從肝腎虧虛辨證治療老年眩暈病(高血壓病)※

林鵬山,嚴 萍,劉如松

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院,福建 福州 350003)

高血壓病是老年人常見的慢性疾病之一。第7次全國人口普查數據結果顯示,我國人口老齡化正在逐步加速[1],老年性疾病成為臨床研究的熱點。本文主要論述古代醫家及現代研究對于老年眩暈病(高血壓病)病因病機的認識,以及在肝腎虧虛為本的基礎上進行的辨證論治。

1 中醫病因病機及理論基礎

高血壓病屬于中醫“眩暈”范疇,發作時以眩暈為主要癥狀,伴頭痛、惡心嘔吐、胸悶、心慌等不適,故與“心悸”“胸痹”“中風”等病證密切相關。?素問·上古天真論?詳細闡述了人從出生到衰老的腎氣盛衰變化。腎為先天之本,主藏精生髓,主人體生長發育,機體隨著腎氣的盛衰從初始到強健再到漸衰,最后走向枯竭,可見老年人體質特點為肝腎虧虛。?靈樞·海論?言:“髓海不足,則腦轉耳鳴,脛酸眩冒。”?素問·五臟生成?言:“諸髓者,皆屬于腦。”腎主藏精,主腦生髓,腦為髓之海,腦不滿則發耳鳴、目眩。清·陳修園在闡述眩暈病因病機時推崇“致眩以腎虛為本”理論,認為腎精充足,則髓海得養,耳聰目明;腎精不足,則髓海空虛,故見眩暈、耳鳴。?素問·至真要大論?提出“諸風掉眩,皆屬于肝”。肝主疏泄,其性主升主動,肝失疏泄,其氣上逆,上擾清竅,故而致眩。?素問·陰陽應象大論?又言:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣。”肝的特性為體陰而用陽,肝主藏血屬陰,主疏泄屬陽,肝為風木,其性上揚,年過四十而陰氣虛半,陰氣虛而水不足,水不涵木,肝木失和,肝風上擾,而發眩暈。肝藏血,腎藏精,有“肝腎同源”“乙癸同源”之稱,精可化血,血能生精,精血同源,故肝腎藏泄互用。肝屬木,腎屬水,肝為水之子,腎為木之母,兩者陰陽互資互用。老年人“七八肝氣衰,筋不能動;八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發去”,七八肝氣衰而肝陰虛,因子盜母氣,而致腎精竭于下,又過八八之年,腎氣虧虛,精血無以化生,腎陰虧虛無以滋生肝血,腎陽虧虛無以溫煦脾陽,進而導致陰液化生乏源,最終陰液匱乏,血不養肝,水不涵木,肝陽上擾清竅而致眩暈。

當代醫家、學者對于老年眩暈病(高血壓病)的病因病機也多有闡述,大部分醫家認為該病以肝腎虧虛為本,但側重點各有不同。劉持年教授認為腎虛為老年高血壓病的基本病機,以“上氣不足,腦為不滿”為立論依據,痰濕、血瘀為兼夾病理產物,虛實夾雜而發病[2]。丁書文教授認為心血管疾病多以“熱毒”為患,老年人腎之陰陽虛衰為著,且因久病致虛,瘀血阻滯,氣血不榮頭目而發眩暈[3]。高普教授在前人基礎上提出肝腎陰虛、痰瘀互阻為老年高血壓病的基本病機,又因體質差異而出現不同偏證,如素體壯實之人多伴肝陽上亢之證,而體衰之人多體現為肝、脾、腎陽虛之象[4]。顧健霞教授主張臟腑虛衰、氣血腎精不足為其發病本質,痰濁、瘀血、肝陽偏亢為標,虛實夾雜共發該病[5]。劉國安教授認為先天稟賦不足,后天失養,氣血不足,因虛致瘀是老年高血壓病的主要病因[6]。趙立誠、沈寶藩教授認為肝腎陰虛為本病的基本病機,痰瘀互結為病機關鍵[7-8]。研究表明,老年高血壓病腎氣虧虛證患者的性激素水平顯著降低,說明性激素水平紊亂是其發病的重要病機[9]。趙書穎等[10]探討補益腎氣法干預自發性高血壓大鼠大動脈硬化機制,結果顯示運用補腎益氣法可增加基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)含量,降低基質金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)含量,使MMP-9/TIMP-1平衡性增強,抑制大動脈中Ⅰ型膠原蛋白(Col I)的表達,緩解大中動脈硬化,起到降壓作用。因此,對于老年眩暈病的病因病機,醫者一致認為病性為本虛標實,老年患者因先天精微物質及后天臟腑功能的衰退,無以充養先天,而致氣血陰陽虧虛,痰濁、瘀血內生,阻遏經脈,脈道不利,清陽不升,腦竅失養而作眩。

2 辨證分型

程苗苗等[11]對1 018例老年高血壓病患者的血壓分級、病程和性別、年齡之間的相關性進行辨證分型,把老年高血壓病證型分為肝火上炎證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡證、陰陽兩虛證。弓永莉等[12]通過對502例老年高血壓病患者進行臨床觀察,將老年高血壓病證型主要分為肝腎陰虛證、肝火上炎證、痰濁上蒙證、瘀血阻竅證、氣血兩虛證、陰陽兩虛證,發現肝火上炎證與痰濁上蒙證隨著年齡和病程的不斷增長,其發病率逐漸下降,而老年患者肝腎陰虛證、陰陽兩虛證的發病率不斷上升。孫卓[13]在老年高血壓患者辨證分型的相關研究中,把陰虛陽亢、腎陽虧虛、痰瘀互結、氣血兩虛4種證型作為老年高血壓的主要中醫證型,且陰虛陽亢證占比較高。在諸多老年高血壓病證候、證型的相關研究中,可以發現老年高血壓病證候因素為風、火、痰、瘀、虛,而在不同年齡階段及不同病程等情況下,證候因素占比有所不同,因老年患者臟腑功能逐漸衰退,故其病因病機皆以虛為本,虛實夾雜。顧健霞[5]、汪磊等[14]認為應從虛、痰、瘀辨證論治老年高血壓病,認為臟腑虛衰、精氣血不足是老年高血壓病發病的本質,而痰濁內阻、瘀血形成皆屬其標。因此,老年眩暈病(高血壓病)的辨證分型多以肝腎虧虛為本,在此基礎上進一步辨證分為肝陽上亢證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡證(兼痰瘀互結證)。

3 分證論治

3.1 肝陽上亢證 肝陽上亢證多因素體陽盛而耗傷陰液,或年老體衰,陰液虧損,水不涵木,此為陰虧在前,陽亢于后,導致陰不制陽,肝陽亢擾于上,臨床以眩暈、耳鳴為主癥,或伴腰膝酸軟、頭目脹痛等不適,舌紅苔少,脈弦細數。

在治療用藥上,臨床多以滋陰平肝潛陽藥為主,如王行寬教授治療原發性高血壓以肝腎并重為主,常應用六味地黃丸滋補肝腎以治本,予以天麻鉤藤飲平肝潛陽以治標[15]。韓旭教授善從陰陽論治,滋補肝腎之陰以鎮潛上亢之肝陽,初用天麻鉤藤飲加減平肝潛陽,如若效果不佳,再繼予鎮肝熄風湯加減,以鎮息上亢之肝風[16]。滕繪敏[17]應用加味地黃飲子以滋陰益腎、滋水涵木,治療老年陰虛陽亢型高血壓有顯著效果。賴娟等[18]應用加味地黃湯治療肝腎陰虛型老年高血壓病患者,治療后能改善患者體內血漿腎素水平及血壓,證實治療高血壓病有顯著效果。郭維琴教授[19-20]方用杞菊地黃丸加減治療高血壓病,善用加減藥對,如山茱萸配枸杞子補益肝腎以育陰,鉤藤配菊花、天麻平肝息風以止眩,龍骨配牡蠣重鎮潛陽以安神。對于肝陽上亢所致眩暈,眾多醫家皆從肝腎陰虛入手,治療以鎮肝息風、平肝潛陽為主。

3.2 痰濕壅盛證 明·王綸在?明醫雜著?中提到“痰之本,水也,源于腎”。明·趙獻可又提出“腎陽不足水泛為痰,腎陰不足水沸為痰”的腎虛生痰理論。張錫純在?醫學衷中參西錄?中提及“痰之本源在于腎”。老年人素有肝腎虧虛,腎氣虛無以溫煦氣血和氣化水濕,腎氣虧于下,而脾陽無腎陽溫煦則漸虛,脾虛運化失司,水濕內聚,聚而成痰。陰虛者火旺,虛火灼燒津液則成痰,故老年人肝腎虧虛無論陰虛、陽虛皆可生痰。痰濕中阻,蒙蔽清竅,故能起眩,又因痰常隨風上擾清竅而作眩。臨床以眩暈、頭重昏蒙為主癥,或伴腰膝酸軟,惡心、嘔吐痰涎等不適,舌白膩苔,脈濡或濡滑。

在治療用藥上,朱丹溪主張“無痰不作眩”,用藥當以治痰為主;而張介賓主張“無虛不作眩”,用藥當以治虛為主。老年眩暈以肝腎虧虛為先,兼以痰為標,故在治療上以補益肝腎為主,兼健脾燥濕化痰。鄭紹周教授認為治療老年眩暈要把握其特點,重點在于腎虛,對于腎虛痰濁證候,治以補腎化痰開竅,擬用補腎化痰湯,方中用淫羊藿、菟絲子、沙苑子溫補肝腎,益精填髓,兼用燥濕化痰之品[21]。王平教授抓住老年人多虛、多痰的特點,運用補腎化痰法治療老年眩暈,常用六味地黃丸加減補腎益精以治本虛,再配半夏白術天麻湯加減燥濕化痰以治其標[22]。老年人多因年老體衰,臟腑功能減退,水液代謝失常,聚濕成痰,致痰濕壅盛,在治療時不能單純治療痰濕標象,須探求疾病本源,改善臟腑功能,進而運化痰濕。青年人痰濕壅盛證多因外感寒濕、情志失調或過食寒涼、肥甘厚膩之物等病因導致痰濕內阻,脾胃無以運化,在治療上多以健脾燥濕化痰為主,故在臨床治療用藥過程中應當時刻把握治病求本的原則。

3.3 瘀血阻絡證 ?讀醫隨筆?言:“陽虛必血凝,陰虛血必滯。”老年腎氣虧虛,腎氣又包含腎陰、腎陽。腎陽虧虛則無力推動和溫煦氣血運行,故血停脈絡成瘀;腎陰虧虛,陰虛則血少,血少則血行脈道不暢而成瘀。肝腎陰虛,易致肝陽上亢,而陰虛火旺,灼津耗液,血液黏滯,脈道阻滯而成瘀。臨床上以眩暈或伴頭痛、痛有定處為主癥,舌暗或有瘀斑,脈澀或細澀。

在治療用藥上,姚淮芳認為老年高血壓患者多虛多瘀,治療以補益肝腎為關鍵,以補腎活血為治療總則,方用六味地黃丸為基礎方,善將川牛膝、懷牛膝同用,以補益肝腎、活血通絡[23]。康紅民[24]認為治療老年高血壓病腎虛血瘀型應從補腎、活血方面入手,在服用常規降壓藥的基礎上加補腎活血湯治療老年高血壓病腎虛血瘀型患者,其治療效果較單純用降壓藥物治療效果顯著。張士良等[25]認為治療老年單純收縮期高血壓應以補腎活血為大法,再配以利濕化濁之品,采用補腎化濁湯聯合治療的效果顯著優于常規降壓藥物治療。津血同源,故痰濁、血瘀常互根互化,痰濕黏膩,阻礙氣血運行而成瘀。清·唐宗海認為瘀血滯留日久,能化生痰水,瘀血阻絡,氣血運行不暢,氣滯則津液停聚,聚而生痰,因而常以痰瘀互結同時發病。王瓊[26]應用補腎活血化痰法治療老年高血壓病腎虛兼痰濁血瘀證患者,其降低收縮壓作用較單純應用西藥降壓效果顯著。

4 小結

綜上所述,辨證治療老年眩暈病(高血壓病)時,應與青壯年進行區別,但也不排除部分素體較弱、氣血虧虛之人,總體來說,青壯年眩暈大部分是氣血功能失調所致,而在老年眩暈病辨證中,應從老年人臟腑功能漸衰、肝腎虧虛為本的基礎上,考慮風、火、痰、瘀等致病因素,明確主癥,兼顧他癥,在治療上應以補益肝腎為本,兼顧風、火、痰、瘀等標,才能達到標本兼治的目的。