傳統順行置入載距突螺釘與逆行置入載距突螺釘治療跟骨骨折療效對比分析

彭永勝 何久盛

跟骨骨折是臨床骨外科最常見的一類骨折,占附骨骨折的比例超過五分之三。由于治療不當,部分病人常遺留足部隱約性疼痛或畸形[1-2]。同時,人體跟骨的皮質骨相對較薄﹑而松質骨相對較多,因此骨折時部分解剖位置產生的瞬時性垂直壓力容易造成骨塌陷或壓縮,使后關節面常呈粉碎性骨折,給臨床治療帶來困難[3-4]。傳統順行置入載距突螺釘作為關鍵螺釘支撐跟骨內側柱，容易因載距突移位而致使后足生物力學符合分布情況發生改變[5-6]。基于載距突、后關節面的位置特點及相關關系，本研究采取逆行置入載距突螺釘治療跟骨骨折，探析周圍關節囊﹑韌帶﹑肌腱的共同束縛下的穩定狀態，現報道如下。

對象與方法

一、對象

2019年3月～2021年1月我院跟骨骨折病人80例。診斷準則：參考《跟骨骨折的臨床方法(2016年)》。納入標準：術前評估同時適用順行置入載距突螺釘或逆行置入載距突螺釘治療；凝血功能正常；統一單側的跟骨骨折；神志清晰、無語言功能障礙或神經系統疾病；對手術和麻醉均耐受。排除標準：腫瘤；肝、腎器質性損傷；皮膚感染。采用隨機數字表將病人均分為對照組和試驗組，每組各40例。兩組病人基本情況構成比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人基本情況

二、方法

1.手術方法：兩組病人均由相同醫護團隊完成手術，術前均行雙側跟骨的側位、軸位X線影像圖片及患側跟骨CT掃描。均為硬膜外麻醉，術中均不植骨。兩組病人手術方法具體如下：(1)對照組采取傳統方法順行置入載距突螺釘，在跟骨外側做擴展切口，長度嚴格控制在(11±1)cm，后上支于外踝下約2 cm處斜向后上的位置經過跟骨結節延伸至內側，水平支于足背外側皮膚與增厚的跖底皮膚交界處，并向遠端水平延伸至跟骰關節，全部切開全厚皮瓣至跟骨外側皮質，用刀銳性行骨膜下全厚皮瓣剝離，避免造成病人腓骨肌腱、腓腸神經、跟腓韌帶等周圍附屬組織的損傷。在皮瓣的近心端暴露跟距后關節面及跟骨結節，并顯露在遠端跟骰關節，再顯露下端跟骨外側及底部，用4枚克氏針(直徑約1.5 mm)，各自在腓骨遠側、足舟骨以及距骨三處位置穩固折彎阻礙拉伸皮瓣。慢慢去除跟骨外部壁的骨皮質，游離小松質骨，用克氏針(直徑3 mm)直接通過跟骨結節，在下、外兩個方向持續拉伸，回復跟骨之前高度和長度，糾正其內翻畸形。取下跟骨后關節面的外側骨折塊，并將外側骨塊與跟骨進行對齊，用克氏針(直徑1.5 mm)暫時穩固距骨后部關節面，于骨缺損處放入游離松質骨塊，進入外部壁骨皮質，病人的骨折部位壓實，在載距突部行斜形切口(約3 cm)。對近側觀察，跟距中關節面的對位正常，對足拇長屈肌腱下方向拉伸，骨折線的對準正常，用小彎鉗探對內部骨皮質平面確定無臺階出現，視同不同形狀跟骨外部鈦板在跟骨外側壁放入，于載距突處骨皮質放置內側定位針，于鋼板跟骨溝螺下釘孔部位放置外側定位孔，使用三點穩定原則，按序鉆孔、探深、擰螺釘。(2)試驗組(采取逆行置入載距突螺釘)：對脛骨結節和跟骨結節兩個部位分別置入克氏針(直徑3.0 mm)進行對抗牽引，以跟腱緊繃為度。體表定位點在病人的外踝頂，從跟骨結節外面于前內上行克氏針。通過影像檢查確定克氏針尖端位于跟距關節面塌陷骨折塊下，參照重復鉆入多枚克氏針，確保克氏針均勻分布于骨折塊下方，給力進行適當下壓確保克氏針尾端撬撥復位，再次確認病人Bohler角和Gissane角恢復情況，若復位情況不佳可以使用相同方法增加克氏針撬撥以確保復位效果。之后放進1枚空心釘，用于指引針從足跟底貫穿跟距關節，通過復位鉗放置帶尖的活絡座，用于擴大接觸范圍，配置跟骨內外部的擠壓，使跟骨寬度復原。去除克氏針及引導針，二次透視確定復原穩定狀況符合要求，切口縫合。

2.觀察指標：記錄病人手術指標(手術時間、術中出血量、骨折愈合時間)，手術前和手術后分兩次檢查Bohler角和Gissane角，手術前和手術后(7天)分兩次評估各量表得分。包括視覺模擬(VAS)評分、美國矯形外科足踝協會制定的足功能評分(AOFAS評分)、QOL評分(從軀體功能、語言功能、角色功能、認知功能4個維度對病人生活質量進行評估，得分區間0～40分，分數越高說明生活質量越好)[7-10]。

三、統計學方法

表2 兩組病人手術前后Bohler角和Gissane角的比較(度)

表3 兩組病人手術前后VAS評分、QOL評分、AOFAS評分的比較(分)

結果

1.兩組病人手術指標比較：對照組手術時間(103.52±12.50)分鐘、試驗組(96.89±11.25)分鐘；對照組術中出血量(79.58±9.13)ml、試驗組(60.25±8.71)ml；對照組骨折愈合時間(15.52±2.51)周、試驗組(11.47±2.03)周，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

2.兩組病人手術前后Bohler角和Gissane角的比較見表2。手術后與手術前，兩組病人Bohler角和Gissane角均有升高，組內術前、術后比較差異有統計學意義(P<0.05)。試驗組手術后Bohler角和Gissane角均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

3.兩組病人手術前后VAS評分、QOL評分、AOFAS評分比較：手術后相比手術前，兩組病人QOL評分、AOFAS評分均升高，VAS評分下降，差異有統計學意義(P<0.05)。手術后比較，試驗組QOL評分和AOFAS評分均高于對照組，試驗組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

4.兩組病人并發癥比較：對照組局部感染2例(5.00%)、復位或固定不良2例(5.00%)、皮膚壞死1例(2.50%)、腓腸神經損傷1例(2.50%)，合計6例(15.00%)。試驗組局部感染1例(2.50%)、復位或固定不良2例(5.00%)、皮膚壞死0例、腓腸神經損傷0例，合計3例(7.50%)。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

討論

跟骨骨折常運用肌骨超聲定位載距突的方法，根據前期測量的解剖學數據(載距突的前傾角、跟骨后關節角度等)從跟骨外側打入導針，并沿導針逆行向載距突鉆孔并打入螺釘、對內固定鋼板進行準確固定，但是該方法定位載距突常常因為病人個體差異而導致進釘點發生未知偏移[11-12]。由于載距突、后關節面兩者的相互關系決定了螺釘的最終進釘方向，因此螺釘選擇長度及最終進針角度可以直接決定臨床治療效果。逆行螺釘置入載距突聯合外例接骨板臺由于特殊的治療入路及方式，能在減小損傷風險的基礎上進一步改善臨床療效[13]。

本研究結果表明，試驗組采用的治療方法可以顯著縮短手術治療時間，減少術中出血量，這主要與兩種操作方式復雜性的差別有關。順行植入載距突螺釘在進釘過程中需要直接穿破跟骨內側壁(跟骨載距突的內下方和內側面)，如操作不慎將直接影響踇長屈肌腱或屈肌腱鞘的功能。為避免該風險需要在操作過程中放緩操作速度，也將明顯延長手術總耗時[14-15]。與手術前比較，兩組病人Bohler角和Gissane角手術后均有升高，QOL評分、AOFAS評分均有一定升高，VAS評分下降，其差異有統計學意義。說明兩組病人跟骨的解剖位置得到明顯好轉，其疼痛程度、足部功能也得到緩解。

本研究結果表明，試驗組Bohler角、Gissane角高于對照組。人體跟骨后關節面使用常規方法顯露具有一定困難，往往需要配合皮瓣牽拉來擴大手術操作視野，同時跗骨竇入路是在腓骨長短肌腱的上方進行操作，并不能完全避開外側腓腸神經，也限制了解剖復位的角度和效果。與順行置入載距突螺釘的方式不同，逆行置入載距突螺釘的手術方法對鋼板型號也有比較特殊的要求，常常采用微創T形鎖定鋼板通過小切口進行直接放置和固定，配合外例接骨板臺可以讓病人骨折病灶快速獲得一定的初始強度和生物力學穩定性，這也有助于病人預后康復。需要注意的是，對于跟骨粉碎性骨折或病情較重的病人，單純使用T形鋼板螺釘并不能確保達到預期的固定效果，需要慎重選擇手術方式。同時醫師在進行軟組織分離之初，需要緊貼跟骨外側壁進行操作，盡量保護好腓骨長短肌腱。對于解剖位置較為生疏或不熟練的醫師，可以配合皮斯氏針進行預先復位，而后通過調整放松長短肌腱來確定鋼板的最終放置方位[15]。

本研究結果表明，試驗組QOL、AOFAS評分均高于對照組，VAS評分低于對照組。跟骨骨折病人常因腓腸肌神經受損而激惹長短肌腱，手術復位有助于緩解局部組織壓迫感，從而減輕病人局部病灶的疼痛程度。為獲得相對更大的把持力，可將螺釘從后距下關節面打入載距突，由此支撐后距下關節面而獲取更好的關節穩定性、進一步降低關節面骨塊再次發生移位的風險，從而利于病人預后康復。有研究指出，載距突骨質堅硬把持力強，但跟骨外側骨折塊粉碎把持力弱，單純空心釘固定，很難將載距突骨折塊復位，逆行置入載距突螺釘的治療方式則很好的規避了該缺陷或不足。無論采取何種方式，建議有條件的醫療機構需要在視透機監視下進行手術質量把控，保持操作持續穩定的同時盡量減少局部軟組織剝離，保護跟骨骨折遠端的血流供應。同時，試驗組并發癥發生率低于對照組，證實試驗組采用的手術療法可以獲得相對更好的安全性。本研究尚未對病人進行長期隨訪，后續需再擴大研究范圍，增加研究樣本量。