醫保支付方式改革與醫院經濟的相關性分析

常勝利

（烏蘭察布市中心醫院，內蒙古 烏蘭察布 012000）

醫保支付指的是用統籌賬戶中的錢支付參保人相關的醫療費用。近幾年來，隨著經濟的快速發展，醫療保險受到較高關注，我國的醫保參保人員也在逐年增加，全民醫保時期已然到來。為了順應時代發展趨勢，醫保支付方式也需要持續改進和完善，但是不管醫保怎樣改革和發展，醫療保險始終都要堅守基本原則，那就是保障居民看得起病并且減輕居民的經濟壓力及生活壓力。

一、醫保支付方式概述

醫保支付方式實際就是指醫療保險的經營單位向醫保患者提供基本醫療服務之后，再由醫保單位和醫保患者共同向醫療機構繳納醫療費用的形式。如今，我國使用的醫保支付方式比較固定，使用頻率較高的醫保支付方式包括預付制、后付制以及混合預付制，這三種支付方式都有各自的長處與不足，三者對醫療活動的限制也不盡相同。患者可以結合自身的實際情況選擇合適的醫保支付方式，以便獲取更好的診療服務。

二、醫保支付方式改革的必要性

我國進行了多輪醫改，其中對醫保支付方式的改革是關鍵。由于我國醫保支付方式較多，在醫保支付過程中，醫療保險機構發揮了重要作用，所以有必要時刻關注醫保費用的去向。當然，任何一種支付方式都有優缺點，只有將支付過程中存在的不利因素帶來的負面影響降到最低，才能充分發揮其優勢，確保我國的醫保支付方式更加科學合理。

三、DRGs支付模式的概述及應用優勢

（一）DRGs支付制度的概述

DRGs是指按疾病診斷相關組別支付的費用，即根據患者的年齡、性別、手術項目、并發癥、住院時間、診斷內容、治療結果等因素將疾病劃分為幾個診斷組別。醫院與醫保機構協商確定每個診斷組的支付標準，醫保機構按照該標準向醫院支付。DRGs支付制度下，收費標準發生了較大的變化。與原來的收費標準相比，新的收費標準為患者診療提供了一條龍服務，其中包括患者治療的所有費用以及出院費用等，大大減輕了患者的經濟壓力［1］。另外，在患者接受診療的過程中，醫療機構也會根據患者的實際情況為他們提供具有針對性的診療服務。而對于DRGs付費制度而言，其實施的基礎就是總額控制與點數法，通過這種方式可以更好地保障患者與醫療機構的利益。

（二）DRGs支付模式在醫院內應用的優勢

1.促進分級診療制度的推進

與其他國家相比，我國是一個人口大國，近幾年來，我國人口老齡化現象越來越嚴重，腫瘤發病率大幅提高。患上這類重大疾病后，患者往往會選擇去大型醫療機構診療，患者過多導致大型醫療機構的工作壓力較大，甚至出現現有的醫療設備以及工作人員配置難以滿足患者就醫需求的問題。與這些大型醫療機構相比，社區醫院由于醫療設備以及醫療技術不夠先進，少有患者選擇到社區醫院治病，進而導致患者流動不夠合理，不利于大型醫療機構和社區醫療機構的發展和管理。而DRGs支付模式的應用可以很好地解決現階段存在的這些問題，幫助患者結合自身患病類型合理選擇醫療機構以及診療服務，進而幫助患者快速治愈出院。

2.規范醫療服務行為

受傳統管理理念的影響，我國許多醫療機構的醫保支付方式比較單一和落后，醫療服務也始終不夠規范，這不僅不利于患者入院接受治療，也會增加醫療機構的工作負擔，而DRGs支付模式的出現以及廣泛應用讓醫療服務越來越趨向標準化和規范化。在此過程中，醫療機構工作人員可以先分析和了解患者的病情，然后再結合他們的臨床路徑幫助其選擇合適的診療服務，讓患者盡快治愈出院。另外，DRGs支付模式的應用大大促進了醫療機構醫療與服務水平的提高，還可以構建和諧的醫患關系。

3.控制醫療費用的增長趨勢

近幾年來，全球經濟的迅猛發展導致物價快速上漲，但是我國整體經濟發展速度放緩，不同地區的經濟發展水平差異較大，因此各地必須盡快控制當地醫療費用的增長趨勢，保障人民的醫療服務利益。DRGs支付模式為患者入院治療提供了極大的便利，其可以為住院患者提供一系列的診療服務。當然，這些診療服務的收費標準也是嚴格按照醫療機構的相關標準執行的，這樣可以更好地避免醫療機構出現亂收費等情況，既維護了患者的權益，也為患者提供了便利［2］。

四、醫保支付方式改革中存在的問題

（一）預算總額測算缺乏合理性

目前，盡管許多醫院已經對預算總額測算方式進行了改革創新，但是效果并不顯著，許多醫院預算總額的計算始終不夠科學合理，這是目前我國許多醫院存在的主要問題，也是亟須解決的問題。

另外，隨著科學技術的不斷發展，醫院能夠幫助患者解決更多的問題，使患者對醫院的要求不斷提高，門診人次、急診人次以及住院人次大幅增加。再加上近年來我國老齡化現象嚴重，參保人員的病譜變得更加復雜，這無疑使治療方案也會因為病譜的不同而發生相應的變化，導致醫保費用逐年增加，醫保統籌超支的情況一再發生。

（二）缺乏完善的支付制度

受傳統管理理念的制約，我國許多醫院到目前為止還沒有建立合理完善的支付制度，嚴重阻礙了整個醫院的發展。例如，受傳統醫保支付方式的影響，我國許多醫院的支付方式始終比較單一，尤其是一些具體的費用支付方式，較少能夠按照疾病的具體情況分組付費，許多醫院始終難以建立一個根據病種收費的科學合理的制度。另外，在核算住院平均支付水平的過程中，許多醫院并不能充分考慮定點醫療機構的人口老齡化或者病譜的改變等問題，大大削弱了整個核算工作的真實性和準確性。

（三）醫保收費項目目錄更新不及時

目前，我國許多醫院的管理理念和管理機制還比較落后，并沒有及時更新醫保收費項目目錄，仍然堅持采用原來的收費項目目錄以及收費標準，大大降低了工作效率。另外，隨著我國醫學技術的快速發展，我國許多醫院積極引進了大量先進的醫療項目以及醫療技術，但是這些并沒有被列入醫保收費項目列表。尤其是對于一些專科醫院而言，只能將這些項目視為自費項目，這不僅大大增加了患者的經濟壓力，還會影響到醫院核心競爭力的提升。

五、醫保支付方式改革對醫院經濟的影響

（一）對醫院成本控制提出更高要求

醫保支付方式改革導致財務管理工作越來越煩瑣，醫院不但要高效管理經營收入，還需要將成本費用控制在規定的范圍內，這樣才能更好地保證醫院資金的正常流動。但是，截至目前，由于受傳統管理理念的影響，我國許多醫院的成本管理工作始終不夠精細，沒有將醫院的成本管理工作細分到每一個科室，這大大增加了醫保支付方式改革的難度［3］。為了盡快改變這一現狀，更好地控制醫院的成本費用，各個醫院應該盡快提高對以臨床路徑為基礎的成本核算的重視程度，并且加大對這一工作的資金投入力度和人才投入力度。

（二）對財務管理信息化提出更高要求

隨著醫保支付方式改革工作的開展，醫院的信息源呈現多樣化特征，這也對所有醫療機構的財務管理系統提出了更高的要求。現階段，我國許多醫院已經引入了信息技術并且將其應用到了實際工作中，還對醫院藥品、醫療器械、耗材以及供應商的信息進行了信息化管理。但是，總體而言，其信息化管理水平還比較低，并且始終有部分醫院并沒有將醫保支付單獨列出來進行統一項目核算，這大大降低了整體的工作效率。

另外，由于醫保支付方式改革的快速推進，許多醫院的財務管理體系還不能完全適應新的醫保支付方式的要求。為了解決這一難題，各個醫院應該盡快利用第三方軟件系統處理以及匯總所有結算數據。最后，各個醫院還應該及時整合醫保信息、病案疾病信息以及財務信息。

（三）對醫院財務管理能力提出更高要求

如今，住院的患者只需要將自付費用結清就可以出院了，而其他的診療費用可以由醫院先行墊付，醫院在墊付之后再向醫保部門上報，醫保部門工作人員對醫院上交的材料進行審核，通過審核之后就會將醫院墊付的所有費用退至醫院賬戶，醫保費用的報銷時間大大延長。另外，在醫保總額預付情況下，仍然存在一小部分醫保資金不能支出的現象，這部分資金只能等到年終考核結束之后才能將其撥付到對應的醫療機構，因此，醫保支付方式改革會對醫院的資金回流造成較大沖擊。各個醫療機構要對醫院近3年的收入情況進行核算，在此基礎上再實行總額控制預算支付，對于超支的部分需要對醫院的總收入進行沖減管理，而不能將其當作總收入管理。但是有些醫院由于存在違規行為，會被醫保機構扣掉一部分費用，而這部分費用也將被當作壞賬損失來加以管理。由此可見，醫保支付方式改革也對醫院的財務水平提出了很高的要求。

（四）對專業財務管理人才的需求量增加

當今社會，醫保資金由醫保中心負責轉入醫療機構，并對其實施監督，同時將其作為醫療機構年終考評的重要依據，所以醫院對財務管理專業技術人員的需求逐漸增加。醫保支付方式改革后，要想進一步完善醫院的經濟結構，離不開專業的財務管理人員。

因此，各個醫院必須盡可能吸引更多的專業財務管理人員。在招聘新的財務管理人員的時候，各個醫院可以適當提高薪資待遇，為財務管理人員提供良好的工作環境以及工作氛圍，以便更好地吸引和留住人才。而對于在職財務管理人員而言，各個醫院也可以不斷加大對他們的培訓力度，讓他們從根本上認識到醫保支付方式改革工作的重要性，并且幫助他們更好地理解和掌握預算管理和成本管理等財務知識。還應該保證所有財務管理人員充分掌握醫院的運行成本以及患者所需支付的費用等信息，保證他們有足夠的崗位勝任能力。

六、醫保支付方式改革的對策建議

（一）加強醫院成本管控，優化費用結構

現階段，各個醫院面臨的最大管理壓力是不斷上升的醫保控費。為了盡快解決這個問題，提高醫院的經濟效益和管理質量，各個醫院應該積極主動地擴大臨床路徑的使用范圍以及管理范圍，并且根據最新的疾病指南不斷改革和完善路徑使用范圍以及管理范圍。

另外，對于我國的各個醫療機構而言，在實際診療過程中，首先應該了解和掌握病患的實際情況，再據此盡快推出科學合理的治療方案。這樣不僅可以保證醫院的醫療質量，還可以避免醫療資源的浪費，進而為醫院創造更多的經濟效益。其次，各個醫療機構還應該科學計量所有的疾病成本，在此基礎上明確所有的醫療設備、藥品檢驗以及診療服務的具體成本定價，進而確保所有的疾病治療越來越趨于標準化。最后，各個醫療機構還應該結合實際情況，不斷強化對應的預算管理，并且盡快引入和應用科學合理的預算方法，如因素分析法、比較分析法以及比率分析法等。同時，相關工作人員還應該認真分析和了解預算的具體執行情況，明確預算指標偏離實際預算的主要原因，進而盡快采取相應的解決對策。

（二）建立統一的醫保支付方式改革管理組織

醫保支付方式改革工作的難度系數比較大，給醫療機構的工作人員帶來了較大的挑戰。醫保支付方式改革涉及的部門比較多，如醫務科、信息中心以及醫保辦等，因此，各個醫療機構必須成立一個專門的機構以協調各個部門之間的工作，進而更好地促進醫保支付方式改革工作的順利開展。例如，對于醫院而言，應該結合實際情況盡快建立醫保支付方式改革領導小組，為了確保小組可以高效地完成工作，應該由主管院領導擔任小組的組長，下面可以設立專門的領導小組辦公室，并且將信息中心、醫保科以及醫保辦的相關工作人員納入其中，讓這些部門共同推進醫保支付方式改革工作［4］。

另外，醫保支付方式改革領導小組還應該積極與當地的醫保部門溝通交流和核對信息，確保醫院的信息與醫保部門的信息保持一致。醫保支付方式改革領導小組也應緊跟時代發展的步伐，不定期對醫院的所有工作人員進行培訓。具體而言，可以邀請專業人士對醫院的工作人員進行培訓，還可以通過線上線下相結合的方式培訓。醫保支付方式改革領導小組可以積極到其他醫院參觀和學習，引進先進的管理方式，進而不斷提高醫院的管理水平和經濟效益。此外，醫保支付方式改革領導小組也應該不定期開展交流會或者座談會，進而不斷提升工作人員的專業素養以及工作能力。

（三）優化財務管理觀念，將醫保支付方式管理納入績效考核

為了更好地開展醫保支付方式改革工作，各個醫院應該順應潮流，緊跟時代發展的步伐，結合市場發展的實際需求盡快優化醫院的財務管理理念，積極將醫保支付方式管理納入醫院績效考核。眾所周知，現階段，我國醫保支付方式已經逐漸轉變成總額預付+DRGs模式，這不僅可以快速提高醫療機構資金的應用效率，還能夠提高醫療質量，而且可以進一步降低醫療服務成本。另外，對于總額預付+DRGs模式而言，其對于醫院和醫療機構未來的發展具有很大的幫助。為了充分發揮這一模式的優勢，各個醫院、醫療機構的財務管理人員需要摒棄傳統的工作模式，由粗放式工作模式轉變為高質量、高效益的工作模式。各個醫院以及醫療機構還應該不斷加大對醫保支付方式改革工作的推廣和宣傳力度，進而讓財務管理人員充分認識到醫保支付方式的重要性，并且讓他們將這一理念充分融入實際工作中。最后，為了更好地改革和完善醫保支付制度，充分發揮這一制度的優勢，各個醫院也可以將醫保支付方式管理制度的落實情況納入醫院日常績效考核中。

（四）加大對信息化建設的投入力度，提高醫保管理水平

醫院要加大醫保信息化建設項目的投入力度，更新醫院現行的醫保管理制度，實現信息系統的高效整合。通過完善信息管理平臺，可以進一步促進醫保支付改革工作的開展，為患者提供極大的便利，還能夠提升醫療機構財務管理的質量和財務信息處理的準確度。另外，醫院的工作人員也應該及時了解和掌握與患者醫療費用、藥物治療、輔助治療以及反復住院等相關的情況，并且在第一時間將這些信息反饋給相關部門，從而減少醫療機構由于支付能力不足產生的經濟損失。

同時，當今時代信息技術迅猛發展，各個醫療機構應該緊跟時代發展的步伐，盡快引入并且應用先進的信息技術，同時邀請專業的信息技術人員對醫療機構工作人員進行培訓，讓他們快速了解和掌握相關的信息技術，利用先進的信息設備開展后續工作。在后續的發展和管理過程中，各個醫療機構也應該時刻關注信息技術的發展動態，然后根據市場需求不斷引入新的信息技術，淘汰舊的工作形式，促進各個醫療機構的發展與進步。

（五）提升醫院財務風險防范能力

要做好醫保支付方式改革工作，提升醫院財務風險防范能力是關鍵，這也是不可忽視的工作環節之一。對于各個醫院而言，目前最重要的任務是結合實際情況盡快提升醫院財務風險防范能力。

首先，醫院的財務部門應該認真地分析和整理所有的財務數據，將醫院的收入和支出費用控制在一定的范圍之內，明確財務部門所有工作人員的具體工作職責，以便在后續管理工作中可以快速找到第一責任人。與此同時，各個醫院還應該盡快建立價格管理組織，確保醫院所有的藥品價格都符合相應的規定，同時建立健全價格管理制度，利用這一管理制度更好地約束所有工作人員的行為，并自覺接受社會各界的監督。醫院還應當建立合理的收費流程，讓價格管理制度更加規范。嚴格管理，做好醫院所有收費的管理和控制工作，確保所有收費項目公開透明，避免工作人員亂收費。其次，在開展財務管理工作的過程中，醫院可以實行一日清單制，每天工作結束后及時清算所有的收入和支出，避免出現賬目混亂的現象。最后，針對不同患者的不同情況，醫院應該具體問題具體分析，然后給出最佳的治療方案，這樣不僅可以保證患者的生命安全，幫助患者解決問題，還可以提高醫院的風險防范能力，促進醫院的可持續發展。

七、結語

現階段，為了進一步促進我國現代醫療的發展和進步，實行現代醫療體系的改革與創新迫在眉睫。而進行現代醫療體系改革的關鍵是改革醫保支付方式。因此，目前各個醫療機構最重要的一個任務是將醫保支付方式改革納入機構管理工作中，并且結合實際情況不斷完善相關的醫保支付方式以及相關的監督機制。