醫保基金直接結算政策下公立醫療機構發展戰略研究*

楚燕美 李洪利

濱州醫學院附屬醫院 山東 濱州

一、醫保基金直接結算概述

醫保基金直接結算，即醫保定點公立醫療機構不需要通過銀行轉賬的方式，對所采購的藥品和醫用耗材貨款進行支付，直接由醫保局將應劃撥給醫療機構的醫保基金支付給醫藥企業。目前，醫療機構采購的藥品和醫用耗材，大致可以分為兩類：一類是國家或各省集中帶量采購的藥品和醫用耗材，另一類是其他藥品和醫用耗材。對于集中帶量采購的藥品和醫用耗材，實施醫保基金直接結算的方式；對于其他藥品和醫用耗材，實施醫療機構與醫藥企業自行結算并在線監測的方式。

醫保基金直接結算政策針對集中帶量采購的藥品和醫用耗材，實行四級審核制度：醫療機構（藥學部、國有資產管理處）審核、醫保部門復核、醫療機構（財務部門）審核報表、醫藥企業審核。四級審核完成后，生成結算明細單和支付單，醫保部門通過醫保基金支出賬戶進行結算資金撥付。

針對其他藥品和醫用耗材，各醫療機構依據具體業務周期，開展自行結算支付。醫保部門根據監管平臺的支付記錄，統計各醫療機構的貨款支付情況，對醫療機構的藥品和醫用耗材貨款支付進行監測，督促醫療機構提高藥品和醫用耗材回款率，降低醫藥企業交易成本，保障藥品和醫用耗材供應，深化醫療保障制度改革。

二、醫保基金直接結算政策對公立醫療機構的影響

1.保證藥品安全

2012年，原國家食品藥品監督管理總局鼓勵開展藥品一致性評價工作，目的在于提高藥品質量，保證用藥安全性。2016年印發《國務院辦公廳關于開展仿制藥質量和療效一致性評價的意見》，要求全面推進藥品一致性評價工作。2019年3月18日，藥品集中帶量采購政策試行，集中采購中標藥品占據了所屬藥品品種的大部分市場份額，并且集中帶量采購的競標品種必須是原研藥或通過一致性評價的仿制藥，督促各藥品企業完成藥品一致性評價工作。

與此同時，藥品一致性評價收費在不斷增長，并且集中帶量采購的藥品量大利低，各醫藥企業要想在集中帶量采購過程中占據一席之位，需要大量資金進行周轉。實施醫保基金直接結算政策，保障了醫藥企業應收賬款的回款速度，可以在一定程度上緩解醫藥企業的資金壓力，促進企業順利完成藥品一致性評價工作，從而保證藥品安全。

2.保障藥品和醫用耗材充足

現階段，藥品和醫用耗材集中帶量采購的規模效應明顯，對中標藥品和醫用耗材的企業生產供應能力提出了更高的要求。全面執行集中帶量采購后，容易出現企業供應能力不足的風險，部分藥品經常出現企業配送不及時、市場斷貨的情況。對此，政府相關部門出臺了懲罰措施。在省級層面，對不按合同數量與時間供貨等情況，企業需要進行賠償，直至退出；在市級層面，加強對企業配送行為的監管，對不按協議保障供應的企業進行調整。

但是，在回款不及時、查驗票據過程煩瑣的情況下，藥品和醫用耗材生產企業履行合同的壓力過大，運營負擔過重，加劇了藥品和醫用耗材配送不及時的現象。實施醫保基金直接結算政策，不僅對集中帶量采購的藥品和醫用耗材在次月進行付款，還對其他藥品和醫用耗材的支付結算工作進行全程監管，減輕了藥品和醫用耗材生產企業的運營壓力，從而將更多資金用于藥品和醫用耗材生產，進而保障了藥品和醫用耗材的充足性。

3.縮短了付款周期，增加了運營壓力

2021年，國務院辦公廳印發了《關于推動藥品集中帶量采購工作常態化制度化開展的意見》，針對集中帶量采購藥品的結算方式進行了明確規定。醫療機構作為采購方應該承擔結算主體責任，嚴格按照采購合同的約定，及時向醫藥企業結清藥款，最晚結算時間不能超過收貨入庫的次月底。這有利于緩解配送企業墊付貨款的壓力，規范藥品流通秩序。在實際執行中，醫療機構不及時付款的問題得到了一定緩解，但少數醫療機構仍然未執行相關規定。

醫保部門積極推進醫保基金直接結算政策，采取醫保基金直接結算、在線監測結算流程的方式，督促醫療機構及時回款。由于應付賬款的付款周期大大縮短，加重了醫療機構的現金支付壓力，對于部分經營情況不佳的醫療機構來說，無疑是雪上加霜。

三、公立醫療機構發展戰略選擇——以B 醫院為例

1.內部環境分析

（1）基本概況。B醫院占地13.3萬平方米，建設有31.4萬平方米的業務用房，擁有價值25.6億元的固定資產，購置了198臺資產價值超過百萬元的醫療專用設備。B醫院于1977年10月開始運營，在1995年三甲醫院評審中，成為魯北地區唯一的綜合性三甲醫院，2015年被評選為省級區域醫療中心。自建院以來，B醫院始終秉承醫療、科研、教學三者并重的理念，各項事業快速發展。

（2）醫療服務能力分析。B醫院一直致力于提高醫療服務能力，主抓醫療質量管理工作，不斷提高診療水平。此外，積極推進新技術、新項目的實施；大力倡導自主創新，引進先進醫療技術；全面推進“六大中心”建設，持續優化急危重癥患者救治流程，提升急危重癥救治水平。

（3）教學與科研能力分析。B醫院嚴格遵守醫學教育流程和人才培養規律，充分發揮“傳幫帶”的優良傳統。作為醫學高校附屬醫院，獲批碩士學位一級學科3個、碩士學位二級學科29個。近幾年來，積極申報國家級、省部級、廳局級科研項目及發明專利，取得了豐碩成果，學術影響力明顯提升。

（4）人力資源能力分析。B醫院是國家衛健委腦卒中篩查與防治基地醫院、全國首批腫瘤（消化系統）多學科診療試點醫院、全國首批加速康復外科骨科試點醫院、中國康復醫學會手功能康復專科培訓基地，成功申請創建了山東省博士后創新實踐基地。在職職工近4000人，其中高級職稱占比超過15%，碩士及博士研究生占比近40%；4名專家享受國務院政府特殊津貼，5人擁有“泰山學者”稱號。同時，B醫院還出臺了一系列人才引進措施，積極引進高層次人才。

（5）內部管理能力分析。B醫院為山東省現代醫院管理制度建設試點單位；同時，積極學習先進經驗，推行就診檢查全預約和多學科綜合門診，深入開展“互聯網+醫療健康”工作，推進內部控制建設，實施全面預算管理，積極推動醫院管理更加規范化、精益化、科學化。深化公立醫院績效考核，2018年位列全國第122名、全省第8名，2019年醫院住院服務績效位列全省第10位。

2.外部環境分析

（1）宏觀環境分析。第一，政策環境分析。現階段，隨著新醫改不斷深入，取消藥品加成，實行藥品和醫用耗材集中帶量采購，實施醫保基金直接結算政策，最大限度地減輕患者的經濟負擔，公立醫療機構運營面臨一定壓力。

第二，經濟環境分析。隨著社會經濟穩步發展，居民的生活水平不斷提升，對醫療服務質量的要求隨之提高。高精尖醫療技術逐步應用，提升了公立醫療機構的社會效益和經濟效益。

第三，社會環境分析。隨著居民生活水平不斷改善，疾病種類越來越多，病情越來越復雜，醫養結合需求增長，公立醫療機構面臨著發展新機遇。

第四，技術環境分析。目前，各類醫療技術發展迅速，智慧醫療、器官移植、微創手術、3D打印、精準治療、基因治療等技術日漸成熟，應用日益廣泛。公立醫療機構將面臨醫療技術快速發展所帶來的機遇和挑戰。

（2）市場供求分析。第一，市場需求分析。我國基層醫療機構的服務水平依然不高，居民對基層醫療機構的認可度有待提升。B醫院作為魯北地區的三級甲等公立醫院、省級區域醫療中心，成為當地居民就醫的首選，醫療需求較大。

第二，市場供給分析。B醫院所在地區的醫療資源相對豐富，擁有3家三級甲等醫院，20多家二級醫院，基本形成了由三級醫院、二級醫院、基層醫院、專科醫院等構成的、覆蓋城鄉的醫療衛生服務體系，可以基本滿足居民看病就醫的大多數需求。

（3）競爭力分析。第一，既有競爭者分析。B醫院作為魯北地區的三級甲等公立醫院、省級區域醫療中心，醫院的整體實力處于全市醫院首位，但是R醫院近幾年發展迅猛，新院區已經投入使用，新配置了各種先進診療設備，對B醫院造成了一定影響。

第二，潛在進入者分析。雖然醫療行業的準入門檻較高，但是目前部分社會資本進入醫療行業，民營醫院逐漸增多。然而，B醫院已經建立了屬于自己的品牌優勢。

第三，替代品分析。居民一旦患有疾病，往往就需要治療，所以通常認為醫療具有不可替代性。雖然更高級別的醫療機構可以代替低級別的醫療機構，但是分級診療政策及現有醫療資源的限制，并不是患有任何疾病都能進入高級別的醫療機構進行診療。因此，作為三級甲等醫院的B醫院在當地可以看作無替代品。

第四，購買者討價還價能力分析。公立醫療機構的收費項目，全部由政府部門根據醫療機構級別進行統一定價。作為醫療服務購買者的患者，在公立醫療機構無法討價還價，但是可以通過選擇不同級別的醫院，選擇較為適合的診療價格。除此之外，國家對藥品和醫用耗材實施集中帶量采購，以量換價，極大降低了藥品和醫用耗材的價格，減輕了患者用藥負擔，實際上代替患者進行了討價還價。

第五，供應商討價還價能力分析。集中帶量采購藥品和醫用耗材，供應商在談判過程中具有一定的議價能力。其他藥品和醫用耗材的供應商，由醫院公開招標決定。具有壟斷優勢或不可替代性的供應商，討價還價能力較強；不具備壟斷優勢或可替代性的供應商，討價還價能力相對較弱。

3.發展戰略選擇

（1）SWOT分析。第一，優勢分析。B醫院作為三級甲等公立醫院，是省級區域醫療中心，也是所在地區唯一一家醫學高校附屬醫院，積極推進新技術、新項目實施，大力倡導自主創新，醫療服務能力優勢突出，患者與職工滿意度較高，已經建立品牌優勢。

第二，劣勢分析。B醫院的床位長期處于飽和狀態，無床位現象時有發生。然而，B醫院位于城區中心地段，周圍可開發利用的土地資源幾乎沒有，因此醫院擴建的難度相對較大，在一定程度上阻礙了醫院發展。

第三，機遇分析。現階段，隨著生育政策逐步放松，對于產科、兒科等科室來說，未來幾年的業務量增幅會比較明顯。另外，我國會逐步進入老齡化社會，居民的醫療需求有所增長，B 醫院面臨較大發展機遇。

第四，威脅分析。R醫院近幾年發展迅猛，政府扶持力度相對較大，新院區已經投入使用，配置了各種先進的診療設備；部分社會資本進入醫療行業，民營醫院逐漸增多，勢必會分流部分患者；醫保基金直接結算政策實施，考驗醫院的經濟運營能力，這些都對B醫院在一定程度上構成了威脅。

（2）發展戰略分析。第一，B醫院需要抓住當前的政策優勢，以高標準的醫療服務能力和技術優勢，全面提升綜合競爭力，提高疑難危重癥的治療水平，持續打造優勢學科，擴大醫院的影響力。

第二，在國家大力支持醫療衛生事業健康發展的背景下，B醫院應該積極爭取政府支持，擇優選址，擴建院區，改善醫療環境，抓住業務量增加、高端醫療需求上升的機遇，提高醫院運營水平。

第三，B醫院應充分發揮學科優勢、醫療服務能力優勢、品牌優勢，提高綜合服務能力，形成獨特的競爭優勢；同時，加強醫院內部管理，構建精細化、標準化、科學化的內部管理體系，全面提升運營能力，避免出現資金短缺的情況，有效防范風險。

第四，B醫院應該提高資源利用率，提升診療能力，降低平均住院日與運行成本，提升綜合競爭力。

四、結語

綜上所述，實施醫保基金直接結算政策，各醫藥企業需要保障藥品和醫用耗材的安全性、有效性和質量可控性，保證了公立醫療機構用藥的安全性；同時，各醫藥企業根據購銷協議要求，需要保障供應及配送到位，保證了公立醫療機構用藥的充足性。但是，實施醫保基金直接結算政策，對公立醫療機構的支付及時性提出了更高要求，公立醫療機構需要提升運營能力和發展能力。公立醫療機構需要充分發揮自身優勢，提高疑難危重癥治療水平和綜合服務能力，加強內部管理，提高資源利用率，構建精細化、標準化、科學化的內部管理體系，增強風險防范能力，促進公立醫療機構高質量發展。