急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)病變程度、血紅蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系

王海波,郭志松,代榮欽,朱文亮,黃曉佩,秦秉玉

缺血性腦卒中是一種由于腦部供血動脈包括椎動脈和頸動脈發(fā)生了閉塞、狹窄造成的腦部供血不足導(dǎo)致的腦組織壞死[1]。根據(jù)腦部缺血的程度可將該種病癥分為4 種類型,分別是短暫性腦缺血發(fā)作、可逆性神經(jīng)功能障礙、進展性腦卒中以及完全性腦卒中[2]。除了第1 種未發(fā)生腦梗死,其余均有不同程度的腦梗死。不同程度腦卒中的病人在臨床上共同的癥狀為對側(cè)肢體突發(fā)麻木、軟弱無力、單眼或雙眼黑蒙、眩暈、共濟失調(diào)等[3]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示,我國腦卒中發(fā)病率高于世界的平均水平,并且每年增加8.7%,病人的致殘率為75%,復(fù)發(fā)率在30%以上,給社會和家庭帶來沉重的精神以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[4-7]。

側(cè)支循環(huán)指的是在血管主干的近端分支和遠端分支之間形成的血管網(wǎng)絡(luò)。正常狀態(tài)下為靜止無明顯作用,而一旦發(fā)生主干血管阻塞時,側(cè)支循環(huán)立即處于活躍狀態(tài)進行血流循環(huán),以彌補主干血流循環(huán)的障礙,有時甚至完全替代。有研究顯示,側(cè)支循環(huán)的開放或者建立可以對腦組織缺血缺氧和梗死范圍有顯著降低作用,并改善病人的預(yù)后。良好的側(cè)支循環(huán)可以降低梗死后出血轉(zhuǎn)化率,改善再灌注,縮小梗死核心區(qū),改善病人預(yù)后。側(cè)支循環(huán)在急性缺血性腦卒中的病理生理改變中起關(guān)鍵作用。其開放是為了保護腦組織對抗缺血性改變以維持缺血半暗帶的血流灌注。缺血性腦卒中發(fā)病過程中,血管的閉塞和狹窄會影響到下游區(qū)域的血流灌注。腦卒中發(fā)生后也會機械刺激血管壁釋放細胞因子擴張血管,重塑血管形態(tài),引起側(cè)支循環(huán)的開放。腦動脈循環(huán)的所有部分,從動脈流入路徑到微循環(huán)和下游靜脈流出通道,都涉及側(cè)支灌注,而動脈吻合通路則提供了快速供應(yīng)閉塞動脈周圍血流的替代途徑。血紅蛋白作為紅細胞的組成成分,其水平可以用來反映貧血的程度[8]。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)病變程度及血紅蛋白水平與預(yù)后的關(guān)系,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年3 月—2018 年10 月于我院診治的急性缺血性腦卒中病人80 例作為研究對象,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》2018 版急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn),病人出現(xiàn)以下任意1 種癥狀則考慮腦卒中可能:一側(cè)肢體麻木或者無力;言語不清或理解困難,雙眼凝視向一側(cè);單眼或者雙眼視力模糊或者喪失;嘔吐眩暈;嚴(yán)重頭痛伴嘔吐;抽搐;意識障礙。之后經(jīng)過腦部CT/磁共振成像(MRI)診斷為缺血性腦卒中。排除標(biāo)準(zhǔn):腦外傷、腦部腫瘤、高血壓、高血糖或低血糖、腦出血;心、肝、腎等重要臟器病變;風(fēng)濕或者免疫系統(tǒng)疾病。將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的病人作為研究對象,男50 例,女30 例;年齡45～83(59.5±6.1)歲;輕度29 例,中度34 例,重度17 例。將病人按照側(cè)支循環(huán)情況分為側(cè)支循環(huán)良好組25 例,一般組28 例,不良組27 例,其中,良好組年齡45～80(56.14±4.2)歲,男16 例,女9 例;一般組年齡47～80(57.39±6.3)歲,男16 例,女12 例;不良組年齡45～83(58.26±5.4)歲,男18 例,女9 例。3 組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。本次研究獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)執(zhí)行,病人或其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 病人在入院后第1 天和腦卒中后5個月分別進行血紅蛋白水平的檢測:在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血分離血清后使用血紅蛋白檢測儀(深圳邁瑞生物科技公司)測定。規(guī)定男性血紅蛋白在130 g/L 以下,女性在120 g/L 以下為貧血。采用數(shù)字減影血管造影(DSA)法檢測側(cè)支循環(huán):術(shù)前24 h 持續(xù)靜脈泵入尼莫地平,速度為5～10 mL/h,以避免發(fā)生腦缺血或者是腦血管痙攣。行介入術(shù)之前對病人實施頭顱C 臂平板錐束的CT 平掃,全身肝素化(使用普通肝素即可,50 U/kg)后開始介入術(shù)。手術(shù)過程中每小時進行1 000 U 肝素的加注。待術(shù)后全身的肝素化解除之后再將動脈鞘拔除。之后行DSA 檢查,將病人進行局部麻醉后采取改良的Sedinger's 技術(shù),對單側(cè)股動脈進行穿刺,成功后將穿刺針內(nèi)芯拔掉,將5F Pigtail 造影管經(jīng)股動脈導(dǎo)管鞘置入,而后按照一側(cè)髂總動脈、腹主動脈、胸主動脈降部、胸主動脈弓的順序置入導(dǎo)管,注入非離子型造影劑(碘佛醇,加拿大)同時確認(rèn)無腔內(nèi)狹窄,以此完成對于主動脈弓的造影。通過造影劑路徑引導(dǎo)使導(dǎo)絲引導(dǎo)5F 單彎導(dǎo)管依次進入右側(cè)頸總動脈和椎動脈,左側(cè)頸總動脈和椎動脈,而后高壓注射造影劑。之后對圖像進行分析。

1.3 觀察指標(biāo) 對病人入院時以及治療后5 個月的腦卒中程度進行評估,采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)以及急性卒中治療Org 10 172 試驗(trial of org 10 172 in acute stroke treatment,TOAST)進行病因分型,包括小動脈閉塞、大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、不明原因以及其他原因。采取多元線性回歸分析法分析以上變量同腦卒中后5 個月的改良Rankin 量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分以及Barthel 指數(shù)(Barthel Index,BI)評分的相關(guān)性。病人入院時以及治療5 個月后進行側(cè)支循環(huán)評估,對側(cè)支循環(huán)的評估選擇二級側(cè)支循環(huán):指的是經(jīng)過眼動脈、軟腦膜吻合支以及其余較小側(cè)支與側(cè)支吻合支的血流代償。依次將二級側(cè)支循環(huán)分為良好、一般和不良3 個程度。其中,良好指mRS 評分為0～1 分,BI 評分為8～15 分;一般指mRS 評分為2～3 分,BI 評分為5～7 分;不良指mRS 評分為4～5 分,BI 評分為0～4 分。

治療5 個月后,對病人進行療效評估,分為療效好和療效差兩個等級,其中,療效好指經(jīng)過治療后病人臨床癥狀顯著改善,病人肢體麻木現(xiàn)象顯著減輕,肢體抬舉可用勁,說話明顯變清晰,視力顯著改善,嘔吐眩暈次數(shù)明顯減少,意識有所恢復(fù)。療效差是指經(jīng)過治療之后,病人臨床癥狀變化不明顯甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗;定性資料用例數(shù)、百分比(%)表示,采取χ2檢驗。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)分析法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同側(cè)支循環(huán)組基線資料比較 病人入院第1天的基線資料見表1。圖1 所示為發(fā)生急性缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)障礙的代表性DSA 影像學(xué)圖像。

圖1 急性缺血性腦卒中病人側(cè)支循環(huán)障礙的代表性DSA 影像學(xué)圖像

表1 不同側(cè)支循環(huán)組基線資料比較

2.2 血紅蛋白水平與mRS、BI 的相關(guān)性分析 血紅蛋白水平與mRS 評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.42,P＜0.05),與BI 評分呈正相關(guān)(r=0.47,P＜0.05)。

2.3 側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分的關(guān)系 側(cè)支循環(huán)情況越差則mRS 評分越高(F=35.563,P＜0.01)。詳見表2。

表2 側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分的關(guān)系(±s) 單位:分

表2 側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分的關(guān)系(±s) 單位:分

注:F =35.563,P ＜0.01。

組別 例數(shù) mRS 評分良好組 25 0.57±0.65一般組 28 2.74±0.58不良組 27 4.48±0.37

2.4 側(cè)支循環(huán)與療效的關(guān)系 脫落4 例。療效好者側(cè)支循環(huán)良好率明顯高于側(cè)支循環(huán)不良率(P＜0.05)。詳見表3。

表3 側(cè)支循環(huán)與療效的關(guān)系 單位:例(%)

3 討 論

對于缺血性腦卒中發(fā)病初期的病人可通過阻止腦缺血的現(xiàn)象減輕對腦部的損害,所以盡早地發(fā)現(xiàn)以及治療可以改善病人的預(yù)后,因而研究影響缺血性腦卒中病人預(yù)后的因素或者有提示性的因素顯得尤其重要[9]。有研究顯示,對于急性冠脈綜合征病人,貧血是其獨立危險因素[10]。而貧血的病人血紅蛋白水平降低,因而低血紅蛋白水平也會影響心血管疾病病人的預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)老年人血紅蛋白水平降低也會導(dǎo)致認(rèn)知功能的降低[11]。程占鋒等[12-13]研究發(fā)現(xiàn),血紅蛋白水平以及NIHSS 評分可作為缺血性腦卒中治療6個月后的獨立預(yù)測因素,即低血紅蛋白水平與低BI 評分以及高mRS 評分相關(guān)。側(cè)支循環(huán)一方面對主干血管血流阻滯的發(fā)生起著重要的延緩作用,另一方面也可以作為預(yù)警,提示主干血管血流障礙。而缺血性腦卒中病人由于主干血管灌溉不足,勢必更依賴于側(cè)支循環(huán),此時側(cè)支循環(huán)狀態(tài)則對病人的康復(fù)以及預(yù)后起著一定的作用。因而推測側(cè)支循環(huán)狀態(tài)可作為缺血性腦卒中預(yù)后的影響因素之一。有文獻報道,缺血性腦卒中病人的側(cè)支循環(huán)越差,則治療效果越差,其mRS評分越高[14-15]。王磊等[16]研究顯示,發(fā)生缺血性腦卒中前持續(xù)2～20 min 的短暫性腦缺血發(fā)作病人的腦梗死體積小,適當(dāng)時間的缺血發(fā)作會增加側(cè)支,提高腦組織的缺血耐受,提高腦保護。Zsuga 等[17]研究表明,有短暫性腦缺血發(fā)作病史的腦卒中病人較無發(fā)作的病人死亡率及床位使用時間明顯下降,預(yù)后優(yōu)良。由此可見,側(cè)支循環(huán)對缺血性腦卒中的預(yù)后有著一定程度的預(yù)示作用。

本研究結(jié)果顯示,血紅蛋白水平和mRS 評分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05),與BI 評分呈正相關(guān)(P＜0.05);通過統(tǒng)計病人側(cè)支循環(huán)情況與mRS 評分,發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)情況越差則mRS 評分越高(P＜0.01),療效好者側(cè)支循環(huán)的良好率顯著高于不良率(P＜0.05)。有研究指出,急性腦梗死的病變區(qū)血流降低,氧攝取分?jǐn)?shù)增加,血液中的脫氧血紅蛋白與氧合血紅蛋白比例升高,組織間的磁敏感差異性增加,脫氧血紅蛋白具有很強的順磁性,常表現(xiàn)為病灶周圍和皮質(zhì)表面擴張迂曲血管影,可能與腦梗死后側(cè)支循環(huán)的代償有關(guān)。

綜上所述,急性缺血性腦卒中病人的側(cè)支循環(huán)越差,血紅蛋白水平越低,則病人預(yù)后越差。