口咽訓練對OSAHS 患者UPPP 術后日間嗜睡、睡眠質量及生活質量的影響

劉漢成，高曉平，王冬

（安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230000)

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指在睡眠中反復發作，導致10秒及以上的低通氣或呼吸暫停。臨床上可表現為打鼾，甚至反復被憋醒，常伴有夜尿次數增多，睡眠質量變差，白天嗜睡等一系列癥候群[1,2]，對患者的心理困擾較大，對患者的生活質量以及工作效率造成了嚴重的影響，甚至增加工傷及車禍的發生率[3,4]。

OSAHS治療方式分為手術治療和非手術治療，各有優缺點。有研究表明口咽訓練可顯著改善中重度OSAHS患者的鼾聲、日間嗜睡和睡眠質量以及病情嚴重程度，常被用于拒絕手術或持續氣道正壓通氣（Continuous positive airway pressure，CPAP）治療的患者[5-7]，但目前尚未有對已行懸雍垂腭咽成形術（UPPP)患者術后進行口咽訓練的研究報道。本項研究通過對術后患者加用口咽訓練，評估患者的日間嗜睡、睡眠質量以及生活質量，以觀察術后聯合口咽訓練的康復效果，旨在探討多學科治療在OSAHS中的應用。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

入選標準:2020年12月至2022年3月在安徽醫科大學第一附屬醫院耳鼻頭頸外科就診且符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[10]的診斷標準的成年患者；①年齡20-60歲；②手術指針明確，無明顯手術禁忌證；③自愿接受術前術后問卷調查。排除標準：①合并有心肺系統、內分泌與代謝系統等的嚴重并發癥；②伴有失語癥，失認癥，失用癥，視野缺損和認知障礙者和不能配合治療者；③精神病患者或長期服用鎮靜安眠類藥物的患者；④過度肥胖(BMI＞40)。選取符合上述標準的OSAHS患者80例，按隨機數字法分為實驗組（口咽訓練組）和對照組，每組40例。其中1例患者年齡＞65歲且合并有慢性心功能不全，3例合并慢性阻塞性肺疾病，2例確診有鼻咽部占位性病變，1例長期上夜班，2例隨訪丟失，5例患者因自身原因放棄手術。最終納入66例，實驗組32例，對照組34例。2組患者性別，年齡，體重指數(BMI)，是否吸煙、飲酒，基礎疾病，AHI、LSaO2，以及各種量表評分等一般性臨床資料，經統計學比較分析，兩者之間的差異不具有統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性，結果見表1。

表1 OSAHS 患者治療前一般情況及疾病嚴重程度對比

1.2 材料與方法

1.2.1 多導睡眠監測

術前采用PSG評估患者嚴重程度，記錄時間不少于7小時，經計算機處理后得出各項參數。

1.2.2 治療前的各項評定

1.2.2.1 日間嗜睡評定

Epworth 嗜睡評估量表(Epworth Sleepiness Scale，ESS)于1990年制作并推廣，通過詢問患者生活中各種場景下嗜睡程度，從主觀上對患者的日間嗜睡性進行評價。ESS評分越高，患者嗜睡程度越重。ESS在OSAHS患者評估中起重要作用[11-13]。

1.2.2.2 睡眠質量評定

匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)是美國匹茲堡大學精神科醫生Buysse博士及其團隊于1989年編制成功并推廣使用的[14]，可對患者的睡眠質量進行綜合評價[15]。

1.2.2.3 生活質量評定

Calgary生活質量指數問卷（SAQLI）此量表由Flemons等人于1997年在加拿大的Calgary大學制作并推廣，專門用于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，量表包括四個方面：日常活動，社交，情感狀態/情緒和癥狀。分數越高，說明病人的生活質量越高[16,17]。

1.2.3 治療方法

66例確診的OSAHS患者，術式均為同一團隊高年資醫師完成的懸雍垂腭咽成形術（UPPP)，同時切除雙側的扁桃體，術后均給予一般性治療，包括戒煙、戒酒、控制體重、有氧訓練等方式。口咽訓練組（實驗組）在術后病情穩定，1周時開始進行軟腭、舌頭、面部肌肉訓練以及口腔頜面部功能鍛煉，具體方法如下：

1.2.3.1 盡可能的將舌頭緊貼在上腭部，這樣保持3分鐘；舌頭貼在腭部吸吮并向后滑動(3分鐘)；在舌尖與下切牙接觸的同時，強迫舌底緊貼口底(3分鐘)。

1.2.3.2 用力閉緊嘴唇到張開(等張練習)(30次)；閉上嘴唇吮吸臉頰(等長練習)(3分鐘)；

1.2.3.3 交替抬高左右口角，做單下巴卷軸運動，一側3次，重復10組；

1.2.3.4 吹氣球，雙手從底部托住氣球，要求用鼻子深呼吸，并在不膨脹臉頰的情況下給氣球吹氣，重復5輪呼吸，吹氣過程中不把氣球從嘴里拿出來，動作盡量深而慢。

1.2.3.5 發元音，連續大聲發出元音“a”10次，重復訓練（3分鐘）。

以上所有的訓練均在醫師或治療師的指導下進行訓練，每天一次，每周5天。并且在坐姿下進行的，正對著鏡子從中獲得視覺反饋。訓練持續12周。

1.2.4 治療后再次評定并收集整理數據

治療后三個月患者在專業醫務人員指導下完成ESS、PSQI、SAQLI量表調查，并且錄入所有對象的年齡、性別、身高、體重、吸煙、飲酒，既往疾病，AHI，LSaO2。術前與術后的ESS、PSQI及SAQLI問卷調查評分等。

1.3 統計學方法

使用SPSS 26.0軟件對數據進行統計分析，對計量資料首先進行正態性檢驗，若服從正態分布，以(±s)表示，兩組間采用t檢驗比較，治療前后采用配對t檢驗；若不服從正態分布，以M(Q25，Q75)表示，兩組間采用MannWhitney U檢驗，治療前后采用Wilcoxon檢驗；對計數資料以N(%)表示，兩組間采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗；P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESS評分

治療前兩組患者ESS評分差異不具有統計學意義（P ＞0.0 5）具有可比性，詳見表1；治療后兩組患者ESS評分均較治療前顯著降低（P＜0.001），且實驗組ESS評分低于對照組（P＜0.001），差異有統計學意義，ESS評分治療前后的差值，實驗組高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義。詳見表2、表3。

2.2 PSQI得分

治療前兩組患者PSQI得分差異無統計學意義（P ＞0.05）具有可比性，詳見表1；治療后兩組患者PSQI得分均較治療前有所降低（P＜0.05），但兩組得分相比差異無統計學意義（P ＞0.05），PSQI得分治療前后的差值，實驗組與對照組相比差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表2、表3。

2.3 SAQLI問卷評分

治療前兩組患者SAQLI問卷各部分評分及總分差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性，詳見表1；治療后兩組患者SAQLI問卷各部分評分及總分均較治療前顯著降低（P＜0.001），實驗組中的日常活動部分、社會交往部分、癥狀部分以及總分顯著高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，情緒狀態／情感部分兩組治療后得分相比差異不具有統計學意義（P ＞0.05）；實驗組在治療前后日常活動部分、社會交往部分、癥狀部分以及總分的差值高于對照組（P＜0.05），差異有統計學意義，在情緒狀態／情感部分兩組治療前后得分差值相比差異無統計學意義（P ＞0.05）。詳見表2、表3。

表2 單純手術與口咽訓練聯合手術2 組患者治療前后ESS、PSQI、SAQLI 問卷得分情況

表3 2 組OSAHS 患者治療后ESS、PSQI、SAQLI 問卷得分以及治療前后差值的對比

3 討論

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種嚴重影響患者生活質量的疾病，國內外的發病率較高[1,18-20]。OSAHS對患者的影響包括間歇性低氧、不連貫的睡眠以及心率、血壓和胸腔內壓的過度波動，與多種疾病的發生發展相關，特別是心血管系統疾病，內分泌系統，呼吸系統，腦血管病，甚至是猝死[21,22]。長期的失眠及夜間覺醒易出現次日的工作效率低下，注意力不集中，記憶力下降，日間疲勞等癥候群，嚴重影響生活質量。OSAHS常見治療方案有（1）一般性治療，包括了戒煙、戒酒、慎用鎮靜催眠藥物等；（2）無創氣道正壓通氣（CPAP)；（3）口腔矯治器治療；（4）外科手術治療等[8]，其中CPAP是成人OSAHS的首選療法[2]，但是其療效與患者的耐受程度及是否堅持使用有關，而且其改善預后的情況也與能否長期堅持使用有關[23]，CPAP治療依從性一直以來是學者關心的問題，國外有研究提示為5年內有23%～46%的OSAHS患者放棄治療[24,25]，國內有學者研究6個月內放棄治療率可達47%[26]，CPAP價格昂貴，攜帶不方便，對于那些無法耐受CPAP治療的患者，推薦手術治療[27]包括：鼻腔手術、扁桃體及腺樣體切除術、舌成形術、懸雍垂腭咽成形術（UPPP)等，UPPP目前應用最為廣泛[9]，OSAHS的外科手術治療同樣也存在有效率低、復發率高、以及出血等術后并發癥。口咽訓練作為一種安全無創易行的療法，具有廣泛的適應證，是一種重要的治療方法，國外有研究表明口咽訓練是一種有效的治療方法[5]。本研究通過觀察口咽訓練對OSAHS患者UPPP術后的日間嗜睡，睡眠和生活質量的影響，其結果顯示，經UPPP手術治療的患者在ESS、PSQI、SAQLI評分上均有顯著改善，這與之前的研究相符合[28,29]，而聯合口咽訓練組的術后患者，在ESS、SAQLI評分上改善更為明顯，提示加用口咽訓練可顯著改善OSAHS患者UPPP術后的日間嗜睡癥狀和提高生活質量，這可能與訓練中改善了患者口咽部肌群的肌力、肌張力有關。

口咽訓練起源于言語治療學，最早是于1918年應用于臨床，主要是促進下頜骨生長、改善鼻呼吸；2009年Guimara?es等人首次把口咽訓練用于OSAHS患者，取得了不錯的療效，改善了患者的日間嗜睡癥狀，改善了睡眠質量，降低了打鼾的頻率和音調，降低了AHI和減少了患者的頸圍[5]，在改善日間嗜睡和睡眠質量上與本試驗相符合。已有很多研究證實OSAHS患者日間嗜睡情況明顯加重[30]。部分研究者認為這是因為患者夜間睡眠質量下降所致。但亦有研究顯示一般人群的夜間睡眠質量與日間嗜睡情況關系甚微,但睡眠質量與受試者的情緒更為密切相關[31]。本次研究結果中可見兩組患者術后PSQI得分均較術前有明顯改善，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），對比發現SAQLI問卷評分中的情緒狀態／情感部分兩組治療前后得分差值相比差異也無統計學意義（P＞0.05），這與Prosanta Mondal等人的研究是類似的，也從側面反映了睡眠質量與患者的情感、情緒有關，而口咽訓練在改善術后患者的睡眠質量方面無明顯優勢或者證據不足。

UPPP術后有復發的風險，這可能與患者人群選擇、未準確地判定阻塞部位以及未完全解除上氣道的梗阻有關[32]，而術后加用口咽訓練，很好的訓練了口咽部肌群，通過吸吮、吞咽、咀嚼、呼吸和說話提高了上呼吸道通暢[33]，手術解決了解剖學上的問題，口咽訓練改善了患者口腔頜面部的部分功能。UPPP術后還會出現切口出血、愈合不良，腭咽關閉不全和暫時性腭咽功能不全，發音改變，以及咽部異物感等并發癥[34]。術后選擇在病情穩定的一周開始進行口咽訓練是因為大多數術后出血及切口開裂發生于24-72h[35]；針對性的進行口腔頜面部功能鍛煉更好的減少了術后功能不全的發生；而言語治療改善了患者術后發音不良的情況；隨著這些術后并發癥的改善，相應增加了手術治療的效果。而對患者口咽訓練前后的評估所體現出的明顯改變，也反映了術后聯合口咽訓練能更好的改善患者的日間嗜睡以及提高患者的生活質量。

O S A H S 的確診依賴多導睡眠監測(polysomnogragph,PSG)[4]，該方法可以診斷和評估病情嚴重程度,但難以直觀地評判OSAHS對于每例患者造成的實際影響以及患者的主觀感受，臨床工作中不僅要關注患者在客觀數據上的改變，也要重視患者在主觀感受中的變化，如患者日間疲憊,工作學習效率下降,以及心情抑郁等，量表可以從各個維度評定患者的主觀感受，還可以在PSG診斷之前篩選高危人群[36,37]，而且PSG監測價格昂貴且需患者在睡眠中心睡一整夜，還具有“首夜效應”[38,39]影響檢查結果，量表及問卷調查操作簡便，內容較容易理解、回答，患者根據自身情況選擇合適的選項，醫師可快速的篩選出病情較重患者。

4 結論

綜上所述，相比于單純的UPPP手術，術后聯合口咽訓練能更好的改善口咽部肌群的肌力、肌張力，有效改善OSAHS患者日間嗜睡癥狀并且提高生活質量，且口咽訓練方法簡便，患者可以隨時隨地進行訓練，提高了治療的依從性，保持了治療的連貫性，有較好的臨床應用價值。

本研究尚存在一些局限之處，包括樣本量偏小、評定量表上的主觀偏差、缺乏遠期隨訪等，日后將進一步完善。