單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療腰椎管狹窄癥療效分析

陳輝海 薛雙桃 趙廣超 吳天亮 張俊德

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是臨床上常見的一種導(dǎo)致腰腿痛和間歇性跛行的疾病[1]，主要是由先天或者后天等因素導(dǎo)致的椎管內(nèi)部有效空間減少，導(dǎo)致正常組織及神經(jīng)受到不同程度的壓迫，從而產(chǎn)生各種臨床癥狀[2]。此病多發(fā)于老年人，藥物等保守治療對(duì)于癥狀改善率為15%～40%，難以根除解決病癥[3-4],臨床上常采用手術(shù)治療[5]。本研究比較傳統(tǒng)椎板減壓術(shù)和單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)治療LSS的臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2020年3月收治的單節(jié)段LSS病人68例，根據(jù)治療方式分為兩組，傳統(tǒng)組34例，采用傳統(tǒng)的半椎板切除減壓術(shù)，觀察組34例，采用單側(cè)雙通道脊柱內(nèi)鏡技術(shù)。傳統(tǒng)組男性14例，女性20例，平均年齡(54.21±6.54)歲；觀察組男性20例，女性14例，平均年齡(61.38±8.87)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確診為L(zhǎng)SS；(2)藥物等保守治療無效；(3)病程6個(gè)月以上；(4)有手術(shù)指證。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；合并腰椎滑脫、明顯脊柱側(cè)彎；臨床資料不全或失訪；既往有腰椎手術(shù)史。兩組病程、狹窄部位、節(jié)段等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。此研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查通過。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.傳統(tǒng)組病人行半椎板切除減壓，具體操作見參考文獻(xiàn)[6]。

2.觀察組采用UBE技術(shù)。全身麻醉，俯臥位。C臂機(jī)下確定病變位置，在目的椎板椎弓根下方行近端入路，然后以相同方式在下椎板椎弓根下方進(jìn)行遠(yuǎn)端入路。兩個(gè)入口的直徑約為0.5 cm。單側(cè)入路由于手術(shù)器械的插入點(diǎn)在下緣的上緣，因此內(nèi)窺鏡入口的插入點(diǎn)在下緣上椎板中線約1～1.5 cm處。內(nèi)鏡入口用于觀察手術(shù)過程和持續(xù)沖洗，同時(shí)進(jìn)行器械入口用于器械操作和取出破裂的椎間盤。在通過尾部插入連續(xù)擴(kuò)張器后，用射頻探頭解剖肌肉。通過自動(dòng)鉆孔和部分椎板切開術(shù)部分切除下腰椎上椎板和上脊柱下椎板，然后用射頻探頭解剖椎板間韌帶并用旋轉(zhuǎn)Kerrison沖頭去除。之后，用Kerrison打孔器和垂體鉗進(jìn)行椎間盤碎片解剖和去除破裂碎片。用鈍頭探針確認(rèn)減壓充分后，縫合切口。

3.觀察指標(biāo)：(1)比較兩組病人的手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度和出血量等；(2)療效評(píng)估：分別于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪，進(jìn)行疼痛日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOA)、視覺模擬評(píng)分(VAS)和Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評(píng)分。JOA評(píng)分越高表示病人腰椎水平越好；VAS及ODI指標(biāo)評(píng)分越低，代表康復(fù)越好；(3)術(shù)后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.全部病人均進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，其中傳統(tǒng)組平均隨訪時(shí)間(15.33±3.16)個(gè)月，觀察組平均隨訪時(shí)間(16.21±3.27)個(gè)月。術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂病人，經(jīng)嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎后，切口Ⅰ期愈合；對(duì)于感染病人進(jìn)行抗感染治療，硬膜外血腫病人進(jìn)行消腫治療，治療后病人癥狀均發(fā)生改善痊愈。隨訪期間無死亡、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，傳統(tǒng)組術(shù)中出血量、住院時(shí)間及切口長(zhǎng)度大于長(zhǎng)于觀察組，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較

3.兩組病人VAS以及ODI評(píng)分比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)后3個(gè)月以及末次隨訪時(shí)，傳統(tǒng)組JOA評(píng)分低于觀察組，觀察組VAS評(píng)分及ODI評(píng)分低于傳統(tǒng)組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表4。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.觀察組典型病例介紹見圖1。

A、B、C、D：術(shù)前X線、CT、MRI顯示L4/5節(jié)段椎管狹窄；E：UBE技術(shù)中建立觀察通道與操作通道；F、G：術(shù)中X線正側(cè)位顯示管道置入情況；

表3 兩組病人VAS以及ODI評(píng)分比較

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例，%)

討論

LSS是臀部或下肢疼痛的臨床綜合征[7]。站立、行走或腰椎伸展時(shí)加劇，向前屈曲、坐下或斜臥則可緩解[8]。腰椎椎管狹窄癥是由各種原因引起的骨質(zhì)增生或者纖維組織增生、肥厚導(dǎo)致中央椎管、神經(jīng)根管狹窄，刺激或壓迫脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)而引起的一系列臨床表現(xiàn)，多見于老年病人[9]。保守治療無效且癥狀逐漸加重的病人，宜采取手術(shù)治療。由于LSS的病情的異質(zhì)性、缺乏診斷和納入研究的標(biāo)準(zhǔn)以及在完全無癥狀的老年人的影像學(xué)研究中解剖狹窄率很高而變得復(fù)雜[10]。對(duì)于非手術(shù)治療效果不佳的病人常進(jìn)行手術(shù)治療[11-12]。傳統(tǒng)的開放式椎板切開術(shù)和椎間盤切除術(shù)是治療LSS的有效方法，但手術(shù)造成的肌肉和韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致術(shù)后背痛和肌肉萎縮[13]。因此，術(shù)后功能恢復(fù)和疼痛控制可能需要更多時(shí)間。

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，逐漸在腰椎疾病的治療中取得了重要地位。UBE通過獨(dú)立的可視化和工作入口增加器械的手術(shù)移動(dòng)，椎間孔區(qū)域不受限制地進(jìn)入可視化范圍，由于持續(xù)沖洗而減少出血。UBE保留了背部肌肉和較小的切口，術(shù)中失血少，術(shù)后腰痛較輕，術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)較短，UBE被認(rèn)為是一種結(jié)合了顯微鏡和椎板間鏡脊柱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)的方法[14]。這些優(yōu)勢(shì)擴(kuò)大了LSS、頸椎退行性疾病，甚至短節(jié)段融合手術(shù)的范圍[15]。通過高分辨率視頻設(shè)備，現(xiàn)在可以保留小關(guān)節(jié)和韌帶復(fù)合體并減少神經(jīng)牽引，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 UBE保留了硬膜外血管和椎間盤組織，避免了用刀進(jìn)行環(huán)形切口,這些優(yōu)勢(shì)的結(jié)合提高了生活質(zhì)量。

本研究為回顧性研究，樣本量小，隨訪時(shí)間短，存在選擇偏倚，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)也可能會(huì)影響結(jié)果。