中國65歲及以上老年人認知功能的城鄉差異及其影響因素分解

范轉轉，王軍永，譚萍芬

(1.南京市疾病預防控制中心，江蘇 南京 210003；2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004)

隨著人口老齡化的不斷加劇，生理健康水平下降、功能狀態受損、營養不足、心理健康等老年健康問題日益突出，給我國的公共衛生體系建設、老年友好型社會構建帶諸多挑戰[1]。2018年我國“失智”(認知功能受損)老年人有1200萬，占老年人口的5%[2]，約占全球“失智”老年人總數的20%[3]，預計2030年和2050年將分別達到6168萬人和9750萬人[4]。此外，長久以來的城鄉二元分割也導致我國城市和農村老年人在教育文化背景、社會經濟地位、居住和生活方式、醫療衛生資源配置和服務供給、生活滿意度等方面存在較大差異[5，6]，城鄉老年人認知功能狀態方面難免存在健康不公平現象。然而，現有對老年認知功能的研究主要集中在局部地區、部分人群的現狀調查或影響因素分析[7，8]，較少有研究者針對老年人認知功能的城鄉差異以及差異的影響因素進行探討。為了了解老年人認知功能的城鄉差異以及城鄉差異的影響因素，該研究利用2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)數據，運用Fairlie分解法分析城鄉老年人認知功能的差異及差異的影響因素，為縮小城鄉老年人認知功能差異、提高老年人健康公平性、優化公共衛生體系建設提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數據來源于北京大學健康老齡與發展研究中心2017-2018CLHLS數據[9]，該調查范圍覆蓋全國23個省(自治區、直轄市)，樣本包含15,874名60歲以上的老人，并已通過醫學倫理學審查及參與者的知情同意[10]。根據研究目的，按以下標準篩選樣本：①認知功能數值無缺失；②年齡≥65歲；③人口學特征、生活方式等控制變量回答完整。最終9051份樣本納入研究。

1.2 變量的選取與界定

本研究中的因變量為認知功能，CLHLS 問卷關于認知功能的調查包括一般能力、反應能力、注意力及計算能力、自我協調能力等五大類24個問題，除C1-6題“一分鐘時間說出的食物數”的分值為7分(每說出一個食物的名稱計1分，說出7個及以上的食物名稱計7分)，其余題目回答正確均記為1分[11]，總分為30分，得分越高，表明老年人的認知功能越好。根據以往研究[12]，以24分為臨界值，將認知功能得分大于等于24分的劃分為認知功能正常；認知功能得分小于24分的劃分為認知功能障礙。

1.3 統計學方法

本研究數據處理部分均使用Stata 16.0完成。描述性分析計量資料采用(均數±標準差)描述，計數資料采用相對數與構成比描述；采用卡方檢驗、t檢驗進行城鄉老年人認知功能的比較分析；由于因變量是二分類變量，采用二元logistic回歸進行城鄉老年人認知功能的影響因素分析；Fairlie分解法已被廣泛用于分析不同群體的健康差異[13，14]，因此選用Fairlie分解法分析城鄉老年人認知功能的差異；以P<0.05為差異具有統計學意義。其中，Fairlie分解法的分析步驟如下：

①分別建立城鎮與農村老年人認知功能影響因素的二元logistic回歸模型：

Yu=F(Xuβu)和Yr=F(Xrβr)

(1)

②將城鄉老年人認知功能的差異進行分解：

(2)

2 結果

2.1 樣本基本情況

納入分析的9051份樣本中，城鎮5235份，農村3816份。城鎮與農村樣本在性別、教育狀況、居住方式、慢性病患病情況、吸煙、飲酒、鍛煉身體、是否參加社會活動、體檢、失能、家庭是否提供精神支持、經濟狀況、生活來源是否夠用、醫療服務可及性、社區是否組織社會和娛樂活動、社區是否提供上門看病、送藥服務等基本特征方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 城鄉老年人基本特征

續表1

2.2 城鄉老年人認知功能的現狀分析

分析表明，9051份樣本中，有認知功能障礙的2531人，認知功能障礙患病率為27.96%。城鎮老年人認知功能障礙的患病率為26.34%，農村老年人認知功能障礙的患病率為30.19%，城鎮與農村老年人認知功能障礙患病率，差異有統計學意義(P<0.01)。進一步分類分析發現，城鄉老年人認知功能差異主要表現在反應能力上(P=0.027)、注意力及計算力(P<0.01)、語言理解與自我協調能力(P<0.01)，而在一般能力、回憶能力之間的差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 城鄉老年人認知功能現狀

2.3 城鄉老年人認知功能影響因素的多因素 Logistic 回歸

以城鎮和鄉村老年人認知功能狀況為因變量(0=認知功能障礙，1=認知功能正常)，以性別、年齡、教育狀況、婚姻狀況、居住方式、自評健康狀況、慢性病患病情況、吸煙、飲酒、鍛煉身體、參加社會活動、體檢、失能、抑郁、焦慮、經濟狀況、醫療服務可及性等因素為自變量進行多因素非條件logistic回歸分析。結果表明，老年人認知功能的影響因素在城鄉之間存在差異。其中，女性、中齡、高齡、不在婚狀態、自評健康不好、不進行每年一次常規體檢、失能、家庭經濟狀況一般是城鄉老年人認知功能的共同危險因素(P<0.05)，上過學、獨居、有慢性病是城鄉老年人認知功能的共同保護因素(P<0.05)；而不鍛煉身體、焦慮、家庭經濟狀況困難、社區提供看病、送藥服務是城鎮老年人認知功能的獨立危險因素(P<0.05)，參加社會活動、家庭提供精神支持是城鎮老年人認知功能的獨立保護因素(P<0.05)，住在養老機構、自評健康一般、醫療服務的可及性差是農村老年人認知功能的獨立危險因素(P<0.05)，社區組織社會和娛樂活動是農村老年人認知功能的獨立保護因素(P<0.05)，見表3。

表3 城鄉老年人認知功能影響因素的多因素 Logistic 回歸

2.4 老年人認知功能城鄉差異的Fairlie分解

為了解各因素在老年人認知功能城鄉差異中的貢獻情況，本研究以總樣本回歸系數為權重，對二者認知功能差異進行Fairlie非線性因素分解。將是否吸煙、飲酒、鍛煉、參加社會活動、定期體檢合并為生活方式，抑郁、焦慮合并為心理健康狀況，家庭經濟狀況、生活來源是否夠用合并為經濟狀況，社區是否組織社會和娛樂活動、社區是否提供上門看病、送藥服務合并為社區支持進行分解。在總差異當中，特征效應所占的比例為70.08%，而系數效應所占比例為29.92%，即老年人認知功能的城鄉差異中，70.08%是由于可觀測因素所引起的，另外29.92%是由于城鄉屬性本身造成的。各因素的分解結果顯示，性別、教育狀況、慢病患病情況、生活方式、失能狀況、經濟狀況、社區支持對老年人認知功能的城鄉差異有統計學意義(P<0.05)，其他因素差異均無統計學意義(P>0.05)。貢獻率絕對值排在前5位的分別為教育狀況、生活方式、失能狀況、社區支持、經濟狀況，貢獻率分別為45.62%、23.72%、18.31%、7.59%、7.46%，見表4。

3 討論

3.1 城鎮老年人的認知功能障礙患病率低于農村老年人

研究顯示，城鎮老年人的認知功能障礙患病率低于農村老年人(26.64% VS 30.19%)，這與陸嬌等[16]對山西省太原市29740名60歲及以上城鄉老人的研究結果一致。這可能與我國城鄉老年人的受教育率差異(60.15% VS 45.13%%)有關，城市老年人認知功能更強與城市老年人教育水平更高、社會交往更多、工作環境更為復雜，從而接觸更多的信息刺激，有更強的信息儲備是分不開的[17]。但是，本研究城鄉老年人認知功能障礙的患病率高于史路平等[18]的研究結果(26.64% VS 16%；30.19% VS 23%)。這可能是兩項研究所抽取的老年人樣本的年齡構成差異所致，本研究城鄉老年人樣本中高齡老人占比均超過一半，而高齡是老年人認知功能的危險因素[19]，因此本研究農村老年人認知功能障礙的患病率高于史路平等[18]的研究。

表4 老年人認知功能城鄉差異的Fairlie分解

3.2 城鄉老年人認知功能的影響因素

多因素非條件Logistic回歸顯示，性別、年齡、教育狀況、婚姻狀況、居住方式、健康狀況、是否患慢性病、是否失能、家庭經濟狀況均是城鄉老年人認知功能的影響因素。其中，女性、高齡、不在婚狀態、自評健康狀況不好、不進行每年一次的常規體檢、失能、家庭經濟狀況一般是城鄉老年人認知功能的共同危險因素；獨居、有慢性病是城鄉老年人認知功能的共同保護因素。其中，女性、高齡、不在婚狀態、自評健康狀況不好、不進行每年一次的常規體檢、失能、家庭經濟狀況、獨居與國內外相關研究結果基本一致[20-22]。但是令人矛盾的地方是獨居最大的可能是不在婚，不在婚狀態是危險因素，而獨居卻是保護因素。這可能是不在婚狀態老年人逆向選擇的結果，身體健康、認知功能正常、自理能力較好的老年人更有可能選擇獨居，閑暇時間較多，更多的參與了旅游、下棋、跳舞等社會活動，使其認知功能得到保護。與以往研究[23]不同的是，慢性病數量與老年人認知功能顯著正相關，這可能與兩項研究對象的慢性病種類、嚴重程度不同有關。而是否鍛煉身體、是否參加社會活動、是否焦慮、家庭是否提供精神支持、家庭經濟困難、社區是否提供看病、送藥服務是城鎮老年人認知功能的獨立影響因素(P<0.05)，這可能是因為與城鎮老年人相比，農村老年人在是否鍛煉身體、是否參加社會活動、經濟狀況方面的差異較小，因此這些因素對農村老年人認知功能的影響不顯著。居住在養老機構、自評健康一般、醫療服務可及性差是農村老年人認知功能的獨立危險因素，這可能是因為與城鎮地區相比，農村地區醫療資源分布的不公平性更大，因此，縮小老年人認知功能的城鄉差異應考慮提高農村老年人醫療服務的可及性。社區組織社會和娛樂活動是農村老年人認知功能的獨立保護因素，這是因為與城鎮地區老年人相比，農村地區老年人的娛樂活動相對缺乏，社區組織社會和娛樂活動是主要來源，因此該因素對農村老年人認知功能的影響顯著。

3.3 老年人認知功能城鄉差異的 Fairlie分解

為了有效解決二元選擇模型的概率分解問題，清晰刻畫各個因素對老年人認知功能城鄉差異的貢獻率，本研究在 Logistic回歸模型的基礎上進一步進行 Fairlie分解[24]。Fairlie分解結果揭示，城鄉老年人認知功能的差異70.08%與可觀測因素相關，包括性別、教育狀況、慢病患病情況、生活方式、失能狀況、經濟狀況、社區支持等因素。其中，教育狀況的貢獻率最高，這與周鼒等[25]研究結果一致，表明教育狀況是老年人認知功能城鄉差異的最重要影響因素。查看原始數據，發現農村上過學的老年人所占比例明顯低于城鎮老年人，由上文分析可知上過學是老年認知功能的保護因素，從而導致老年認知功能城鄉差異的擴大。其次是生活方式，貢獻率達到23.72%。表明當城鄉老年人生活方式相同時，老年人認知功能的城鄉差異會縮小23.72%。這可能是因為與城市老年人相比，農村老年人未上過學的比例偏高，文化程度普遍偏低，健康素養偏低，健康知識相對缺乏，更可能養成不健康的生活方式。徐海東[26]基于“中國居民健康素養監測調查”研究發現，居民健康素養水平城鄉之間存在一定差距，2017年城鎮居民的健康素養水平為19.22%，高于農村居民的10.64%；受教育越高的居民其健康素養水平越高與該研究的結論相吻合。因此，應重視城鄉健康素養鴻溝的消除，從而促使農村地區老年人改變不良生活方式，縮小老年人認知功能的城鄉差異，提高城鄉老年人的健康公平。失能狀況位居第三，貢獻率為-18.31%。查看原始數據發現，城鎮老年人失能的比例高于農村老年人，而失能是認知功能的危險因素，因此對老年人認知功能城鄉差異產生負向影響。社區支持、經濟狀況緊隨其后，分別為7.59%、7.46%，表明當城鄉老年人的社區支持狀況、經濟狀況一致時，老年人認知功能的城鄉差異將分別縮小7.59%、7.46%。這可能是與農村老年人相比，城鎮老年人獲取的社區支持資源、經濟狀況普遍優于農村老年人，從而擴大了老年人認知功能的城鄉差異。因此，縮小老年人認知功能的城鄉差異，加強農村地區社區服務的完善，提高農村地區居民的收入水平，完善農村地區老年人的保障機制是必不可少的。不可忽略的是老年人認知功能的城鄉差異有29.92%是由城鄉屬性導致的，因此加強城鄉一體化建設，打破城鄉地域的二元壁壘是縮小老年人認知功能城鄉差異的重要舉措。

綜上所述，城鄉老年人認知功能在城鄉之間存在差異，農村老年人認知功能障礙的患病率高于城鎮老年人。其中，城鄉差異的70.08%是由于可觀測因素所引起的，另外29.92%是由于城鄉屬性本身造成的。在可觀測因素中，貢獻率排在前五位的分別是教育狀況、生活方式、失能狀況、社區支持、經濟狀況。因此，縮小老年人認知功能城鄉差異，提高健康公平性應重視城鄉健康素養鴻溝的消除、促僅農村地區老年人不良生活方式的轉變、完善農村地區社區服務與老年人的保障機制，提高農村地區居民的收入水平。另外，應加強城鄉一體化建設，打破城鄉地域的二元壁壘。但是，本研究仍存在一定的局限性。由于本研究采用的是橫斷面研究，無法了解老年人認知功能城鄉差異的動態變化過程，同時由于城鄉健康差異的復雜性，本研究難以全面考慮老年人認知功能城鄉差異中的其他相關因素。因此，在今后的研究中有必要開展全國性的大樣本前瞻性隊列研究，探討老年人認知功能城鄉差異的動態變化趨勢及其影響因素。