中醫藥治療糖尿病足的研究進展※

黃子艷,鄒 盛,吳佳麗,王萬春

(1.江西中醫藥大學,江西 南昌 330004;2.江西中醫藥大學附屬醫院,江西 南昌 330006)

糖尿病足具有高發病率、高復發率、高致殘率的特點,如治療不及時或治療不當可能會引發截肢的不良結局。伴隨現代人們生活方式的改變,糖尿病足患者的數量呈現逐年增長趨勢[1]。現代醫學治療本病多采取介入治療、血管重建、創面敷料外用、負壓創面治療、截肢等方法[2],但療效參差不齊,且病程較長,難以達到滿意的療效。中醫藥治療糖尿病足源遠流長,有其獨特優勢。該文對中醫藥治療糖尿病足的病因病機、內外治法等研究進展進行綜述。

1 病因病機

1.1 古代醫家對本病的認識 ?諸病源候論?曰:“消渴者久不治則經絡壅澀,留于肌肉,變為癰疽。”提出癰疽由消渴發展而來。巢元方在本書中總結外感寒邪、情志內傷、飲食不節均是致病因素,五臟不和、陰陽失衡及營衛不和、經絡氣血壅滯為病機。?增訂治疔匯要?指出:“其或修甲受傷及咬傷、軋傷所致。”表示外來傷害也是糖尿病足的發病原因。?醫宗金鑒?記載:“由膏粱藥酒及房術丹石熱藥,以致陽精煽惑,淫火猖狂,蘊蓄于臟腑,消灼陰液而成。”指出腎臟虛損,氣竭精傷,內生燥熱火毒,消陰爍臟,發為脫疽。綜上可知,古代醫家認為本病病機的關鍵是腎虛、氣陰虧虛、津虧燥熱導致氣血瘀滯而發脫疽;病因分為內、外因,內因為情志內傷,外因為感受寒邪、飲食不節、外傷、房勞等。

1.2 現代醫家對本病的認識 奚九一認為消渴病久損耗氣陰,肌肉、經脈、筋骨失去濡養,內生濕熱,邪毒阻滯脈道,腐化為疽[3-4]。王軍認為糖尿病足患者脾腎虧虛,氣血不足,致臟腑失調,外受濕熱火毒,正虛不能抗邪,毒聚肉腐,發為脫疽、爛疔及壞死性筋膜炎[5]。岳仁宋提出糖尿病足的病機為糖毒致損,濕熱壅滯,血腐肉敗,認為糖毒是本病主要的致病因素,濕、毒、瘀可出現在整個病程中[6]。龐國明指出氣血陰陽虧虛為糖尿病足發病之本,濕瘀、熱毒為標[7]。亓魯光認為消渴致氣血陰陽虧損,下肢失養,正虛易生有形實邪,痹阻脈絡,發為脫疽[8-9]。總之,現代醫家認為本病病因主要為濕、瘀、虛、毒,病機為虛實夾雜,氣血陰陽虧虛與濕瘀、熱毒兼夾為病。

2 內治法

2.1 辨證論治 龐國明強調糖尿病足的辨治要分清標本主次,注重整體、局部辨證結合,辨證為濕熱毒蘊、筋腐肉爛證,熱毒傷陰、瘀阻脈絡證,氣血兩虛、絡脈瘀阻證,肝腎陰虛、瘀阻脈絡證,脾腎陽虛、痰瘀阻絡證[7]。崔公讓根據糖尿病足臨床表現辨證分為陰寒血瘀證和濕熱血瘀證,分別運用通脈活血湯加減和四妙勇安湯加減治療,取得較好的效果[10]。謝春光教授認為糖尿病足早期多為陽虛寒凝、瘀阻脈絡,采用糖痛外洗方干預療效較好[11]。馮海霞等[12]運用陽和湯聯合銀離子敷料治療糖尿病足(氣陰兩虛、瘀血阻絡證),總有效率為90%。雖然上述專家的方藥治法各異,但總結后多為補氣血、活血、祛瘀、祛濕,與上文濕、瘀、虛的病因病機相對應,體現了運用辨證論治思想治療糖尿病足療效較好。

2.2 分期治療 各醫家依據邪正盛衰的分期治療,以祛邪或扶正為治療基礎,運用消法或補法治療。奚九一提出“分期辨證、祛邪為先”的治療原則,指出壞疽的急性發作期本質為真熱假寒,清脈祛邪是關鍵,方用七花消炎顆粒、胡黃連解毒顆粒;慢性缺血期、急性緩解期宜活血化瘀,方用當歸四逆湯、大黃蟲丸[3]。王炳南依據糖尿病足邪正盛衰、氣血榮損的發展過程分為早、中、晚3期,主張在固護正氣的基礎上治療糖尿病足,認為早期為氣虛寒凝血瘀,治以消法溫經活血,選方黃芪桂枝五味湯合丹參通脈湯;中期由早期失治誤治致寒瘀不化,痰濕火毒下注,正虛毒盛,此期用補托法,方用托里消毒散合四妙勇安湯加減內服補氣血、托毒;后期邪祛正虛,方用四妙勇安湯清熱生津,益氣血之源,加八珍湯補氣血陰陽,促進創面愈合[13]。亦有醫家依據瘡面顏色分期治療,闕華發[14]在“創面床準備”理論基礎上,根據糖尿病足潰瘍基底顏色分為黑、黃、紅、粉4期,黑期主要祛腐,黃期清熱祛濕,紅期、粉期益氣活血生肌,治療后,463例患者中有305例痊愈,痊愈率65.87%,總有效率為91.58%。王萬春治療糖尿病足早期以健脾活血為主,以桃紅四物湯為主方;中期以健脾、解毒、化濕為主,常用四妙勇安湯;后期多用溫陽藥補脾腎[15]。朱曉男根據糖尿病足起病急緩、紅腫或紫暗、破潰流膿或筋骨腐肉難化分為急性期和緩解期,急性期以糖足方清熱解毒,緩解期注重清腐,以糖足方為底方加大量益氣之藥透邪托毒[16]。

3 外治法

?醫學源流論?云:“外科之法,最重外治。”中醫外治法在糖尿病足治療中有重要地位,具有操作簡便、療效可觀等優點。中醫藥治療糖尿病足外治方法較多,包括外科清創、中藥熏洗、中藥足浴、中藥外敷、拖線療法、針灸推拿和穴位注射等。

3.1 外科清創 ?醫宗金鑒?曰:“腐肉不去,新肉不生。”中醫外科清創治療糖尿病足多用蠶食清創法,蠶食清創法是自瘡面由外向內、少量多次地祛除壞死組織的一種方法,可有效清除腐肉,改善局部循環,為創面修復提供良好的基礎[17]。趙寒秋等[18]運用蠶食清創法銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍患者,證明運用蠶食清創法可有效抑制細菌增殖,減少換藥次數,縮短創面愈合時間。

3.2 中藥熏洗 中藥熏洗可使藥物直接接觸患處發揮療效,清除創面分泌物,改善微循環,能有效調節炎癥因子、生長因子水平,改善動脈血流動力學指標,減輕局部炎性反應,促進血管和上皮組織生成,進而促進瘡面愈合[19-20]。中藥熏洗多選用活血化瘀、通絡散寒功效的藥物,如桃仁、紅花、川芎、當歸、雞血藤、附子、桂枝、透骨草、花椒等,對瘀血、寒濕等病因導致的糖尿病足有良好的效果[19,21-24]。索芳芳等[25]采用自擬溫經通絡熏洗方治療老年糖尿病足潰瘍患者,可顯著減輕潰瘍病灶炎性反應,降低白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,增加血管內皮生長因子(VEGF)及堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)含量,減輕病灶炎性反應,促進病灶痊愈。

3.3 中藥足浴 中藥足浴是指利用持續的較高水溫刺激足部血管擴張,加速藥物滲透,直達病灶,改善血運和神經功能。研究發現,中藥足浴用于糖尿病足周圍神經病變患者時,在改善肱踝指數、提高視覺模擬評分法(VAS)評分方面效果較好[25-27]。樊曉紅[28]采用桃紅四物湯聯合足底穴位按摩治療糖尿病足,每日1次,每次30 min,治療后患者的肱踝指數明顯升高,局部癥狀得到明顯改善。中藥足浴與中藥熏洗作用相似,但中藥足浴水溫更低,適用于足部感覺障礙明顯者,能避免發生燙傷。

3.4 中藥外敷 中藥外敷是將藥物做成不同劑型后貼敷穴位或創面的方法,藥物可透過皮膚直達病所。散劑和油膏均具有解毒生肌的作用,在藥物組成上,前者以解毒活血藥為主,后者以活血生肌藥為主[29]。散劑應用于瘡面紅腫、有滲出者,膏劑用于局部滲液不多者。箍圍藥和濕敷可有效消除紅腫[30-31],箍圍藥還可局限瘡形[32]。

(1)散劑 散劑又稱粉劑、摻藥,是將藥物研磨成粉后直接摻于患處,具有散毒消腫、提膿祛腐、生肌收口、定痛止血等作用,多用于糖尿病足潰瘍創面紅腫及有滲出、腐肉者。徐洪濤等[32]研究發現神效生肌散能促進糖尿病足潰瘍愈合。周創業等[33]從細胞因子水平證實神效生肌散可提高血清bFGF、VEGF含量,促進瘡面修復。

(2)油膏 油膏是將中藥與麻油、黃蠟、白蠟或凡士林等油劑煎熬成膏的制劑,可促進創面愈合[34]。陳誠等[29]使用生肌玉紅膏治療糖尿病足潰瘍患者,總有效率為92.16%。謝佳楠等[35]外用象皮生肌膏治療糖尿病足潰瘍,總有效率為90.24%。李可可等[36]運用油調膏外敷治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍,可明顯縮短局部紅腫消退時間,且安全性較高。

(3)箍圍藥 箍圍藥是指將藥粉環敷在腫脹部位,可借藥粉作用箍聚瘡毒,局限瘡形。王彬等[30]采用八味箍圍膏治療濕熱毒盛型糖尿病足潰瘍患者,治療后可顯著縮小瘡面面積,明顯改善瘡面色澤、瘡周色澤和腫勢,且不良反應小。孟艷嬌等[37]采用清熱解毒箍圍法治療熱毒壅盛型2級B期感染性糖尿病足潰瘍患者,可有效縮小紅腫范圍,縮短紅腫消退時間,促進潰瘍愈合。王婉瑩等[38]認為箍圍藥紅腫消酊可能通過增加血漿殺菌/通透性增加蛋白、消退素D1的含量,起到抗炎消腫的作用,促進瘡面愈合。箍圍藥多用清熱解毒、活血消腫的藥物,主要針對濕熱毒盛型糖尿病足創面,對改善潰瘍局部紅腫、化膿、糜爛等癥狀效果較好。

(4)濕敷 濕敷多采用清熱類藥物,可消除瘡面紅腫,改善局部炎癥。類瑋瑋[31]采用紫丹紗條外敷治療糖尿病足,發現能促進瘡面紅腫消退和愈合,總有效率為100%。朱艷[39]運用復方黃柏液紗外敷治療糖尿病患者足感染,發現能有效降低C反應蛋白(CRP)、IL-6、降鈣素原(PCT)水平,改善創周紅腫,減少創周皮疹發生率。

3.5 拖線療法 脫線療法主要運用于有竇道及腐肉的瘡面[40]。拖線療法只需在患處做一微小切口,創傷小,有效保持皮膚完整性,相對手術切除,操作更簡單,愈后瘢痕更小。向寰宇等[40]以拖線療法為主治療糖尿病性足壞疽患者,每日用1∶5 000呋喃西林溶液清洗創面后,將提膿祛腐藥物均勻摻于醫用絲線上來回拖拉,最后置于竇道中,排完膿腐后拆除拖線,外用棉墊加壓,治療兩個月后,總有效率為95.83%。

3.6 針灸、推拿 針灸治療糖尿病足主要從胃經、脾經、膀胱經上選取具有活血、通痹、祛濕效果的穴位,同時注重近部取穴,如解溪、太溪、太沖等穴位。推拿采用瀉法循經推拿,祛瘀活血效果良好;針灸、推拿可改善糖尿病足患者下肢血運和感覺。王曾敏等[41]觀察針灸八風、俠溪、解溪、太溪、太沖、昆侖、陰陵泉、申脈、三陰交、足三里等穴聯合常規藥物治療糖尿病足患者,可影響血清IGF-1、bFGF、VEGF表達,促進潰瘍愈合。俞年塘等[42]在基礎治療上采用艾灸配合推拿治療早期糖尿病足患者,能有效改善踝肱指數和足部感覺。

3.7 穴位注射 穴位注射是在穴位注入藥物的治療方法,結合了針灸和藥物的功效。治療糖尿病足選穴主要為足三里,此穴可治療下肢痹痛,注射藥物通常用維生素B1,改善糖尿病足患者下肢麻木癥狀效果突出[43-44]。曹文艷等[44]發現足三里穴位注射聯合穴位按摩治療糖尿病足比單獨穴位按摩能更有效改善患肢神經癥狀。宋宏文等[45]通過在0級糖尿病足患者解溪穴注射維生素B1,發現該法可以調節血清6酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)、血栓素B2(TXB2)含量,促進患肢血液循環和神經功能恢復。

4 小結

糖尿病足的病機關鍵是氣血陰陽虧虛,兼夾濕瘀、熱毒,與肝、腎、脾、胃等臟腑功能密切相關。內治多從氣血陰陽、臟腑論治,注重調補臟腑氣血,兼活血化瘀、解毒化濕,同時考慮糖尿病足潰瘍的發展過程,亦可根據瘡面辨證分期論治。臨床采用中藥足浴或中藥熏洗治療0級糖尿病足和潰瘍早期,隨著病程的發展和瘡面的變化,采用散劑、油劑、箍圍藥等不同劑型和功效的外用藥作用于瘡面,促進瘡面愈合。

目前雖有大量關于糖尿病足的臨床療效研究,但尚無統一的辨證分類及療效標準,同時缺乏大樣本、多中心的研究文獻,且隨訪周期不長,文獻循證等級不高等;在中藥熏洗與足浴的文獻中,絕大部分為治療糖尿病足0級的報道,對潰瘍期研究的文獻較少,筆者認為加強中藥熏洗與足浴對糖尿病足潰瘍期的探索有一定的應用價值。目前關于糖尿病足發病機制的研究文獻報道也相對較少,研究不透徹,尚有廣闊的發展空間;同類型外用藥物間的比較研究較少,藥理學證據不夠,對單味藥物成分及藥理學研究文獻雖然較多但不全面,缺乏對藥對和以方劑為整體的藥理學研究,中藥復方作用機制不明確。關于民族醫藥治療糖尿病足的文獻也較少,仍需進一步開發和研究。中醫藥治療糖尿病足發展前景巨大,挖掘其潛力依賴于規范化的臨床實踐評價系統、嚴謹的臨床試驗設計和基礎研究、高質量的研究數據及多中心、多學科的聯合研究。