獲得性反應性穿通性膠原病9例臨床病理分析

莫超華，謝 樂，黃穎欣，李紅玲，徐園園，毛榮軍

反應性穿通性膠原病(reactive perforating collagensis, RPC)是以變性膠原經上皮排出體外為特征的穿通性皮膚病，分為遺傳性和獲得性兩種類型，前者多見于兒童，后者多為成人發病。RPC常與糖尿病、慢性腎衰竭肝病、肺纖維化、甲狀腺疾病、淋巴瘤等一種或多種系統性疾病相關[1-2]，稱為獲得性反應性穿通性膠原病(acauired reactive perforating collagenosis， ARPC)。該病臨床皮損形態多樣，誤診率極高[3]。本文收集9例ARPC并分析其臨床病理特征、診斷及鑒別診斷，以加強對該病的認識，避免誤、漏診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2019年12月～2021年10月廣東省佛山市中醫院病理科存檔的9例ARPC，患者女性5例，男性4例，發病年齡28～62歲，平均50.9歲。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，經HE、Masson染色，在光鏡及偏振光顯微鏡下進行觀察。

2 結果

2.1 臨床特點本組3例患者有糖尿病史，1例合并有高血壓，1例有甲亢病史，1例具有白色萎縮病史，其余患者均無其他系統性疾病。所有患者均自述有明顯瘙癢感，病程1個月～2年。皮疹、紅斑主要位于四肢及軀干，散在分布，以雙下肢多見，其中6例患者同時出現軀干及四肢皮疹。皮疹或結節最大徑3～6 mm，呈圓形、類圓形，部分皮疹伴中央臍狀壞死、角質栓或結痂，觸之呈中等硬度，角質栓黏附牢固，不易脫落(圖1)。臨床初診主要考慮ARPC、濕疹和結節性癢疹等疾病。根據組織病理學、發病年齡和典型皮損特征，最終診斷為ARPC。

2.2 病理特征9例患者病理活檢均見表皮呈杯狀下陷，其內見中性粒細胞、壞死組織及斷裂的膠原纖維，潰瘍基底表皮變薄萎縮，可見垂直穿過表皮的膠原纖維，潰瘍灶兩側表皮棘層細胞增厚和角化過度。真皮淺層見淋巴細胞及組織細胞浸潤，血管增生明顯。Masson染色及偏振光鏡下：均顯示變性斷裂的膠原纖維從皮損處穿出(圖2)。

2.3 治療及預后患者臨床治療主要以控制系統性疾病(如控制血糖、血壓等)及個體化對癥處理為主，對癥治療包括以苯海拉明肌注、葡萄糖酸鈣靜滴、氯雷他定口服等抗過敏治療，部分病例口服異維A酸、沙利度胺、強的松，外用藥物包括復方丙酸倍他索軟膏、阿達帕林凝膠、莫米松軟膏、鹵米松軟膏及魚肝油軟膏等，部分病例予以窄譜紫外線治療。患者經治療后，痊愈4例，好轉1例，4例病程反復。

3 討論

RPC由Mehregan等[4]于1968年首次報道，其病因未明，可分為遺傳性和獲得性，前者主要見于兒童，可能與常染色體顯性或隱性遺傳相關[2]。ARPC主要見于成人，常伴一種或多種系統性疾病，最常見為腎衰竭和糖尿病，其他疾病諸如霍奇金病、肝細胞癌、甲狀腺癌、前列腺癌、系統性紅斑狼瘡、皮肌炎、艾滋病、IgA腎病、硬化性膽管炎、肝硬化、甲狀腺功能減退或亢進等[5-7]，這些伴隨的系統性疾病可能是發病的重要因素。深入了解ARPC患者伴發的全身性疾病，對正確診斷、減少誤診具有重要意義[7]；但也有文獻報道部分散發病例并無系統性疾病[8-9]。本組9例均為成人發病，平均年齡50.9歲，無明顯性別傾向，其中5例伴系統性疾病，以糖尿病最多見，與文獻報道基本相符。

①A①B②A②B②C圖1 A.右下肢多發性皮疹;B.背部多發性皮疹;皮疹或結節呈圓形、類圓形,伴中央臍狀壞死、角質栓或結痂,角質栓黏附牢固,不易脫落 圖2 A.表皮呈杯狀凹陷伴潰瘍形成,凹陷內充滿核碎片、炎癥細胞及壞死組織,真皮淺層變性膠原束從表皮缺損區排出;B.Masson染色見杯狀凹陷內有藍染的膠原纖維自表皮缺損區穿出,Masson法;C.偏振光顯微鏡下示折光性膠原自表皮缺損區底部穿出

ARPC典型臨床表現為不同程度的瘙癢后出現暗紅色皮疹或結節，皮疹主要發生于軀干和四肢[2]。皮疹或結節最大徑3～6 mm，呈圓形、類圓形，皮疹中央為臍凹樣潰瘍，內充滿角質樣物質，粘連較為牢固，觸之可呈中等硬度。皮疹可反復發作，愈合后可見暫時性色素減退或遺留瘢痕。由于皮膚抓撓，新的皮損可以表現為柯布納現象。本組9例均出現雙下肢皮疹，以脛前為主，6例出現軀干皮疹，少數病例皮疹見于頭部，幾乎所有病例均伴隨瘙癢癥狀。確診關鍵需要依賴組織病理學檢查，鏡下典型表現為表皮呈杯狀下陷，中央潰瘍形成，內含大量角質栓、炎性壞死物，特征性改變為角質栓底部見穿出的變性膠原。潰瘍周邊表皮棘層細胞增厚、角化過度和角化不全。VanGieson染色和Masson染色可以觀察到變性的膠原纖維從真皮自凹陷表皮穿出[6]。同時可以利用偏振光顯微鏡觀察到膠原纖維的折射和取向[10]。本組病例結合患者基礎病史、發病年齡、皮損特征和組織病理學形態均符合ARPC診斷標準。

ARPC的鑒別診斷主要包括表現為臍狀丘疹或結節并伴中心性角化斑塊的疾病。(1)匐行性穿通性彈性纖維病：環形的紅色或正常膚色角化性丘疹，中心脫屑或萎縮，穿通排出物為變性的彈性纖維。該病以青年為主，90%的患者為發病年齡在30歲以下男性[11]。(2)穿通性毛囊炎：以毛囊為中心的孤立性丘疹，毛囊口擴張，排出物為毛囊內角質，伴或不伴膠原或彈性纖維排出[1]。(3)穿通性環狀肉芽腫，散在的環狀凹狀丘疹或結節，中心結痂，穿通排出物為漸進性壞死組織。(4)結節性癢疹：臨床表現為全身黃豆大小結節，頂端角化明顯，觸之有堅實感，好發于四肢。組織病理表現以表皮棘層增厚為主，無變性的膠原纖維穿出。(5)克爾里病(Kyrle病)：其與慢性腎病和糖尿病有關，臨床表現為丘疹，內含錐形角栓。排出物為異常角蛋白和炎細胞碎片，不伴膠原纖維。(6)濕疹：為多形性、對稱性皮疹，有滲出傾向，自覺瘙癢。另外，角化棘皮瘤、異物肉芽腫、淀粉樣變性及光澤苔蘚等疾病，在臨床及組織學上也會出現非典型穿孔性皮膚病，需要仔細甄別[5]。本組病例最常誤診為濕疹、結節性癢疹等疾病，與韓毓梅等[12]報道相符。

目前，ARPC尚無統一的治療標準，主要措施是控制全身疾病和減輕瘙癢[13]。治療多采用聯合療法，包括局部和系統性的藥物治療及物理治療。聯合使用兩種或兩種以上的皮膚病干預藥物和相關疾病的治療藥物，可能有助于改善皮膚癥狀。本組部分病例應用異維A酸、強的松或沙利度胺口服、窄譜紫外線照射治療后取得較好療效，而部分病例應用同樣方法后療效欠佳，其療效評價有待更多病例的收集和觀察，需進一步探索更為理想的治療方案。