屈腿側臥位，以左側臥位為例，產婦右腿屈膝90°并支撐于床面，左腿伸直，為減少產婦體力消耗，助產人員需在產婦兩腿間置一軟枕；若胎頭尚未銜接，則取臀高位，預防臍帶脫出；若胎兒已銜接，則取平臥位。產婦選擇自由體位時，醫務人員可根據胎方位給予體位指導，如胎位為枕后位，可建議產婦取側臥位、側俯臥位等體位，促使胎位恢復正常。同時，密切關注胎頭下降程度、產婦宮頸口是否開全，宮頸口開全后指導產婦合理發力，幫助胎兒娩出。分娩期間一旦出現產程進展異常，及時進行陰道助產或中轉剖宮產分娩。

1.3 觀察指標 ①比較兩組產婦分娩方式。分娩方式包括陰道順產、陰道助產、剖宮產。②比較自然分娩產婦產程時間。各產程的界定標準如下：第一產程=規律宮縮至宮口開大10 cm，第二產程=宮口開全10 cm至胎兒娩出，第三產程=胎兒及胎盤完全娩出。③比較兩組產婦圍產期疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。提前準備已平均分為10 個刻度的標尺，告知產婦最左、右端分別為0、10 分，0 分表示無疼痛，10 分表示疼痛劇烈難以忍受[4]。④比較兩組產婦及胎兒并發癥發生情況。并發癥包括產后出血（胎兒娩出1 d 內自然分娩者出血量≥500 mL，剖宮產者出血量≥1 000 mL）、宮頸裂傷、胎兒窘迫（胎心音減弱或消失）、胎兒窒息（娩出后1 min 內未能建立規律呼吸，或無自主呼吸），統計并發癥總發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據。計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不同時間點結果比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式比較 兩組產婦陰道助產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦陰道順產率高于對照組，剖宮產率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦分娩方式比較 [例(%)]

2.2 自然分娩產婦的產程時間比較 觀察組自然分娩產婦的第一、二、三及總產程時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 自然分娩產婦的產程時間比較（min，±s）

表2 自然分娩產婦的產程時間比較（min，±s）

組別 自然分娩例數 第一產程 第二產程 第三產程 總產程觀察組 98 314.48±72.66 38.69±11.77 5.70±1.02 406.38±50.12對照組 82 356.49±80.28 50.20±20.38 6.43±1.36 440.67±54.46 t 值 3.683 4.729 4.110 4.394 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組產婦圍產期VAS 評分比較 兩組產婦產時、產后VAS 評分高于產前，但觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組產婦圍產期VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組產婦圍產期VAS 評分比較（分，±s）

注：與同組產前比較，*P＜0.05。VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數 產前 產時 產后觀察組 102 5.18±1.55 7.79±0.98* 7.40±1.05*對照組 102 5.47±1.52 8.46±1.08* 8.01±1.02*F 組間，P 組間 8.636，＜0.05 F 時間，P 時間 6.785，＜0.05 F 交互，P 交互 10.492，＜0.05

2.4 兩組產婦及胎兒并發癥發生情況比較 觀察組產婦及胎兒并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組產婦及胎兒并發癥發生情況比較 [例(%)]

3 討論

女性骨盆的入口平面呈橫橢圓形，故產婦進入臨產前，宮腔內胎兒頭部往往呈不均傾位。隨著產程的推進，胎兒會采取“頭朝下、臀朝上、全身蜷縮”的姿勢，其頭部會以枕斜位或枕橫位進入母體骨盆腔內，與骨盆銜接而不浮動[5]。胎兒的頭部逐漸下降進入骨盆的過程中，絕大多數胎兒會因有效產力的作用而自行改變不均傾位，以正常的枕前位進行分娩，但也有部分胎兒頭先露無法糾正即不能自行轉變為枕前位，而呈枕后位或枕橫位等。由于胎頭位置異常，胎兒無法以枕下前囪徑通過骨產道，致使胎頭通過產道的徑線增大，阻力增加，加之活躍期后產程進展緩慢，容易出現胎頭下降延緩、產程延長等，進而誘發產婦產后出血、胎兒窘迫等母嬰并發癥。因此，活躍期給予枕后位及枕橫位產婦體位指導，幫助其矯正胎兒頭部位置，對于促進自然分娩、改善分娩結局十分必要。

產程時間過長不僅會增加產婦的體力消耗，加重其焦慮情緒，還會增加胎兒宮腔內窒息、母嬰感染等不良分娩結局的風險，基于此，臨床通常會在產婦難以自然分娩的情況下中轉施行剖宮產分娩，以保證母嬰安全[6]。本研究結果顯示，觀察組產婦陰道順產率高于對照組，剖宮產率低于對照組，提示活躍期采用自由體位在提高枕后位及枕橫位產婦自然分娩率方面具有優勢。分析原因，長久以來，孕產期第一產程時醫院通常建議采取傳統臥位待產，一方面，傳統臥位能夠促使產婦會陰放松，減少下腔靜脈受壓，另一方面，傳統臥位能夠減輕產婦分娩疼痛，減少產婦體力消耗[7]。然而，傳統臥位并不適用于枕后位、枕橫位產婦，該體位促使妊娠子宮持續壓迫下腔靜脈，且胎位難以恢復枕前位，導致分娩難度增加，中轉剖宮產分娩的可能性隨之增加。自由體位中含7 個體位，其中立、坐、蹲等體位對于產婦而言均為縱向體位，胎兒重力與產道方向一致，對于胎頭位置糾正有積極意義，且重力作用可有效增加胎頭對宮頸的壓迫，反射性促使子宮收縮，故可提高產婦的自然分娩率。同時，本研究結果顯示，觀察組自然分娩產婦的產程時間均短于對照組，表明活躍期采用自由體位有利于縮短枕后位與枕橫位產婦自然分娩的產程。活躍期是決定產程是否順利的主要階段，進入該階段后，宮縮強度逐漸加強，宮縮頻率加快，宮縮持續時間延長，此時結合立、坐、行、跪、蹲、趴、臥位，能夠改變胎兒與產婦骨盆之間的空間關系，幫助胎兒獲得最佳分娩胎位。此外，本研究結果顯示，觀察組產婦產時、產后的VAS 評分均低于對照組，提示枕后位與枕橫位產婦于活躍期采用自由體位可顯著減輕產時及產后疼痛。分析原因，胎兒頭部位置異常時分娩，致使胎頭通過產道的徑線增大，加重子宮下段、宮頸等處的損傷，而活躍期采取自由體位，能夠在重力及有效產力作用下幫助胎兒頭部回歸枕前位，有利于分娩的順利進行，不僅能縮短胎兒對產道的壓迫時間，還能減輕胎兒與產道的摩擦，減少軟組織損傷，由此減輕產婦的產時與產后疼痛[8]。本研究結果顯示，觀察組產婦及胎兒并發癥總發生率低于對照組，提示自由體位分娩可以縮短下腔靜脈、腹主動脈受壓時間，保持子宮、胎盤與胎兒的血液灌注量，故可預防母胎血氧運輸及交換障礙，由此改善分娩結局。

綜上所述，活躍期采用自由體位不僅能提高枕后位及枕橫位產婦的自然分娩率，縮短產程，還能減輕產時及產后疼痛，減少母嬰并發癥，值得臨床應用。