健脾外敷法聯合仙靈骨葆膠囊治療40例早期酒精性股骨頭壞死臨床療效觀察

劉 穎，黃家駿，2* ，江 鋒，胡 倩

(1.成都體育學院 運動醫學與健康學院，四川 成都 610041；2.成都體育學院附屬體育醫院，四川 成都 610041；3.西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000；4.眉山市人民醫院，四川 眉山 620020)

股骨頭壞死是一種以股骨頭局部血供受損、細胞壞死、微骨折和關節面塌陷為特征的病理過程[1]。目前，該病的發病機制目前尚未完全清楚，但是長期飲酒、使用激素、吸煙、高血脂、肥胖等被認為是危險因素[2-3]。并且在中國，股骨頭壞死病例總數已達800多萬例，男性明顯高于女性，并且每年新增確診股骨頭壞死病例10～20萬例[4-5]，其中酒精導致的股骨頭壞死占30%左右[6]。早期股骨頭壞死的治療手段多采用髓芯減壓術來緩解癥狀[7]。然而，有研究發現髓芯減壓術在促進壞死區的骨組織再生方面效果較弱[8]。對此，黃家駿主任醫師認為本病屬于中醫的“痹病”范疇，應從治痰、治淤、治虛三方面入手，并且重在調理脾腎。黃家駿主任醫師在20多年治療股骨頭壞死的臨床工作中，總結出一套主要以外敷中藥、配合口服中成藥、牽引及功能鍛煉等相結合的綜合療法。筆者本次研究以健脾外敷法聯合仙靈骨葆膠囊治療早期酒精性股骨頭壞死的療效，報道如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

采集2018年7月-2020年1月期間在成都體育學院附屬體育醫院治療的早期酒精性股骨頭壞死病例80例，除去脫落2例，最后收集患者資料共78例，分為對照組和外敷組，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次臨床試驗通過成都體育學院附屬體育醫院倫理委員會審批。

表1 治療前兩組患者臨床資料比較

1.2 診斷標準

按照2019年國際骨微循環研究協會(Associationresearchcirculationosseous，ARCO)分期系統升級版[9]分型：ARCOⅠ期有MR上可見壞死區域周圍低信號帶病變，骨掃描可見一冷區，X線片無異常改變。ARCOⅡ期X線片或CT可見骨硬化、局部骨質疏松或囊性變，但無證據顯示軟骨下骨折、壞死部分骨折或股骨頭關節面變平。

中醫診斷標準按照《股骨頭壞死中醫辨證標準》[10]符合早期股骨頭壞死的患者：(1)氣滯血瘀證：①髖部疼痛，痛如針刺，痛處固定；②關節活動受限；③面色晦暗，舌紫/青或有瘀斑。(2)痰瘀阻絡證：①髖部疼痛或靜息痛；②關節沉重；③胸脘滿悶，舌胖大苔白膩。

西醫診斷標準參照《中國成人股骨頭壞死臨床診療指南》[11]及《國際股骨頭壞死診斷標準》[12]。主要表現為以髖部、腹股溝區或臀部疼痛為主，可伴有膝關節疼痛、髖關節活動受限等癥狀。

1.3 納入標準

分期為ARCOⅠ、Ⅱ期；符合上述診斷標準；年齡在20～70歲之間并本人自愿簽署知情同意書；符合酒精性壞死特征[13]；雙側病變者采集數據為病變嚴重側。

1.4 排除標準

有嚴重心血管疾病等不能長期敷藥的患者；關節感染，類風濕關節炎或強直性脊柱炎等其他疾病者；正在參加其他臨床試驗者；其他不符合診斷及納入標準者。

1.5 脫落標準

隨訪期間接受了其他治療影響療效結果判定的患者；患者依從性差不配合治療；治療過程中病情加重停止本次試驗者；未能及時復查，缺少隨訪資料者及失訪者。

1.6 方法

1.6.1 樣本量估計及隨機方法 本研究為隨機對照實驗，重復測量4次，以Harris評分為主要結局指標，設雙側α=0.05，把握度為90%，通過前期研究得到，標準差為8，組間差異為5，相鄰測量點相關系數為0.6。計算得到實驗組樣本量N=32，對照組樣本量N=32，考慮失訪率為20%，最終需要納入實驗組和對照組各40例，總計需要80例樣本。通過SPSS 26.0軟件產生隨機數字，并將其制成隨機數字卡片，然后在裝入外觀形狀相同且不同透視的密封袋中，按順序編號，再按照納入患者先后順序，一一拆開與之對應的密封袋，最后再根據密封袋里數字進行隨機分組。

1.6.2 治療方法 對照組：①口服仙靈骨葆膠囊(國藥集團同濟堂(貴州)制藥有限公司，國藥準字Z20025337)，每日2次，每次3粒；②患肢牽引：患者平躺于床上，患肢盡量外展，隨后用患者自身體重的1/10強度的牽引帶牽引，每日2次，每次0.5 h；③髖關節功能鍛煉：每日在床上做髖關節來回“屈伸運動”“屈膝蹬車”“側臥抬腿”、股四頭肌靜力訓練等髖部功能鍛煉，期間每個動作100次，分早晚2次完成。外敷組：在對照組治療基礎上結合中醫辨證論治，開具健脾外敷方，方中基礎藥物有丹參 30 g、川芎18 g、當歸18 g、乳香30 g、沒藥30 g、桃仁30 g、冰片30 g、延胡索15 g、川烏18 g、紅花15 g、羌活20 g當歸20 g、補骨脂20 g、菟絲子20 g、芍藥15 g ，若患者感覺髖關節冷痛或寒冷時疼痛加重，可加白附、花椒溫經止痛；若患者長期腰膝酸軟可加鹿茸、淫羊藿等滋補肝腎；若患髖僵硬變形，屈伸不利可加全蝎、蜈蚣等疏經活絡。以上所有中藥全由我院中藥房打成粉末交給患者。囑患者將上述藥粉放入純糧高度白酒浸泡，用棉布或者面巾均勻充分吸收藥液后置于患髖腹股溝前面中點位置及外側，每次外敷0.5 h，每日2次。

療程為半年，共治療2個療程，治療過程中戒煙戒酒，第一個療程每隔3月，第二個療程每隔半年復查X線、MRI及肝腎功等指標，后期可根據癥狀調整相應步驟及方案。

1.7 觀察指標及療效判定

Harris評分[14]：分別從疼痛程度得分、生活能力得分、關節畸形與活動度得分、行走能力4個方面描述髖關節功能。按照評分標準，滿分100分，90分以上為優良，80～89分為較好，70～79分為一般，小于70分為差。

VAS評分：該評分采用0～10數字，評分表示越低疼痛越弱。

影像學評分參照陳衛衡影像學評價方法[15]，見表2，評分降低表示影像學改善。

表2 X線評價方法

1.8 不良反應

全程記錄治療期間患者出現的不良反應。不良事件發生率=發生不良事件例數/總例數×100%。

1.9 統計學方法

2 結果

研究過程中對照組共有2例脫落，其中1例為疼痛加重改用其他方法治療，另1例因未及時復診導致資料不全。

2.1 兩組患者不同時間點Harris評分、VAS評分、影像學評分比較

由表3可知，兩組患者在各評分上均存在時間-分組交互效應。在Hairrs評分上，外敷組分別在治療3個月、6個月、12個月時優于對照組，在治療后6個月、12個月比較時，差異具有統計學意義(P<0.05)。在VAS評分上，外敷組分別在治療3個月、6個月、12個月時低于對照組，在治療后12個月比較時，差異具有統計學意義(P<0.05)。在影像學評分上，外敷組分別在治療3個月、6個月、12個月時低于對照組，在治療后6個月、12個月比較時，差異具有統計學意義(P<0.05)。兩組患者在各評分上均優于同組治療前，差異有統計學意義(P<0.001)。

表3 兩組患者治療前后不同時間點Harris評分、VAS評分、影像學評分比較 分)

注：與對照組同時間點比較，bP<0.05；與同組治療前比較,aP<0.001。

2.2 兩組患者治療后臨床療效比較

表4示，兩組患者在治療12個月后，外敷組的Harris髖關節優良率明顯高于對照組，兩組臨床療效差異有統計學意義(P<0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 [n(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者不良反應發生情況比較

治療過程中，外敷組1例患者出現皮膚過敏，囑患者敷藥前在敷藥部位涂覆少量蜂蜜，后緩解，1例患者出現腹痛，對癥處理后緩解。治療組1例出現惡心，1例出現腹瀉癥狀，后經對癥處理后緩解，外敷組不良反應發生率為5%，對照組為5.2%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。整個治療過程中，兩組患者均未出現肝腎功能損害等情況。

3 討論

雖然現在人們對股骨頭壞死的病因、發病機制、診斷和治療進行了廣泛研究，但對于其確切的起源尚未達成共識[16]。而酒精性股骨頭壞死占我國成人非創傷性骨壞死中第一位，其次是激素性股骨頭壞死[17-18]。有研究發現若不給予正規及時的治療，大概有70%～80%的成年人會在3年內發展為股骨頭塌陷，而塌陷后目前最有效的方式為人工全髖關節置換術[19]，國際上針對股骨頭壞死早期主流治療方式仍然為髓芯減壓術、骨移植、截骨術等，但這些有創手術方式會增加患者的痛苦與經濟負擔。

近來中醫藥在治療早期股骨頭壞死中的方法已受到認同[20]，而外敷中藥、口服中藥在治療股骨頭壞死早期的無創性、方便性、經濟性受到越來越多人的關注，并且在減輕髖部疼痛、改善髖部功能與延緩疾病進一步發展上具有優勢[21-24]。中醫學將股骨頭壞死歸為“骨痹”“骨痿”等范疇，多由于脾失健運、濕邪內生?！侗静菥V目》對酒的記載：“苦、甘、辛，大熱，有毒。久飲傷神損壽，軟筋骨……醉浴冷水成痛痹”，可見長期飲酒導致筋骨得不到濡養，久則成痹?！秱浼鼻Ъ曳健吩唬骸澳I應骨，骨與腎合，肝應筋，筋與肝合”；《素問·宣明五氣篇》曰“腎主骨”；《醫經精義》曰“腎藏精，精生髓，故骨者，腎之合也，髓者，精之所生也，精足則髓足，髓在骨內，髓足則骨強”；《脾胃論》曰：“脾胃則下流乘腎……則骨乏無力，是為骨痿”?？梢姽桥c肝脾腎關系密切。對此，筆者導師黃家駿主任醫師認為在治療過程中應當注重調理肝脾腎。在股骨頭壞死早期，一旦確診，應該及時采用中藥外敷、中成藥口服、患肢牽引、功能鍛煉相結合的綜合療法，全方位治療疾病。外敷方中以大辛大熱川烏溫經止痛、祛風散寒為君，以補骨脂、桃仁、丹參溫陽補腎、健脾益氣，乳香、沒藥、菟絲子、紅花健脾補腎、活血化瘀、散結消腫而為臣，佐以延胡索、羌活活血行氣、祛濕除痹，使以川芎、冰片破血行氣、引藥入經，當歸、芍藥氣血兩調、調理肝脾。重用甘草以制川烏之毒并調和諸藥，則可達到祛寒化痰、溫經通絡、行氣血止痹痛之功，突出以益氣健脾、調理肝腎為本。同時外敷方中藥組成也符合股骨頭壞死中藥復方規律[25]。并且仙靈骨葆膠囊里含有的淫羊藿、續斷、丹參、知母、補骨脂、地黃，具有滋補肝腎、活血通絡、強筋壯骨等功效。動物實驗研究證實，仙靈骨葆膠囊能夠通過調節壞死股骨頭內BMP-2及PPAR-γ的表達，改善局部微環境，加速骨形成及骨修復，發揮促進股骨頭血流供應作用[26]。相關臨床試驗也表明仙靈骨葆膠囊在股骨頭壞死治療中有積極的防治作用[27]。動物實驗研究發現黃氏健脾外敷方(文中為黃氏骨科一號方)外敷使用可以刺激機體產生TGF-β因子，這類因子具有刺激各種具有成骨活性的細胞增殖、分化[28]，推測這類因子在治療股骨頭骨壞死過程中可以促進骨組織再生，減輕炎癥反應，延緩病情進展。

在病人接受治療的過程中，直接將藥液敷于腹股溝中點，此處皮膚薄弱，周圍血管神經豐富，能最大化發揮藥物功能。又因為是作用于皮膚，未經消化道吸收，可減少中藥的毒副作用，此外牽引可以緩解肌肉緊張從而減輕髖臼內壓強改善局部微循環，促進壞死組織吸收。髖部功能鍛煉可以調節關節腔內壓力，在一定程度上預防肌肉萎縮，減輕局部粘連，這些療法相結合能使患者的疼痛及活動受限得到明顯改善。綜上所述，此綜合療法內外兼治，全方位治療疾病，臨床療效較好。本次研究證實在經12個月治療后，無論是在Harris評分、VAS評分、影像學評分，都明顯優于治療前，人均花費5 000～7 000元。本研究缺點是患者來源同一醫院，樣本量較少，況且股骨頭壞死是一種進展性疾病，觀察時間較短，日后有條件筆者團隊將延長隨訪時間，設置多中心臨床試驗進一步開展研究?？傊∑⑼夥蠓ú粌H療效安全可靠，且能夠改善患者髖關節功能，減輕疼痛，延緩股骨頭塌陷時間，并且費用低廉，可顯著提高患者生活質量。